类风湿关节炎-课件(同名121)

类风湿关节炎

-----跨越的十五年类风湿关节炎

-----跨越的十五年1RheumatoidArthiritis(RA)是一种病因和发病机制未完全阐明的慢性系统性炎症性的自身免疫性疾病。主要侵犯动关节的滑膜。关节炎是最突出的临床表现，也可累及关节外器官。是一病谱性疾病。RheumatoidArthiritis(RA)是一种2概述国外0.8%，国内资料显示约为0.3%～0.6%，男女患病比例为3：1类风湿关节炎可以发生在任何年龄，以30岁以后多见，女性高发年龄为45～54岁，随年龄增加而增加，概述国外0.8%，国内资料显示约为0.3%～0.6%，男女患3RA病程特点:起病与病程60-70%10%30%RA病程特点:起病与病程60-70%10%30%4血管翳骨质侵蚀滑膜炎类风湿关节炎正常软骨滑液关节囊软骨降解（关节腔狭窄）滑膜血管翳骨质侵蚀滑膜炎类风湿关节炎正常软骨滑液关节囊软骨降解滑5病理基础：滑膜炎正常滑膜滑膜增生软骨破坏6病理基础：滑膜炎正常滑膜滑膜增生软骨破坏66病因学RA是一种抗原驱动、T细胞介导的全身性自身免疫病。感染因素：可能作为RA发病的诱导因素自身免疫反应是RA发病的中心环节遗传因素：HLA-DR内分泌和环境因素增加患者的易感性。病因学RA是一种抗原驱动、T细胞介导的全身性自身免疫病。7感染因素

病原微生物可通过体内的抗原性蛋白或多肽介导RA的自身免疫反应。遗传因素RA与HLA-DR密切相关，HLA-DRB1*0401-*0404为RA的共同表位，在RA的发病中起到关键作用。

疲劳、外伤、精神刺激、吸烟其他因素内分泌RA发病率男女之比为1∶3。RA关节滑液中雌激素水平高。RA在更年期女性发病率增高。感染因素病原微生物可通过体内的抗原性蛋白或多肽介导RA的自8发病机制发病机制9骶髂关节髋关节颞下颌关节颈椎小关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期可累及的关节关节受累表现骶髂关节髋关节颞下颌关节颈椎小关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节10类风关早期的关节受累情况关节病人掌指，指间腕膝肩踝足肘髋类风关早期的关节受累情况关节病人掌指，指间腕膝肩踝足肘髋11临床表现关节表现晨僵痛与压痛关节肿胀关节畸形关节功能障碍关节外表现临床表现关节表现12关节表现疼痛和压痛

最早症状，常见位置为近端指间关节、掌指关节和腕关节，以持续性和对称性为特点关节肿胀近端指间关节、掌指关节、腕关节最为明显。晨僵时间常>1小时。关节畸形

常见于手部小关节的破坏、脱位，呈天鹅颈样畸形、纽扣花畸形。骨质疏松

非常常见，随病程迁延而发生率上升。关节表现疼痛和压痛最早症状，常见位置为近端指间关节、掌指关13关节疼痛和压痛受累关节及其周围组织炎症和关节错位引起疼痛。部位—常见腕、掌指关节和近端指间关节其次为膝、踝、肘等关节性质—持续性、钝痛远端指间关节很少受累疼痛的关节常伴有压痛关节疼痛和压痛受累关节及其周围组织炎症和关节错位引起疼痛。14关节肿胀由关节腔积液或关节周围组织炎症及滑膜增厚所致梭形肿胀近端指间关节、掌指关节、腕关节最为明显肿胀的关节多呈对称性关节肿胀由关节腔积液或关节周围组织炎症及滑膜增厚所致15晨僵概念：

病变的关节在经过一段静止和休息后出现的僵硬和胶着感见于95%的RA患者晨僵持续时间较长，常大于60分钟晨僵持续的时间与关节炎症程度正相关晨僵曾是本病诊断指标之一晨僵概念：见于95%的RA患者16关节畸形由关节的半脱位及关节周围的肌腱、韧带受损所致尺侧偏斜天鹅颈样畸形纽扣花畸形拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形”关节畸形由关节的半脱位及关节周围的肌腱、韧带受损所致17尺侧偏斜—掌指关节半脱位尺侧偏斜—掌指关节半脱位18天鹅颈畸形天鹅颈畸形19关节外表现类风湿结节见于5-15%患者，多见于关节伸面的摩擦部位，为皮下结节，质硬不活动，也可见于胸膜、肺组织内。血管炎多见于RF阳性重症的患者，临床出现坏疽、皮肤溃疡、紫癜、网状青斑、虹睫炎等。呼吸系统10-30%累及，常为肺间质纤维化和胸膜炎关节外表现类风湿结节见于5-15%患者，多见于关节伸面的20血清及细胞学检查

自身抗体、易感基因、急性时相反应物、血液学改变滑液

影像学

X线、CT、MRI关节镜

实验室和辅助检查血清及细胞学检查自身抗体、易感基因、急性时相反应物、血液21血清学早期诊断：自身抗体1956年RF1964年APF

1979年AKA1989年抗RA33抗体1993年

APF和AKA的靶抗原为filaggrin1994年抗Sa抗体1998年AFA（抗filaggrin抗体）2000年抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）血清学早期诊断：自身抗体1956年RF22血清及细胞学检查

类风湿因子（RF）可分为IgM、IgG、IgA、IgE四型高滴度IgM-RF常提示病情较重IgG-RF常与系统损害和类风湿血管炎有关IgA-RF则与关节炎症的严重程度以及骨质破坏有较强的相关性血清及细胞学检查类风湿因子（RF）23RF阳性的临床意义RA患者的阳性率约为70%。RF阳性还可见于以下情况：

其他风湿性疾病如SS、血管炎、SLE等。某些感染，如肺结核、亚急性感染性心内膜炎。肝脏病，如慢性肝炎，肝硬化等。血液病，如多发性骨髓瘤等。约5%的正常人也可能出现低滴度的RF。RF阳性的临床意义RA患者的阳性率约为70%。24血清及细胞学检查

类风湿关节炎的自身抗体血清及细胞学检查类风湿关节炎的自身抗体25血清及细胞学检查

急性时相反应物血沉：反应病情活动的指标之一，5%活动RA可正常C反应蛋白：与疾病活动、晨僵、关节肿痛数、握力功能密切相关，更能反映RA病情。

血清及细胞学检查急性时相反应物26血清及细胞学检查

血液学改变在疾病活动期，可以出现贫血、血小板升高，嗜酸细胞轻度升高。免疫球蛋白升高，补体一般正常。血清及细胞学检查血液学改变27滑液检查淡黄色透明、粘稠白细胞升高，早期以单核细胞为主，晚期以中性粒细胞为主。乳酸脱氢酶增高，葡萄糖降低（低于血糖的50%）免疫球蛋白增高，补体降低（低于血中补体的30%）。滑液检查淡黄色透明、粘稠28RA的影像学诊断普通X线超声明确关节积液，滑膜炎症。关节软骨的轻微改变滑膜炎使软骨模糊不清，判断软骨增厚不可靠CT

显示骨侵蚀、破坏、死骨、窦道RA的影像学诊断普通X线29影像学X线Ⅰ期：关节周围软组织，关节端骨质疏松。Ⅱ期：关节间隙变窄Ⅲ期：关节面虫蚀样改变，关节畸形甚至半脱位。Ⅳ期：关节脱位，强直。RA的骨侵蚀影像学X线RA的骨侵蚀30RA分类（诊断）标准的演变1956196119661987ARA标准罗马标准纽约标准ACR标准建立于共识基础上病例对照分析得到RA分类（诊断）标准的演变1956196119661987A311987ACRRA分类（诊断）标准*具备4条或4条以上，敏感性94%，特异性89%1987ACRRA分类（诊断）标准*具备4条或4条以上，322009ACR/EULAR联合颁布最新RA诊断标准.au/tabid/84/s4/Psychiatry/ct1/c333948/New-Rheumatoid-Arthritis-Criteria-Released-by-ACR-EULAR-Panel/Default.aspx更新原有标准的目的是鉴别早期RA并进行干预防止疾病进一步发展至1987标准所描述的更严重阶段新的标准与现在的共识意见相一致，即在炎症性关节炎期即应开始积极治疗，以防止关节破坏和缓解病情

目前采用的RA分类标准为1987年由ACR颁布为更好地早期诊断和及时治疗RA，ACR和EULAR联合进行了一项为期3年的工作，制定了新的RA分类诊断标准近20年来第1次对RA诊断标准进行更新2009ACR/EULAR联合颁布最新RA诊断标准http:332009ACR/EULARRA分类标准必要条件必须具有一个以上关节的滑膜炎（临床、超声或MRI）未分类的关节炎症状和体征不能有其他疾病解释必要条件+放射学典型RA骨破坏确诊RA

无放射学典型RA骨破坏RA评分系统2009ACR/EULARRA分类标准必要条件346分或以上肯定RA诊断2009年ACR/EULARRA分类标准6分或以上2009年35新分类标准受累关节受累关节不包括第1拇腕掌关节、第1跖趾关节和远端指间关节。小关节是指第1~5掌指关节、第1~5近端指间关节、第2~5跖趾关节和腕关节。中大关节指肘关节、肩关节、髋关节、膝关节和踝关节。新分类标准受累关节受累关节不包括第1拇腕掌关节、第1跖趾关节362009RA分类标准与1987RA分类标准的区别排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件2009RA分类标准与1987RA分类标准的区别排除其它37RA的疾病进展正常/无症状临床前期可能的未分化关节炎未分化关节炎RARA的疾病进展临床表现人数评估队列评价指标基于大规模人群？？？抗CCP治疗人群临床研究临床研究生物制剂生物学标记物CCP类风湿因子细胞因子遗传因素临床数据影像学RA的疾病进展正常/无症状临床前期可能的38新RA分类标准的目标识别具有持续性（慢性）或具有侵蚀性的未分化关节炎。早期开始治疗，阻断关节病变演变为典型的“RA”。新RA分类标准的目标识别具有持续性（慢性）或具有侵蚀性的未分39鉴别诊断骨关节炎反应性关节炎强直性脊柱炎银屑病关节炎痛风性关节炎感染性关节炎系统性红斑狼疮鉴别诊断骨关节炎40关节炎和关节痛

单关节炎：炎性关节炎：关节僵硬，以早晨或一段时间不活动后明显，随活动而改善。常与系统症状有关，如发热或乏力等。机械因素引起的关节疼痛常随活动恶化，随休息而改善，不伴有系统症状。急性炎性单关节炎：最常见的是感染，晶体引起的关节炎，及潜在的慢性炎性关节病的急发。关节炎和关节痛

单关节炎：炎性关节炎：关节僵硬，以早晨或一段41关节炎和关节痛

感染性关节炎如无局部创伤或周围血管性疾病时，大关节比小关节更常受累。要关注系统性危险因素。幼年RA，Spondylarthropathy（SpA）慢性炎性单关节炎：结核和肿瘤关节炎和关节痛

感染性关节炎如无局部创伤或周围血管性疾病时，42骨关节炎中老年发病负重关节首发，多见手、膝和髋关节手骨关节炎以远端指间关节受累为特征血沉和CRP多正常RF和APCA阴性骨关节炎中老年发病43骨关节炎概念的改变骨关节炎概念的改变44流行病学骨关节炎多见于中老年人，女性多于男性，总患病率约为15%，其发病率随年龄增加而增高。45岁以上人群的患病率为14%~30%，60岁以上患病率增至50%，75岁以上人群患病率高达80%。流行病学骨关节炎多见于中老年人，女性多于男性，总患病率约为145类风湿关节炎--课件(同名121)46类风湿关节炎--课件(同名121)47手OA显示右手第2-3指远端指间关节的Heberden’s结节和第3、5指近端指间关节的Bouchard’s结节（引自SternAG,etal.Osteoarthritis&Cartilage,2004,12:360–365.）。手OA显示右手第2-3指远端指间关节的Heberden’s结48类风湿关节炎--课件(同名121)49类风湿关节炎--课件(同名121)50女，62岁女，62岁51类风湿关节炎--课件(同名121)52RA和OA的鉴别RA

OA

发病年龄易患因素晨僵受累关节体征全身症状X-ray化验20-40岁HLA-DR4/DR1＞1小时小关节，对称性MCP,PIP,MTP软组织肿胀明显皮下结节有关节面破坏间隙变窄RF（+）IC，r-G增加老年创伤，肥胖短暂负重关节(膝,髋)DIP软组织肿胀轻无皮下结节无骨赘、软骨下硬化RF(—)IC,r-G正常RA和OA的鉴别RA53类风湿关节炎--课件(同名121)54类风湿关节炎--课件(同名121)55类风湿关节炎--课件(同名121)56脊柱关节炎一组相互关联的侵犯脊柱,外周关节和关节周围结构的多系统炎症疾病.脊柱关节炎一组相互关联的侵犯脊柱,外周关节和关节周围结构的多57强直性脊柱炎银屑病性关节炎急性前葡萄膜炎反应性关节炎关节炎伴发溃疡性结肠炎/克罗恩病幼年型SpA未分化SpA脊柱关节炎(SpA)的定义银屑病性关节炎急性前葡萄膜炎反应性关节炎伴发溃疡性结肠炎/克58类风湿关节炎--课件(同名121)59竹节样变(Bamboospine)竹节样变(Bamboospine)60类风湿关节炎--课件(同名121)61脊柱关节炎的共同特征有家族聚集发病倾向与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切炎性外周寡关节炎常为病程中的突出表现血清类风湿因子阴性有发生骶髂关节炎的倾向病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位，而不在滑膜－附着点炎炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤脊柱关节炎的共同特征有家族聚集发病倾向62类风湿关节炎--课件(同名121)63HLA-B27和脊柱关节炎的相关性疾病 相关性强直性脊柱炎 >90%反应性关节炎 80-85%炎性肠病 50%银屑病关节炎HLA-B27和脊柱关节炎的相关性疾病 64

个体差异大早期阶段：自然缓解和加重交替轻的仅累及骶髂关节和腰椎，重的全身关节和关节外器官

AS前期：5-10年；有症状到诊断8.9年AS的自然病程个体差异大AS的自然病程65临床表现起病大多缓慢而隐匿。男性多见，且一般较女性严重。发病年龄多在10～40岁，以20～30岁为高峰。16岁以前发病者称幼年型强直性脊柱炎，45～50岁以后发病者称晚起病强直性脊柱炎，临床表现常不典型。5%的患者40岁以后起病。50岁以后起病很少见.寡关节炎伴广泛的下肢炎性凹陷性水肿,仅有很轻的中轴关节受累,伴有ESR升高\全身症状.临床表现起病大多缓慢而隐匿。66临床表现-----炎性下腰痛初发部位在腰部者35%-57%.背部僵硬临床表现-----炎性下腰痛初发部位在腰部者35%-57%.67炎性下腰痛的特点起病年龄<40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻

具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100%

骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性炎性下腰痛的其它特点夜间痛

NSAIDs有特效

HLA-B27阳性有SpA家族史

ESR/CRP增快炎性下腰痛的特点起病年龄<40岁炎性下腰痛的其它特点68机械性下背痛(97%)

特点疼痛随活动而加重可伴背肌紧张和脊柱旁肌肉压痛及背部活动受限不伴晨僵先天性脊柱侧弯，腰椎间盘突出等机械性下背痛(97%)特点69引发下背痛的原因多种多样病因分类机械性:约占97%内脏疾病:2%非机械性:占1%肿瘤(0.7%)感染（0.01%）脊柱关节病（0.3%）引发下背痛的原因多种多样病因分类肿瘤(0.7%)70SpA用于诊断的特征性改变症状影像学检查实验室检查患者的治疗对NSAIDs反应良好ESR/CRP炎性背痛SpA症状影像学检查实验室检查患者的治疗对NSAIDs反应良71强直性脊柱炎的纽约修订标准（1984）临床标准：下背部疼痛、发僵持续3个月以上，活动后好转，但休息不能缓解腰椎在矢状面及额面方向活动受限与同等年龄、性别对应的正常值相比，胸廓扩张度受限影像学标准：双侧骶髂关节炎分级≥2，或单侧≥3-4当满足影像学标准的同时，满足至少1项临床标准，则诊断为强直性脊柱炎强直性脊柱炎的纽约修订标准（1984）临床标准：当满足影像学72RA和SpA的鉴别RASpA

发病年龄易患因素晨僵受累关节体征X-ray化验30-50岁，女性多HLA-DR4/DR1＞1小时小关节，对称性多关节(MCP,PIP)软组织肿胀明显皮下结节

关节面破坏间隙变窄RF（+）ACCPA（+）20-30青年,男性多HLA-B27有，下腰背痛、僵大关节，非对称性寡关节(膝,髋)软组织肿胀，指趾炎肌腱端炎，无皮下结节骨破坏和骨硬化并存RF(—)RA和SpA的鉴别RA73ASAS/EULAR推荐AS治疗流程(2009)教育锻炼物理治疗康复病友会自助组非甾体抗炎药物中轴疾病外周疾病柳氮磺胺吡啶局部皮质激素TNF拮抗剂镇痛药外科手术治疗JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52ASAS/EULAR推荐AS治疗流程(2009)教育非甾体74应根据以下情况制定治疗方案疾病/炎症的水平：疼痛功能残疾结构受损髋关节受累脊柱畸形临床表现：

中轴关节受累外周关节受累肌腱附着点炎关节外表现一般情况：年龄性别共服药物病人的愿望经济状况ASAS/EULARrecommendationsforthemanagementofankylosingspondylitisAnnRheumDis,2006;65:442–452应根据以下情况制定治疗方案疾病/炎症的水平：临床表现：一般情75AS病程越短,TNF拮抗剂疗效越好RudwaleitM,etal.AnnRheumDis.2004;63:665-670.

n=37n=33n=29BASDAI50达标率(%)AS病程越短,TNF拮抗剂疗效越好RudwaleitM,76但是！！！！----困惑疗效不尽如意对中轴关节受累如何治疗？哪些药物有效？髋关节受累怎样治疗？生物制剂的使用具体一个患者个体化治疗？处方……..?患者的期望？？？但是！！！！----困惑疗效不尽如意7716岁，双膝关节肿痛、腰背僵1年，加重10天，2013-3-6入院双膝肿胀，指地距40cm，枕墙距20cm，双侧“4”字试验阳性，Schober试验1.8cm，胸廓扩张度1cmERS57mm/h，CRP113mg/L

诊断：AS并双髋关节炎16岁，双膝关节肿痛、腰背僵1年，加重10天，2013-378反应性关节炎年轻男性多见起病急，有肠道、泌尿系前驱感染的症状非对称性大关节多见HLA-B27阳性RF和APCA阴性反应性关节炎年轻男性多见79银屑病关节炎有特征性银屑疹和指甲病变关节受累少于类风湿关节炎RF和APCA阴性可有HLA-B27阳性银屑病关节炎有特征性银屑疹和指甲病变80RA对生活质量的影响疼痛的煎熬关节功能障碍心理健康的影响丧失工作能力增加医疗费用支出RA对生活质量的影响疼痛的煎熬81如何早期诊断RA？症状特征血清学——抗CCP,RF影像学——关节骨质破坏的早期识别普通X线——首次就诊时80%完全正常MRI——首次就诊时>80%发现异常

可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿

高分辨率超声——对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍能检测滑膜炎和骨侵蚀能鉴别滑膜增厚与积液鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚PDUS检测血流如何早期诊断RA？症状特征82预后10年内，50%的患者丧失工作能力，10-12年，80%残废或关节畸形平均寿命缩短7-10年预后10年内，50%的患者丧失工作能力，83治疗目的缓解疼痛，减轻炎症症状，保护关节功能，控制系统累及，减少残疾发生，尽可能的维护关节功能和改善患者的生活质量。治疗目的缓解疼痛，84RA首要治疗目标是临床缓解SmolenJ,etal.AnnRheumDis2010;69:631-637SmolenJ,etal.AnnRheumDis.2010;69:964–975.活动性RA缓解持续缓解持续低活动度疾病低活动度如病情加重则调整治疗根据疾病活动度调整治疗主要目标每3～6个月评估病情活动度每1～3个月应用疾病活动度评估方法评估病情根据疾病活动度调整治疗如病情加重则调整治疗替代目标RA首要治疗目标是临床缓解SmolenJ,etal.85目标治疗(Treat-to-Target)早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次MTX7.5–25mg/w+(皮质激素或联合HCQ/SSZ)DMARDs＋TNFa或IL-6拮抗剂另一DMARDs（CyA，LEF，T2？）＋（皮质激素）

判断是否达标：每次随访改善在20%以上

调整治疗方案否目标治疗(Treat-to-Target)早期DMARDs86严格控制（Tightcontrol）强调：早期强化治疗（联合DMARDs或联合生物制剂）密切随访，充分判断病情（活动期至少每月随访1次，稳定期至少每3个月随访一次）应用更精确的疾病评价体系：个体化治疗，随时调整治疗方案----直至临床缓解或低度活动，并尽可能长期维持（至少6个月以上）严格控制（Tightcontrol）强调：87获得RA缓解的最佳途径早期诊断早期强化治疗（TightControl）达标控制(Treat-to-target)联合治疗合理使用生物制剂获得RA缓解的最佳途径早期诊断889/26/2023早期有效治疗的收益是什么？易缓解，放射损伤少功能恢复好缓解越快，维持越久8/2/2023早期有效治疗的收益是什么？易缓解，89治疗时机:越早越好治疗时机:越早越好90一般治疗加强营养，多补充蛋白质和维生素环境应温暖并避免潮湿急性期尽量休息，保持关节功能位缓解期应加强关节功能锻炼一般治疗加强营养，多补充蛋白质和维生素91风湿病治疗分类

非甾体抗炎药：非选择性NSAIDs、

COX－2抑制剂慢作用抗风湿药：柳氮磺吡啶、羟氯喹等免疫抑制剂：甲氨喋呤、环磷酰胺、爱若华糖皮质激素（激素）免疫靶向治疗

风湿病治疗分类非甾体抗炎药：非选择性NSAIDs、92非甾体抗炎药（NSAIDs）小剂量有解热镇痛作用，大剂量有抗炎作用。不能从根本上阻止疾病的进展和关节结构的破坏。仅具有短期减轻症状的作用，因此需要加用慢作用抗风湿药或生物制剂。非甾体抗炎药（NSAIDs）小剂量有解热镇痛作用，大剂量有抗93NSAID－使用原则品种个体化剂量个体化不联合使用高危人群慎用NSAID－使用原则品种个体化94改善病情抗风湿药（DMARDs）甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）来氟米特（leflunomide，LEF）柳氮磺吡啶（sulfasalazine，SSZ或SASP）羟氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）改善病情抗风湿药（DMARDs）甲氨蝶呤（methotrex95药物选择：MTX（anchordrug）MTX：锚定药物（AnchorDrug）小剂量（7.5-20mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物大剂量（20－30mg/w）时有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量初始治疗可单用MTX快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用ChanESL,CronsteinBN.Molecularactionofmethotrexateininflammatorydiseases.ArthritisRes2002;4:266–73.DonahueKE,etal.Systematicreview:comparativeeffectivenessandharmsofdisease-modifyingmedicationsforrheumatoidarthritis.AnnInternMed2008;148(2):124–34.PincusT,YaziciY,SokkaT.Areexcellentsystematicreviewsofclinicaltrialsusefulforpatientcare?NatClinPractRheumatol2008;4(6):294–5.药物选择：MTX（anchordrug）MTX：锚定药物（96甲氨蝶呤治疗RA的核心药物，7.5mg~20mg/周是长期治疗有效、安全的药物。一般4~12周起效，2~3月达到高峰，半年左右达到平台期。不良反应胃肠道反应、肝酶升高骨髓抑制，出现白细胞、血小板减少甲氨蝶呤治疗RA的核心药物，7.5mg~20mg/周是长期治97来氟米特LEF20mg/日对RA有良好疗效，总有效率80%以上。3~6周起效，12周达到稳定。不良反应胃肠道反应、肝酶升高、白细胞减少、皮疹、脱发等。来氟米特LEF20mg/日对RA有良好疗效，总有效率80%98柳氮磺吡啶疗效略低于MTX，每日最大剂量2g，约4周起效。不良反应胃肠道症状、转氨酶升高、皮疹、白细胞、血小板减少

少见：严重肝损害、粒细胞缺乏柳氮磺吡啶疗效略低于MTX，每日最大剂量2g，约4周起效。99羟氯喹疗效比MTX、LEF和SASP低，总有效率60%~80%。起效慢，一般6~12月开始见效。不良反应

视网膜病变：视力减退、视野缺损或缩小、甚至失明。

用药前和用药过程中定期观察眼底羟氯喹疗效比MTX、LEF和SASP低，总有效率60%~80100DMARDs使用原则早期积极治疗，尽可能达到临床缓解的目标（treat-to-target）

严格控制（tightcontrol）MTX是治疗的核心药物（anchordrug)MTX疗效不好或有预后差的因素时及早使用TNF-a抑制剂合理使用糖皮质激素长期缓解者可逐渐减药或停药DMARDs使用原则早期积极治疗，尽可能达到临床缓解的目标（101糖皮质激素小剂量使用：10mg~15mg/日，快速控制急性滑膜炎，2~3月内减量至停药。中或大剂量使用：30mg~60mg/日，控制严重的关节外表现，如发热、血管炎、类风湿肺炎。不定期小剂量使用控制急性发作的滑膜炎。糖皮质激素小剂量使用：10mg~15mg/日，快速控制急性滑102糖皮质激素不良反应感染：增加患者对各种病原体感染的机会骨代谢：骨质疏松，甚至股骨头坏死胃肠道：诱发或加重消化道溃疡，引起出血或穿孔。代谢影响：糖耐量减退或糖尿病、高血压、高血脂等。

糖皮质激素不良反应感染：增加患者对各种病原体感染的机会103糖皮质激素目前最有效的抗炎药和免疫抑制剂,是风湿免疫病治疗的基础糖皮质激素目前最有效的抗炎药和免疫抑制剂,104糖皮质激素的发现并用于临床

是免疫病治疗发展史上的一个里程碑。

糖皮质激素的发现并用于临床

是免疫病治疗发展史上的一个里程碑105类风湿关节炎--课件(同名121)106内源性

糖皮质激素可的松C11位羟化糖皮质激素活性内源性

糖皮质激素可的松C11位羟化糖皮质激素活性107外源性糖皮质激素糖皮质激素活性

4盐皮质激素活性

0.8C1=C2双键结构无需肝脏代谢活化亲脂性增加糖皮质活性20盐皮质活性0糖皮质活性盐皮质活性亲脂性增加糖皮质活性↗5盐皮质活性↘0.5外源性糖皮质激素糖皮质激素活性4C1=C2双键结构无需肝脏108糖皮质激素糖盐代谢作用糖皮质激素糖盐代谢作用109生物制剂TNF-拮抗剂抗IL-6R单抗抗CD20单克隆抗体生物制剂TNF-拮抗剂110

Casereport西安交大一附院风湿科西安交大一附院风湿科111患者信息姓名李X性别男年龄30岁身高178cm体重62Kg就诊时间2013-2-16患者信息姓名李X112主诉双手关节肿痛7年，加重15天主诉113现病史7年前无明显诱因出现双手关节肿胀，疼痛，以近端指间关节为著，以及双肩关节不适，活动轻微受限，当地诊所给予消炎止疼药对症处理后，症状时轻时重，未正规治疗。15天前再次出现双手中指、食指近端指间关节以及双腕关节肿痛，伴晨僵，持续1个小时以上，伴张口困难，双肩不适，无腰背痛、无口腔溃疡、发热、皮疹、无泌尿系、胃肠道感染症状。现病史7年前无明显诱因出现双手关节肿胀，疼痛，以近端指间关节114专科查体张口左侧颞颌关节疼痛；双手食指不能屈曲，右手3指肿胀，压痛（+），双腕关节略肿胀，无压痛。双肘、双膝、双踝以及足趾关节查体未见异常。专科查体张口左侧颞颌关节疼痛；双手食指不能屈曲，右手3指肿胀115门诊检查门诊检查116血常规、尿常规、肝功检查无异常。乙肝、丙肝无异常。胸片无异常。血常规、尿常规、肝功检查无异常。117骨代谢评估BMD（Hip）0.884Z-0.5T-0.5BMD（Spine）0.783Z-2T-2骨代谢评估BMD（Hip）0.884Z118病例特点30岁男性，7年手关节肿痛