甲状腺滤泡状癌的诊断和外科治疗

甲状腺滤泡状癌的诊断和外科治疗

甲状腺癌的常见病理类型有乳头癌、泡状癌、髓质癌和未分化癌。其中，鼻湿细胞癌和泡状细胞癌统称为分离性甲状腺癌，这通常被归类为一个类别，但两者的临床病理特性、诊断、治疗方法和长期预后不同。本研究通过回顾性分析甲状腺滤泡状癌患者的临床资料,旨在探讨其诊断和外科治疗的现状。1对象和方法1.1研究主题2结果2.1病理试验的结果2.4术后护理3甲状腺滤泡状癌在不同术中诊断的差异甲状腺滤泡状癌是甲状腺癌的第二常见病理类型,患者通常长期无临床症状,多数患者的首发临床症状是无意中发现有甲状腺结节,临床通过测定TSH水平,并行甲状腺ECT检查和颈部B超等辅助检查来评估结节的性质,以指导下一步的处理。甲状腺结节性质的判断有助于临床医师对手术方式的选择,国际上广泛开展的细针穿刺细胞学检查(FNA)和国内主要采用的术中冰冻切片检查是目前术前和(或)术中诊断甲状腺结节的病理类型的主要手段。FNA在甲状腺结节诊断中的应用已在全世界范围内广泛开展,较高的特异性和敏感性使其成为术前明确甲状腺结节性质的首选方法,但FNA对滤泡性肿瘤的诊断价值比较有限。Lee等的研究结果表明,FNA对甲状腺癌的总体诊断准确率可达92.3%,对甲状腺滤泡状癌的诊断准确率仅为58.9%。其原因:甲状腺滤泡状癌病理学诊断的依据为肿瘤是否存在包膜侵犯和(或)血管侵犯,这属于组织结构范畴现象;而作为细胞病理学检查范畴的FNA在辨清组织结构上存在缺陷,自然难以获得较高的准确率。由于FNA在国内尚未普遍开展,术中冰冻切片检查成为外科医师明确甲状腺结节病理类型的主要手段,并以此来选择手术方式。术中冰冻切片检查诊断甲状腺疾病的技术成熟,在中国大型医院中,其诊断符合率为97%~99%;而术中冰冻切片检查诊断甲状腺滤泡状癌的准确率不够理想。Emerick等曾对39例甲状腺滤泡状癌患者进行术中冰冻切片检查,仅明确诊断3例(7.7%,3/39)。LIU等回顾性分析971例FNA诊断为甲状腺滤泡状癌的手术患者的临床资料,术中冰冻切片检查诊断甲状腺滤泡状癌的准确率为76.9%。通常需要至少在10张切片上看到包膜侵犯和(或)微小灶性血管侵犯才能明确诊断甲状腺滤泡状癌,由于冰冻切片与石蜡切片的制片质量存在客观差异,加之切片取材的限制和诊断时间的紧迫,使得术中冰冻切片诊断甲状腺滤泡状癌,尤其是微小浸润型滤泡状癌存在较大的困难。本组63例患者术中行冰冻切片检查,其中46例诊断为甲状腺滤泡状癌,诊断率为73.0%(46/63)。术后病理学检查证实为甲状腺微小浸润型滤泡状癌的22例患者中,有19例行术中冰冻切片检查,诊断率仅11/19。上述结果表明,甲状腺滤泡状癌术中冰冻切片检查的诊断率较低,其中微小浸润型滤泡状癌是诊断的难点。目前,国内外有很多分子标志物联合常规病理学检查诊断甲状腺滤泡状癌的报道,如配对核基因-8-过氧化物酶增殖物激活受体(PAX8-PPAR)γ、间皮瘤相关抗体(HBME)-1、半乳糖苷结合蛋白(galectin)-3和microRNA等,诊断的敏感性和特异性均有明显提高。甲状腺滤泡状癌的主要转移方式是血行转移,约占20%;淋巴结转移仅占约5%。Asari等回顾性分析207例甲状腺滤泡状癌患者的临床资料,127例微小浸润型滤泡状癌患者中无1例发生淋巴结转移,但有12例(9.4%,12/127)患者发生远处转移。本组患者中,有16例患者初次手术即行颈部淋巴结清扫术,其中中央区淋巴结清扫6例、侧方颈淋巴结清扫10例,所有清扫的淋巴结术后病理学检查证实均为阴性。术后42例患者获随访,有3例患者因肺转移而死亡(其中有1例甲状腺微小浸润型滤泡状癌患者)。因此,对于大部分甲状腺滤泡状癌患者,预防性淋巴结清扫的意义不大。与甲状腺乳头状癌比较,甲状腺滤泡状癌的诊断更为困难,且患者预后较差,病死率较高。其临床表现通常是偶然发现的甲状腺结节,术前FNA检查诊断甲状腺滤泡状癌的效果不佳,术中冰冻切片检查诊断亦存在难度。甲状腺滤泡状癌很少发生淋巴结转移,但易发生远处转移,甲状腺全切除术应作为外科初始治疗的推荐术式,可为后续局部复发和远处转移时的放射碘治疗和术后甲状腺球蛋白监测提供条件;术中无需行常规预防性颈部淋巴结清扫。1997-2006年浙江大学医学院附属第一医院共收治分化型甲状腺癌患者809例,其中经病理学检查证实为甲状腺滤泡状癌66例,男14例,女52例,年龄20~76岁,平均年龄为(46.8±13.2)岁。66例患者中,年龄<45岁31例(47.0%),年龄≥45岁35例(53.0%);初次治疗55例(83.3%),二次手术11例(16.7%);有甲状腺肿瘤家族史2例(3.0%),有放射性接触史1例(1.5%,原有乳腺癌病史,行局部放射治疗后发现甲状腺病变)。首发症状:颈部肿块48例;经B超检查发现甲状腺结节16例;颈部淋巴结肿大1例;1例患者因“左上肢疼痛”就诊,后明确诊断为甲状腺滤泡状癌伴骨转移。65例患者行颈部B超检查,其中甲状腺结节钙化18例(27.7%),淋巴结肿大17例(26.2%)。13例患者行甲状腺发射单光子计算机断层扫描仪(ECT)检查,其中热结节2例[既往有甲状腺功能亢进病史,促甲状腺激素(TSH)水平正常],温结节1例,凉结节4例,冷结节6例。45例患者术前测定血清TSH水平,TSH水平升高(>4.34U/mL)4例(8.9%)。1.2手术切除部位和术中部位66例患者均行甲状腺切除术,其中行患侧部分或次全切除8例(12.1%),双侧次全切除7例(10.6%),患侧全切除17例(25.8%),患侧全切除+对侧部分和(或)次全切除26例(39.4%),甲状腺全切除8例(12.1%)。术中一期行颈部淋巴结清扫16例(24.2%),其中中央区淋巴结清扫6例,侧方淋巴结清扫10例。2例(3.0%)患者术中损伤喉返神经;3例(4.5%)患者术后甲状旁腺功能低下,其中1例患者需要长期补充钙剂。1.3术后护理采用电话或信件方式进行随访,了解患者术后口服左甲状腺素钠(商品名为优甲乐)和放射碘治疗的情况,以及术后复发和死亡情况。1.4浓度为早期手术时,术中冰激凌切片检查诊断情况应用SPSS18.0统计学软件。采用Kaplan-Meier法计算患者的累积生存率和无疾病生存率。66例患者中,63例患者行术中冰冻切片检查,诊断为甲状腺滤泡状癌46例,诊断率为73.0%(46/63)。44例广泛浸润型滤泡状癌患者中,术中冰冻切片检查明确诊断35例,诊断率为79.5%(35/44);22例甲状腺微小浸润型滤泡状癌的患者中,19例行术中冰冻切片检查,明确诊断11例,诊断率仅为11/19。2.2淋巴结数目及血清计数66例患者中有16例行颈部淋巴结清扫术,其中中央区淋巴结清扫6例、侧方颈淋巴结清扫10例,清扫淋巴结数目3~15枚,平均清扫淋巴结数目为(8.3±4.2)枚;术后病理学检查证实所有淋巴结均为阴性。2.3术后随访情况参照美国癌症联合委员会(AJCC)2010年分期标准,Ⅰ期34例(51.5%),Ⅱ期11例(16.7%),Ⅲ期16例(24.2),Ⅳ期5例(7.6%)。截止到2012年5月底,顺利随访患者42例(63.6%,42/66),随访时间8~179个月,中位随访时间为68个月。42例患者中,术后长期行TSH抑制内分泌治疗37例(88.1%,37/42)。术后复发5例(11.9%,5/42),复发距首次手术时间6~45个月,平均为(19.0±15.4)个月;其中原位复发1例(2.4%,1/42),颈部淋巴结转移1例(2.4%,1/42),肺部转移3例(7.1%,3/42)。随访期内死亡5例(11.9%,5/42),其中3例