新乡医学院循证医学课件-

循证医学

Evidence-BasedMedicine翟德胜DepartmentofEpidemiologyandBiostatisticsSchoolofPublicHealthXinxiangMedicalUniversity循证医学

Evidence-BasedMedicine翟德1Foreword科学就是有组织的怀疑。循证医学给医学带来的重要启示莫过于怀疑和不确定性。怀疑我们现在所做的东西的正确性，认识我们已知道的东西的不确定性，承认我们的知识还有很多盲区。我们没有理由认为我们已经知道了一切，也没有理由相信我们知道的一切都是正确的，更没有理由断言我们现在所做的一切都是合理的、永恒的，否则医学就不需要任何进步了。Foreword科学就是有组织的怀疑。2KnownandUnknownThereareknownknowns;therearethingsweknowweknow.Wealsoknowthereareknownunknowns;thatistosayweknowtherearesomethingswedonotknow.Buttherearealsounknownunknowns-theoneswedonotknowwedonotknow,"hesaidinthenewsconference.——DonaldRumsfeld，2002

KnownandUnknownTherearekno3证据不存在不等于事实不存在的证据There'sanotherwaytophrasethatandthatisthattheabsenceofevidenceisnottheevidenceofabsence.Itisbasicallysayingthesamethinginadifferentway.Simplybecauseyoudonothaveevidencethatsomethingdoesexistdoesnotmeanthatyouhaveevidencethatitdoesn'texist."——onIraq'sweaponsofmassdestruction

证据不存在不等于事实不存在的证据There'sanothe4已知的、未知的以及未意识到的未知，都会影响我们的决策及其结果。决策时应充分掌握已有的知识，认识知识的盲区，正是循证医学希望传达的信息之一。已知的、未知的以及未意识到的未知，都会影响我们的决策及其结果5ImportanceofEvidence证据是疾病的敌人。医学研究证据对健康的价值将大于未来十年内可能出现的任何一个新药。——MuirGrayImportanceofEvidence证据是疾病的敌人6上士闻道，勤能行之；中士闻道，若存若亡；下士闻道，大笑之。弗笑，不足以为道。上士闻道，勤能行之；中士闻道，若存若亡；下士闻道，大笑之。弗7总体安排周次内容学时教师1绪论；提出临床需要解决的问题3翟德胜2研究证据的分类；证据来源与检索；Cochrane协作网3翟德胜3循证医学个体化原则；循证医学常用统计指标3翟德胜4系统评价方法与评价原则；Meta-分析3韩光亮5病因和危险因素循证医学；疾病诊断证据分析与评价3韩光亮6疾病防治循证医学实践；药物不良反应证据评价；疾病预后循证估计3韩光亮7临床经济学与循证医学；卫生技术评估；循证医学实践中的伦理学3吴辉8临床决策分析；临床实践指南3吴辉总体安排周次内容学时教师1绪论；提出临床需要解决的问题3翟8学习目标掌握循证医学的基本概念、实践步骤及方法了解循证医学产生和发展的背景，学习和实践循证医学的目的和意义，提出临床问题的重要性，临床问题的来源学习目标掌握循证医学的基本概念、实践步骤及方法9授课内容绪论提出临床需要解决的问题授课内容绪论10绪论循证医学产生的背景循证医学的基本概念循证医学实践的基础循证医学实践的类别循证医学实践的方法循证医学实践的目的循证医学的启示和挑战绪论循证医学产生的背景11循证医学产生的背景古典流行病学的发展流行病学EpidemiologyJohnSnow,1854,London,霍乱对人体外部因素的关注对不同特征人群的比较群体的思想临床疗效评价，20世纪中叶循证医学产生的背景古典流行病学的发展12循证医学产生的背景临床流行病学的崛起1828，法国，路易斯医生，对照比较：放血疗法治疗肺炎会增加死亡的风险混杂1948年，英国医学杂志，链霉素治疗肺结核的随机对照试验随机分组，Randomallocation随机对照试验，Randomizedcontrolledtrial，金标准20世纪后叶，临床流行病学，Clinicalepidemiology循证医学产生的背景临床流行病学的崛起13循证医学产生的背景现代流行病学的形成20世纪后叶，现代流行病学逐步成熟，成为“在人群中研究有关健康、疾病和医学实践一般规律的方法论”Studysubject:HumanbeingMethodology:clinicalmedicineandpreventivemedicine生物医学研究基础研究：机制研究转化性研究：医学技术研究应用性研究：直接用于指导医学实践循证医学产生的背景现代流行病学的形成14循证医学产生的背景循证医学的诞生科克伦的呼吁英国流行病学家，ArchieCochrane:医学界应着手系统地总结和传播随机对照试验的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。WHO,IainChalmers,Obstetrics,14years,1989,226种产科临床医学干预措施中：50%的措施没有RCT的证据；RCT措施中，仅40%有效，60%无效甚至有害。循证医学的诞生1992年，加拿大McMaster大学，美国医学会杂志，“循证医学：医学实践教学新模式”，首次提出循证医学概念。该文指出：由于医学科学的迅猛发展，医生应不断地直接从科学研究中学习新知识，要做到这一点，医生首先必须掌握检索、阅读、理解和应用研究报告的能力。循证医学产生的背景循证医学的诞生15循证医学的发展和演变早期循证医学的概念早期倡导者：临床流行病学教授学科方向：呼吁提高对临床医生检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研究文献的意识和能力，加强有关能力的培养。循证医学的发展和演变早期循证医学的概念16早期循证医学的概念四个方面的能力在临床实践中，能够根据实践需要提出问题，识别需要解决的问题的性质、特征和构成，并依此制定出检索文献的方案针对具体问题，选择合适的文献库，检索和收集现有最好的相关证据评估收集到的文献的方法学质量，判断结果的可信性，总结和解释研究显示的结果，并分析结果的外推性依据现有证据的提示，兼顾现有资源的多寡和病人的价值取向，制定出合理的处理方案早期循证医学的概念四个方面的能力17实施循证实践的步骤4.综合证据、资源和价值取向，做出决策1.提出需解决的实际问题3.3评估研究结果的外推性3.2评估结果的大小与可信度3.1评估研究方法学方面的质量2.检索现有最好的证据5.总结经验与评价能力实施循证实践的步骤4.综合证据、资源和价值取向，做出决策1.18对循证医学的批评和讨论科学研究VS临床经验+推理过去的医学实践遵循的不是证据么？临床经验在医学实践中的作用？基础研究证据在临床决策中的作用？平均的研究结果如何来有效指导个体病人的诊治？证据不存在时，如何进行循证实践？证据是否等于决策？证据是否解决了医学决策的所有问题？对循证医学的批评和讨论科学研究VS临床经验+推理19循证医学的发展和演变重新定义循证医学循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生需综合参考研究证据、临床经验和病人意见进行实践……——DavidSackettandMuirGray,OxfordUniversity,1996循证医学的发展和演变重新定义循证医学20循证卫生决策向群体决策的延伸1997年，MuirGray,《EvidenceBasedHealthcare》：群体和宏观医疗卫生决策也必须遵循证据循证医学的思想适用于各个医学实践领域依据科学证据，从宏观决策入手，医疗卫生决策者和管理者可以采取多种管理和政策措施，促进循证医学的实现循证卫生决策向群体决策的延伸21循证医学内涵和外延的演变新的教学模式（文献评估和终生学习）循证医学（循证实践及其支持系统）循证医学实践（关于个体病人和宏观政策的决策）循证临床实践（关于个体病人的决策）循证医学内涵和外延的演变新的教学模式（文献评估和终生学习）循22循证卫生决策循证卫生决策的必要性做好应该做的事！

在合适的地方，由合适的医务人员，对需要的人群，提供由科学研究证据充分证明的益大于害的医学干预措施循证卫生决策循证卫生决策的必要性23广义的循证医学循证医学的定义简言之，循证医学就是关于如何遵循证据进行医学实践的学问。更准确地说，循证医学是基于现有最好的证据，兼顾现有资源的多寡以及人们的需要和价值取向，进行医学实践的科学。广义的循证医学循证医学的定义24广义的循证医学循证医学的定义​广义地讲，循证医学就是遵循现有最好的证据进行医学实践的学问，它包括针对个体病人的循证临床实践和针对群体的循证宏观医疗卫生决策。实施循证医学，决策者有必要也必须综合考虑现有最好的证据、现有资源以及病人和社会的价值取向，做出最切合实际的选择。循证医学的思想可以用于医学实践的各个领域，可以通过多种不同的措施来实现。寻找和评估证据是所有循证实践的必要环节。实施循证医学，将有利于推广低廉、有效、物有所值的措施，阻止新的无效措施进入医学实践，淘汰现行无效的措施，从而充分利用有限的卫生资源，不断改善医疗卫生服务的质量和效率，提高人民健康水平。广义的循证医学循证医学的定义25广义的循证医学循证医学的定义循证医学的核心思想：依据证据进行医学决策循证医学的落点：决策循证医学的核心：利用证据进行实践，重点在“用”广义的循证医学循证医学的定义26广义的循证医学证据的含义循证医学指的证据主要是指那些需要科研研究方能获得的知识和信息。明确区分和对待不同来源的证据是循证医学的重要特征之一。证据的相关性证据的质量：方法学质量；正确看待RCT的使用广义的循证医学证据的含义27广义的循证医学循证决策三要素医学决策必须兼顾和平衡证据、资源和价值取向三个方面，依据实际情况，做出合理的决定。现有最好的证据现有可用的资源资源分配的价值取向广义的循证医学循证决策三要素现有最好的证据现有可用的资源资源28广义的循证医学临床经验的作用研究证据和临床经验的辩证关系广义的循证医学临床经验的作用29循证医学实践的基础高素质的临床医生最佳的研究证据临场流行病学的基本方法和知识患者的参与循证医学实践的基础高素质的临床医生30循证医学实践的类别最佳证据的提供者最佳证据的应用者循证医学实践的类别最佳证据的提供者31

证据提供者(doer)证据应用者(user)确定临床问题++++++任务收集与评价文献提供最佳依据

正确地应用证据专业基础与技能临床实践+++临床流行病学方法学+++临床统计学++卫生经济学++社会医学++计算机技能+++++++++++技术力量团队力量个体循证医学实践的类别证据提供者证据应用者确定临床问题++++++任务收集与评32循证医学实践的目的7个方面加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平弄清疾病的病因和发病的危险因素提高疾病早期的正确诊断率帮助临床医生为患者选择最真实、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施改善患者预后促进卫生管理决策有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益循证医学实践的目的7个方面33循证医学的启示和挑战知识更新，终生学习，医学教育改革加强科学研究，促进证据产生知识管理营造鼓励循证决策的大环境疏通证据转换成临床效果的渠道中医药的发展机会追求真理无止境循证医学的启示和挑战知识更新，终生学习，医学教育改革34提出临床需要解决的问题提出临床问题的重要性问题的来源怎样提出问题提出临床需要解决的问题提出临床问题的重要性35提出临床问题的重要性临床研究设计提出的问题恰当与否，直接关系到要进行的研究是否有重要的临床价值及完成研究的可行性。如临床试验中提出的问题决定着纳入何种患者，采取什么治疗及对照措施？怎样评价疗效？随访多久？系统评价选题将关系到确定哪些研究应该纳入，怎样制定临床研究收集策略，怎样进行资料的提取，怎样评价研究的真实性和可靠性？好的问题带来的益处病人；医生；针对性强的证据收集策略；行为模式养成；便于转诊时沟通；便于教学，终生学习模式养成；促进知识的强化、综合，决策更快更好提出临床问题的重要性临床研究设计36问题的来源临床医生应随时准备承认自己对某个问题答案的不肯定性及知识的缺乏临床问题的来源（下表）问题的来源临床医生应随时准备承认自己对某个问题答案的不肯定性37临床问题的来源来源具体描述1病史和体格检查怎样恰当地采集病史及体格检查和解释其发现2病因怎样识别疾病的原因3临床表现疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类4鉴别诊断当考虑病人临床表现的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因5诊断试验怎样基于精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断6预后怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症或结局7治疗怎样为病人选择利大于害并价有所值的治疗方法8预防怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及如何通过筛查来早期诊断疾病临床问题的来源来源具体描述1病史和体格检查怎样恰当地采集病史38问题的种类与构建背景问题——关于疾病的一般知识前景问题——关于处理、治疗病人的具体问题包括：病人或问题、干预措施、对比措施、临床结局