特发性血小板减少性紫癜骨髓涂片及活检巨核细胞计数与临床疗效关系的研究

特发性血小板减少性紫癜骨髓涂片及活检巨核细胞计数与临床疗效关系的研究

减少性血小板（itp）是血液科学中常见的出血疾病，由液体免疫诱导的自身免疫性疾病引起。目前以糖皮质激素为首选和最有效的治疗手段,但糖皮质激素具有众所周知的副作用,不适用于糖尿病及年老体弱患者。对于无基础性疾病的ITP患者,长期大剂量应用糖皮质激素亦可造成多种不良后果。因此,预测ITP患者对糖皮质激素治疗的反应,有针对性选择患者,有利于提高治疗效果。研究报道证实,骨髓涂片中巨核细胞增生程度对疗效有较好的预测作用。但是,组织活检能够更好反应骨髓巨核细胞的造血情况,而且骨髓组织活检切片中巨核细胞与骨髓涂片中巨核细胞计数并不完全一致。迄今为止,并未有相关报道比较ITP患者骨髓涂片与组织活检切片中巨核细胞计数对治疗效果的预测作用。本研究将1999年1月-2009年5月我院收治新诊断、未经过激素治疗的115名ITP患者骨髓涂片及病理切片特征与临床治疗效果进行分析,结果报告如下。血小板自身抗体检测115名ITP患者中男43例,女72例,男女之比1∶1.7。最小年龄12岁,最大年龄85岁,中位年龄51岁。所有病例以Francesco等的ITP诊断标准为依据。依据病情分期标准,急性ITP67例,慢性ITP48例,所有病例均为初次诊断的、原发的、排除继发性血小板减少性紫癜的病例。所有病例均检测抗血小板自身抗体(PAIgG,PAIgA),PAIgG或者PAIgA阳性检出率达87%。患者在进行骨穿及活检前均未使用肾上腺皮质激素及其它药物进行治疗。巨核细胞计数所有ITP患者治疗前均进行骨髓穿刺、涂片、常规瑞氏染色、光学显微镜下计数巨核细胞。根据骨髓涂片的膜面积进行标准化处理,以3.0cm×1.5cm(4.5cm2)髓膜上有7-35个巨核细胞为正常标准值。115例ITP患者均进行与骨髓涂片同步的组织活检切片检查。所有病例均采用B65201骨髓活检针于髂后上棘进行一步法抽吸取材,经Bouin液固定,乙醇梯度脱水,Hemapun塑料包埋,切成3μm厚度切片,行HGF(苏木素-姬姆萨-品红)染色后于油镜下观察细胞分布及形态。根据骨髓切片的膜面积进行标准化处理,计数每mm2范围内的巨核细胞数,由于目前尚无国内公认的正常值范围,根据我科骨髓病理活检数据确定每mm2范围内巨核细胞数计数正常值为8-15个。骨髓涂片及组织切片巨核细胞计数由2名病理学专家分别计数,然后取平均值。改口服强的松全部病例首次治疗均采取以下治疗方案。甲基强的松龙按0.5-1.0mg/(kg·d),每日1次静脉滴注,连用5天,随后改口服强的松1mg/(kg·d)。血小板≤20×109/L或有明显出血倾向者给予血小板输注。经治疗后如病人血小板上升达到完全反应或反应(见下述疗效判定),则继用原剂量皮质激素2周后逐渐减量。如按上述剂量连续治疗1个月仍无治疗反应(标准见下述),激素减量至停用。再换用其他治疗方案。血小板计数疗效计算按照Francesco等制定标准进行判定。近期疗效判定如下:①完全反应(completeresponse,CR):血小板计数恢复大于100×109/L,出血症状消失,维持3个月以上;②反应(response,R):血小板计数维持在(30-100)×109/L以上或较原血小板计数水平上升至少2倍,出血症状消失,时间维持2个月以上;③无反应(noresponse,NR):血小板计数小于30×109/L或者较原血小板计数水平上升幅度小于2倍。有效率计算:完全反应加反应。远期疗效定义为上述反应及完全反应时间维持在1年以上。坚持现金管理,不能及时随访患者出院后半年内每2周门诊复查血象,半年后1-2个月复查血常规,坚持2年以上,必要时电话回访。随访时间最长10年,最短1年,平均5.5年,共随访108例,随访率93.9%,其中慢性ITP随访45例,急性ITP随访63例。数据分析及结果实验数据以百分比(%)表示,卡方检验比较百分率。应用Pearson卡方检验及R×C表卡方检验。相关分析采用Pearson相关分析。对治疗有效率的影响采用Logistic回归分析。统计分析采用SPSS13.0进行。p值小于0.05认为具有统计学意义。结果急性itp病例疗效比较115例ITP患者中,慢性ITP病例48例,血小板计数小于30×109/L的34例(29.6%),血小板计数(30-50)×109/L的病例数14例(12.2%);急性ITP病例67例,血小板计数小于30×109/L的45例(39.1%),血小板计数(30-50)×109/L的病例数22例(19.1%)。不同类型ITP患者疗效比较见表1。近期疗效显示,急性ITP治疗效果优于慢性ITP患者(86.6%vs60.4%),(p<0.05),远期疗效随访结果显示,急性ITP疗效优于慢性ITP患者(82.5%vs68.9%),(p<0.05)。个组间治疗有效率比较115例ITP患者中,按发病时血小板计数不同分为3组,近期疗效,小于10×109/L组治疗有效率为76.8%,(10-30)×109/L组治疗有效率为83.7%,大于30×109/L组治疗有效率为70.6%。3个组间治疗有效率比较无显著差异(p>0.05)。远期疗效,小于10×109/L组治疗有效率为80.5%,(10-30)×109/L组治疗有效率为76.0%,大于30×109/L组治疗有效率为70.6%。3个组间治疗有效率比较无显著差异(p>0.05)(表2)。个组间治疗有效率比较115例ITP患者骨髓涂片巨核细胞计数中位数131个/4.5cm2(范围0-392个/4.5cm2),按发病时骨髓涂片巨核细胞计数分为3组。近期疗效,涂片巨核细胞计数小于个7个/4.5cm2组(Ⅰ组)治疗有效率为53.3%,7-35个/4.5cm2组(Ⅱ组)治疗有效率为73.8%,大于35个/4.5cm2组(Ⅲ组)治疗有效率为86.2%。3个组间治疗有效率比较有显著差异(p<0.05)。远期疗效,巨核细胞计数小于7个/4.5cm2组(Ⅰ组)治疗有效率为42.8%,7-35个/4.5cm2组(Ⅱ组)治疗有效率为84.6%,大于35个/4.5cm2组(Ⅲ组)治疗有效率为85.5%,Ⅱ组及Ⅲ组两者治疗有效率比较无显著差异(p>0.05),但2组分别同Ⅰ组比较均有显著差异(p<0.05)(表3)。组治疗效果比较115例ITP患者骨髓组织切片巨核细胞计数中位数41个/mm2(范围2-100/mm2),按发病时骨髓组织切片巨核细胞计数分为3组。近期疗效,切片巨核细胞计数小于8个/mm2组(Ⅰ组)治疗有效率为53.8%,巨核细胞计数8-15个/mm2组(Ⅱ组)治疗有效率为85.0%,巨核细胞计数大于20个/mm2组(Ⅲ组)治疗有效率为90.3%。Ⅱ组及Ⅲ组2者治疗有效率比较无显著差异(p>0.05),但2组分别同Ⅰ组比较均有显著差异(p<0.05)。远期疗效,切片巨核细胞计数小于8个/mm2组(Ⅰ组)治疗有效率为33.3%,巨核细胞计数8-15个/mm2组(Ⅱ组)治疗有效率为63.1%,巨核细胞计数大于15个/mm2组(Ⅲ组)治疗有效率为87.9%,3组间治疗有效率比较有显著差异(p<0.05)(表4)。核细胞计数的相关性115例ITP患者外周血小板计数同骨髓涂片及活检巨核细胞计数均无相关性(r=0.31,p>0.05;r=0.41,p>0.05)。骨髓涂片及组织切片巨核细胞计数具有正相关(r=0.52,p<0.05)。itp疗效与血小板计数、骨髓涂片及出血症状相关性分析对随访到的108例ITP患者进行单因素logistic回归分析结果表明,发病年龄、性别、血小板抗体、发病前感染或者疫苗注射史、发病时外周血小板计数、骨髓涂片巨核细胞计数,活检巨核细胞计数,出血症状均与ITP疗效有关,其中以骨髓涂片及活检巨核细胞计数与ITP疗效密切相关(p=0.0093OR=13.6,p=0.0043OR=17.1)。骨髓涂片及活检对itp治疗效果的预测作用ITP是临床常见的出血性疾病,约占出血性疾病30%。目前,对ITP自然病程、可能导致的严重出血及治疗效果尚无有效预测方法。Demircioglu等认为,骨髓涂片巨核细胞计数同ITP患者治疗效果呈正相关,对急性ITP治疗效果较好,治疗有效率达85%以上,但有部分急性ITP可以转化为慢性ITP,病程时间大于1年,迁延不愈。因此,寻找ITP疗效的预测因素,更好判定治疗效果,是当前研究重点之一。ElAlfy等认为,出血临床症状超过2周,发病时血小板计数大于20×109/L及发病时年龄超过20岁的ITP患者转化为慢性ITP可能性较大。迄今为止,未有研究者全面系统比较骨髓涂片及活检对ITP患者预后的影响。甚至有研究者认为,骨髓涂片及活检对于ITP的诊断及治疗效果判定并非必需的。在我们的研究中,同多数研究一致,急性ITP患者治疗效果优于慢性ITP患者,发病时外周血小板计数对治疗效果并未有预测作用。对骨髓涂片巨核细胞计数进行分析,按骨髓涂片巨核细胞计数不同分为3组,随着单位骨髓膜面积巨核细胞计数增多,ITP近期治疗有效率显著增加,提示骨髓涂片巨核细胞计数对近期治疗效果判定具有优势。然而,对于远期治疗效果而言,不同的骨髓涂片巨核细胞计数并未将治疗有效率很好的区分开。在进一步分析中,按骨髓组织切片巨核细胞计数不同对ITP治疗效果进行分层比较,随着骨髓组织切片单位面积巨核细胞增加,ITP近期治疗有效率显著增加。特别就ITP远期治疗效果而言,不同骨髓组织切片巨核细胞计数将ITP治疗有效率很好的区分开,提示组织切片巨核细胞计数越高的患者,转化成慢性ITP的可能越小。在对外周血血小板计数、骨髓涂片巨核细胞计数及骨髓切片巨核细胞计数3者之间的相关性分析中发现,骨髓涂片及组织切片巨核细胞计数具有正相关,但两者并不完全一致(r=0.52,p<0.05)。出现上述情况的原因可能在于,涂片检查时由于骨髓受血液稀释、细胞密度过大、骨髓基质对细胞的黏附力、推片的力度等方面的影响,骨髓涂片则不能真实反映骨髓组织巨核细胞生长情况,此时需要进一步做骨髓活检明确巨核细胞在骨髓组织生长情况。同骨髓涂片检查相比,骨髓活检能更好反映骨髓造血全貌,展