临床诊疗过程

一、医生应诊过程：1、辨认病人所带入的新问题最重要和核心的任务•病人就诊的原因(Reasons)–问题的性质–对病人的影响–ICE(Ideas,concerns,expectations)ICE（想法，忧虑，期望）可以采用询问以下3个问题：病人为什么今天来？病人自己认为他是出了什么问题？病人认为医生可以怎样帮助他？2、管理病人所带入的新问题诊断：注意临床思维的逻辑性（具体见本文第二部分）管理：在决定管理计划的过程中与病人，商议细节-共同“合作”(Collaboration)3、管理病人的持续性问题共存的问题例如糖尿病/高血压/血脂异常是否得到控制？4、机会预防性照顾促进健康与预防疾病，早期或症状前诊断例如-测量血压；-子宫颈抹片检查提醒；-免疫状况-高龄人士的听力/视力5、改良病人寻求帮助的行为医生改良病人面对因病寻求帮助的行为，例如不足或过度使用医疗服务。二、临床诊断的逻辑思维方法诊断步骤的三步骤：1.调查研究，收集资料（要求真实、系统、完整）；2.分析与综合，抽象与概括，形成诊断假设（初步设想）；3.进一步观察，实验室检查，抛弃、修正或明确诊断。第一个步骤理论和实践已在行医学中体现（理论课和标准病人）资料收集后的诊疗过程需遵循：（一）临床思维中应注意的问题4.典型与不典型的区别（二）临床辨证思维原则：1.事实求是的原则：资料全面、尊重事实、认真观察、深入分析、事实求是地对待客观临床资料，避免主观片面性；2.一元论与多元论原则：一元论观点是尽量用一种疾病去解释多种临床表现，如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，须将所患疾病分清主次，先后排列，此为多元论。3.常见病与多发病原则：首先应考虑产生该症状或体征的常见病或多发病，同时必须结合病人的性别、年龄、职业、发病季节与地域等具体分析。4.器质性与功能性疾病原则：首先考虑器质性疾病诊断，后考虑功能性疾病；5.可治性疾病诊断原则：诊断首先考虑可治性疾病，争取治疗时机；6.简化思维程序的原则：分清主次矛盾，即抓主要矛盾，选择最大可能诊断；7.动态的思维方式原则：任何疾病都在不断变化发展之中。8.个体化和社会化的原则（二）临床诊断思维十步骤：先结合病人具体情况大致判断病人的主要问题涉及人体哪些系统？注意局部器官、系统和人体整体之间的关系。1.从解剖学的观点看有何结构异常？2.从生理学观点看有何功能异常？5.考虑疾病病情的轻重，抓重不放轻；7.检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征；（一个良好的假说性诊断应具备：1)相容性；2)完备性；3)可推演性，即通过逻辑分析和实践对假说加以检验。）9.缩小诊断范围，考虑最大可能诊断；10.提出进一步检查处理措施。1.病变部位定位诊断法：假设每一位病人的疾病有一个病变部位或病灶。这个的异常，都是由此病变部位或病灶引起的。优点：a使抽象的概念具体化，有利于临床诊断思维；b提出的假设或初步诊断易于被有关辅助检查证实或否定。缺点：a.心理功能障碍和精神疾病无病变部位可寻。b.机体是无数局部构成病变部位定位诊断法来进行诊断分析。等全身功能性及器质性疾病。特点：a诊断的过程,是对病人全身功能评价的过程；b需要扎实的医学知识，特别是病理生理知识、丰富的临床经验和严谨的推理过程。专家共同制定的、供临床医生诊断疾病的蓝本；还可以是临床医生的临床经验，性症状、体征或辅助检查结果的疾病。例如,肝硬化时的肝病面容、帕金森病时的慌张步态等。方法是以丰富的临床经验和疾病流行情况为前提。特点：本法以概率为先导，故极易导致临床上的误诊。因此，很少单独使用。相渗透。三、临床诊断的格式：（一）明确诊断：病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ级）并发症：房颤伴发疾病：2型糖尿病理尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。四、急诊患者应诊的特殊性：1.急诊病人首先是掌握生命指征诊断。2.