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文档简介

病案分析课件第一页,共28页。病案王某,男,24岁.1988年12月25日初诊.婚后10日即感恶寒,发热,至今已有十余日,经西药及输液治疗,症状曾有所好转.但近1周来发热加重,输液用药后热稍减,旋即晚间高热又起,恶风汗出,动则更甚,食少乏力,失眠虚惊。诊见:T39℃,头面汗蒸,浸湿衣领,裹衣怕风,心中虚烦,不愿多言,舌淡红、苔白,脉浮虚。第一页第二页,共28页。病案分析观点来自:彭攀孙启胜第二页第三页,共28页。病案分析主诉:发热10天+,加重一周诊断:感冒虚劳证型:感冒——风寒、表虚

虚劳——肾阴不足第三页第四页,共28页。病案分析分析:风邪开泄腠理,故怕风,汗大泄湿衣。少阴经气不利,故少食虚惊。汗泄过多,耗伤气津,故心虚烦(也有少阴经气不利所致),乏力懒言,动则更甚。人气在子时最弱,邪气独甚,故夜间高热复起。病在外,故脉浮,虚于内故脉虚。第四页第五页,共28页。病案分析病因病机:内虚外感精虚于内,外感于风。精虚于内,足少阴经气不足,与其相表里的足太阳膀胱经御外能力低下,抗邪外出不力。第五页第六页,共28页。观点支持资料《灵枢》第十、第四十四经脉节选(言足少阴肾经)是动则病饥不欲食,面如漆柴,咳唾则有血,喝喝而喘,坐而欲起,目(盳盳)如无所见,心如悬若饥状。气不足则善恐,心惕惕如人将捕之,是为骨厥。是主肾所生病者,口热,舌干,咽肿,上气,嗌干及痛,烦心,心痛,黄疸,肠澼,脊股内后廉痛,痿厥,嗜卧,足下热而痛。为此诸病,盛则泻之,虚则补之,热则疾之,寒则留之,陷下则灸之,不盛不虚,以经取之。灸则强食生肉,缓带披发,大杖重履而步。盛者,寸口大再倍于人迎,虚者,寸口反小于人迎也。第六页第七页,共28页。观点支持资料《素问》第四十二、第三十九、第四十二、第三十九风论节选

风者,善行而数变,腠理开,则洒然寒,闭则热而闷。其寒也,则衰食饮;其热也,则消肌肉。故使人怢栗而不能食,名曰寒热。入房汗出中风,则为内风。外在腠理,则为泄风。炅则腠理开,荣卫通,汗大泄,故气泄。劳则喘息汗出,外内皆越,故气耗矣。举痛论节选第七页第八页,共28页。观点支持资料《灵枢》第十、第四十四顺气一日分为四时节选春生,夏长,秋收,冬藏,是气之常也,人亦应之,以一日分为四时,朝则为春,日中为夏,日入为秋,夜半为冬。朝则人气始生,病气衰,故旦慧;日中人气长,长则胜邪,故安;夕则人气始衰,邪气始生,故加;夜半人气入脏,邪气独居于身,故甚也。第八页第九页,共28页。病案分析

病位:风邪在腠理,太阳经虚在少阴经气。精虚,精不化气,故虚。第九页第十页,共28页。治法与方剂治则:其在皮者,汗而发之,以治其外。虚者补之,以治其内。第十页第十一页,共28页。治法与方剂方药一:桂枝汤合六味地黄丸加减

桂枝15g芍药10g生姜15g大枣10枚

熟地25g山萸肉10g干山药20g泽泻5g牡丹皮5g茯苓5g如桂枝汤将息法:桂枝汤增桂枝、生姜用量以增强散寒祛风之功,且桂枝尚有于六味地黄丸群阴药中温阳化气之意。减芍药、大枣用量以防酸收敛邪,仍取酸甘化阴之意以补汗泄之阴亏,故减而不去。六味地黄丸重用熟地、山药以补精亏,仍取补而不滞之意,但减少通泄药物的力量以达到重补轻泄的目的。第十一页第十二页,共28页。治法与方剂其在皮者,汗而发之,以治其外。虚者补之,以治其内。方药二:桂枝汤合六味地黄丸加减桂枝9g白芍9g生姜9g甘草6g熟地15g山药9g茯苓9g白术9g百合9g竹叶9g

方解:桂枝汤减大枣,因其味甘,易阻脾之运化.熟地、山药、白术、茯苓、百合,健脾,滋阴补肾竹叶清心除烦第十二页第十三页,共28页。病案分析观点来自:王卓慧、钟雪婷、赵翠、李佳丽、王欢第十三页第十四页,共28页。主要观点诊断:发热证型:气虚发热病因病机:中气不足,阴火内生第十四页第十五页,共28页。分析患者结婚前后,由于劳累,可能导致伤精耗气。感受外邪,病程迁延不愈,正气受损。一周前,因复感外邪,邪正相搏而发热加重。正虚邪念,阴火内生,即晚间高热又起。气虚,表卫不固,则见头面汗蒸,浸湿衣领,动则更甚,裹衣怕风;气虚中焦运化失职,则见食少乏力;邪气久滞,郁而化火,正气失和,阴火内生,则见心中虚烦。舌淡红、苔白,脉浮虚均为气虚的表现。第十五页第十六页,共28页。病因病机分析《伤寒论》太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。桂枝汤——不仅仅对于未解之表,同样有调和营卫之功,可使表除,扶正以祛邪,芍药、甘草酸甘化阴,以资汗源,桂枝、甘草辛甘化阳,以固卫表。第十六页第十七页,共28页。病因病机分析此案为虚劳所致,不仅有津伤,亦有阳损。

《素问•至真要大论》:劳者温之,损者益之。《脾胃论》“百病皆由脾胃衰而生”此处有内热伤中,之表现,加气火关系失调,气机升降失常,导致食少乏力。“壮火食气,气食少火,少火生气,壮火散气。”气散则津不顾,可见汗多。

《内外伤辨惑论》“苟饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤,喜怒忧恐,劳役过度则耗伤元气。既脾胃虚衰元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之。相火,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一负则一胜。”此说明,阴火为内火引起的火热邪气,为元气之贼,在此案解释了心中虚烦不眠之证。第十七页第十八页,共28页。病因病机分析

李东垣在《内外伤辨惑论》中说“苟饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤,喜怒忧恐,劳役过度则耗伤元气。既脾胃虚衰元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之。相火,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一负则一胜。”此说明,阴火为内火引起的火热邪气,为元气之贼,在此案解释了心中虚烦不眠之证。第十八页第十九页,共28页。治法与方剂治则:调和营卫,甘温除热第十九页第二十页,共28页。治法与方剂方药:桂枝加牡蛎、龙骨汤合补中益气汤加减党参20g黄芪20g白术15g甘草10g当归15g陈皮15g升麻10g柴胡10g桂枝15g芍药15g生姜15g大枣10g龙骨10g牡蛎10g第二十页第二十一页,共28页。方解——桂枝汤加龙骨牡蛎芍药、甘草:酸甘化阴,以滋汗源。桂枝、甘草:辛甘化阳,以固卫表。龙骨、牡蛎:敛汗。第二十一页第二十二页,共28页。方解——补中益气汤柯韵伯在《名医方论》中说:至著劳使形气衰少,阴虚而生内热者,表证颇同外感,惟东垣知其为劳倦伤脾,谷气不盛,阳气下陷阴中而发热,创补中益气之法,谓风寒外伤其形为有余,脾胃内伤其气为不足,遵《内经》劳者温之,损者益之之义,大忌苦寒之药,选用甘温之品,升阳气以行春生之令。凡脾胃一虚,肺气先绝,故用黄芪护皮毛而闭腠理,不令自汗;元气不足,懒言气喘,人参以补之;灸甘草之甘以泻心火而除烦,补脾胃以生气,此之为除烦热之全药也。佐白术以健脾,当归以和血,气乱于胸,清浊相干,用陈皮以理之,且以散诸甘药之滞。胃中清气下沉,用升麻、柴胡其之轻而味之薄者,引胃气上腾,复其本位使能升浮以行生长之令矣补中之剂,得发表之品而自安,益气之剂赖清气之品而气益倍,此用药有相须之妙也。是方也,用以补睥。使地道卑而上行;亦可以补心肺,损其肺者劳其气,损其心者调营卫也,亦可以肝木郁则达之地。惟不宜于肾朋虚于下者不宣升,阳虚于下者更不宣升也。凡东垣治脾胃方俱是益气,去当归、白术加苍术,木香便是凋中,加麦冬、五睐辈便是清暑。此正是医不执方,亦是医必有方。第二十二页第二十三页,共28页。

补中益气汤治内虚外盛《景岳全书•火证》指出:“形而火盛者,可泻以苦寒之物;形而火衰者,可以甘温之物。”张氏对补中益气汤极为推崇,盛赞其乃东垣独得之心法。认为东垣拟补中益气汤不仅治劳倦内伤发热之证,对气虚外感也颇适宜。除景岳之外,还有一些医家指出补中益气汤可治虚人感冒,如李汪昂说:“亦治阳虚外感因。”李士才指出:“治虚人感冒,不任发散者,以此方可以代之。”赵养葵亦云:“外感多内伤少者,瘟补中可加发散,以补中益气汤一方为主加味味出入。”第二十三页第二十四页,共28页。李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》:

内伤不足之病,苟误认作外感有余之病而反泻之,则虚其虚也。唯当以辛甘温之剂补其中而升其阳,甘寒以泄其火则愈矣。经曰“劳者温之,损者温之”,又云“甘温能除大热”。盖温能除大热,大忌苦寒之药泻胃土,立补中益气汤。第二十四页第二十五页,共28页。门诊病历主诉:发热10天+,加重1周现病史:患者王某,婚后10日感恶寒,发热,至今10余日。经西药及输液治疗,症状曾有所好转。近1周来发热加重,输液用药后热稍减,旋即晚间高热又起,恶风汗出,动则更甚,食少乏力。入院症见:T39℃,头面汗蒸,浸湿衣领,裹衣怕风,心中虚烦,不愿多言,舌淡红、苔白,脉浮虚。分析:患者结婚前后,由于劳累,可能导致伤精耗气。感受外邪,病程迁延不愈,正气受损。一周前,因复感外邪,邪正相搏而发热加重。正虚邪念,阴火内生,即晚间高热又起。气虚,表卫不固,则见头面汗蒸,浸湿衣领,动则更甚,裹衣怕风;气虚中焦运化失职,则见食少乏力;邪气久滞,郁而化火,正气失和,阴火内生,则见心中虚烦。舌淡红、苔白,脉浮虚均为气虚的表现。病因病机:中气不足,阴火内生鉴别诊断:感冒

诊断:发热(气虚发热)治疗原则:调和营卫,甘温除热第二十五页第二十六页,共28页。治疗方案:1、方药:桂枝加牡蛎龙骨汤合补中益气汤加减(3剂)党参20g黄芪20g白术15g甘草10g当归15g陈皮15g升麻10g柴胡10g桂枝15g芍药15g生姜15g大枣10g龙骨10g牡蛎10g

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