阑尾炎诊疗常规

阑尾炎之答禄夫天创作概述、定义阑尾炎是因多种因素而形成的炎性改变，为外科罕见病，以青年最为多见，男性多于女性。临床上急性阑尾炎较为罕见，各年龄段及妊娠期妇女均可发病。慢性阑尾炎较为少见。病因（1） 梗阻阑尾为一细长的管道，仅一端与盲肠相通，一旦梗阻可使管腔内分泌物积存、内压增高，压迫阑尾壁阻碍远侧血运。在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜，易致感染。（2） 感染其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染。若阑尾黏膜稍有损伤，细菌侵入管壁，引起分歧程度的感染。（3） 其他被认为与发病有关的其他因素中有因腹泻、便秘等胃肠道功能障碍引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，发生阑尾管腔狭窄、血供障碍、黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。临床上大致可分为反复发作性阑尾炎和慢性阑尾炎两大类。前者多由于急性阑尾炎发作时病灶未能完全除去残留感染，病情迁延不愈而致。后者没有急性阑尾炎发作史，症状隐晦，体征也多不确切。临床表示腹痛典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。当炎症涉及浆膜层和壁腹膜时，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失。因此，无典型的转移性右下腹疼痛史其实不克不及除外急性阑尾炎。单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。持续剧痛涉及中下腹或两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的征象。胃肠道症状单纯性阑尾炎的胃肠道症状其实不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可有排便次数增多。发热一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超出38°C。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。压痛和反跳痛腹部压痛是壁腹膜受炎症刺激的表示。阑尾压痛点通常位于麦氏点，即右骼前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。反跳痛也称Blumberg征。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的患者，压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。腹肌紧张阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖患者腹肌较弱，须同时检核对侧腹肌进行对比。皮肤感觉过敏在早期，尤其在阑尾腔有梗阻时，可出现右下腹皮肤感觉过敏现象，范围相当于第10〜12胸髓节段神经支配区，位于右骼嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，也称Sherren三角，它其实不因阑尾位置分歧而改变，如阑尾坏疽穿孔则在此三角区的皮肤感觉过敏现象即消失。（1） 腹痛右下腹部疼痛，其特点是间断性隐痛或胀痛，时重时轻，部位比较固定。多数患者在饱餐，运动，劳累，受凉和长期站立后，诱发腹痛发生。（2） 胃肠道反应患者常有轻重不等的消化不良、食欲下降。病程较长者可出现消瘦、体重下降。一般无恶心和呕吐，也无腹胀，但老年患者可伴随便秘。（3） 腹部压痛压痛是惟一的体征，主要位于右下腹部，一般范围较小，位置恒定，重压时才干出现。无肌紧张和反跳痛，一般无腹部包块。（4） 体征各种特定的压痛点如麦氏点、兰氏点及腰大肌征、罗氏征阳性。检查急性阑尾炎患者白细胞计数增多。一般在（10〜15）X109/L。随着炎症加重，白细胞数随之增加，甚至可超出20X109/L。但年老体弱或免疫功能受抑制的患者，白细胞数纷歧定增多。与白细胞数增多的同时，中性粒细胞数也有增高。二者往往同时出现，但也有仅中性粒细胞明显增高，具有同样重要意义。偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连，尿中也可出现少量红、白细胞。可显示盲肠后阑尾炎，因为痉挛的盲肠作为透声窗而使阑尾显示。用以排除最易与慢性阑尾炎相混淆的慢性胆囊炎、慢性肠系膜淋凑趣炎、女性的慢性附件炎及慢性泌尿系感染等。该项检查是急性阑尾炎诊断手段中能得到最肯定结果的一种方法。因为通过下腹部拔出腹腔镜可以直接观察阑尾有无炎症，也能分辨与阑尾炎有相似症状的邻近其他疾病，可同时进行治疗。钡剂灌肠检查不但可明确压痛点是否位于阑尾处，还在于排除可与慢性阑尾炎相混淆的其他疾病，如溃疡病、慢性结肠炎、盲肠结核或癌肿等。鉴别诊断：急性阑尾炎临床误诊率仍然相当高，国内统计为4—5%，国外报导高达30%。需要与阑尾炎鉴此外疾病很多，其中最主要的有下列十几种疾病。右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎经常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。（2） 急性肠系膜淋凑趣炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋凑趣广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表示为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴随高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋凑趣。（3） 局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20-30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴随腹泻，大便检查有明显的异常成分。需要与妇产科急腹症鉴此外疾病：（1）右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。（2） 卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。（3） 卵巢滤泡破裂：多发生于未婚前青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔刺可抽出血性渗出。（4） 急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。需要与外科急腹症鉴此外疾病：（1）溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右骼窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。（2） 急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示肿囊大和结石声影。（3） 急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。（4） 右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿惯例有大量红细胞。诊断急性阑尾炎诊断：转移性右下腹痛。胃肠道症状如恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。全身症状如乏力、发热、心率增快等。右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。B超、CT影象学检查提示肿大的阑尾或脓肿。慢性阑尾炎诊断：对曾有急性阑尾炎发作史，以后症状体征比较明显的反复(间歇)发作性阑尾炎患者，诊断其实不困难；对于无急性阑尾炎发作史的慢性(梗阻性)阑尾炎，钡灌肠检查帮忙较大。治疗1)・非手术治疗适应症：急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎临床表示轻或腹膜炎已有局限化阑尾炎性包块或脓肿伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌者。主要措施包含短时禁食；补液、维持水电解质平衡；使用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素等；使用解痉剂如654-2。2).手术治疗急性阑尾炎一旦确诊，均应早期行阑尾切除术。适应征：单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎（2） 阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎及休克（3） 妊娠合并较重的阑尾炎（4） 慢性阑尾炎反复发作（5） 阑尾蛔虫症。对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情；如分歧意手术，应充分告知风险，予加强抗炎守旧治疗。手术治疗是惟一有效的方法，但在决定行阑尾切除术时应特别慎重。慢性阑尾炎确诊后，治疗原则上应手术，特别是有急性发作史的患者，更应及时手术。急性阑尾炎并发症内、外痿形成阑尾周围脓肿如未及时引流，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内痿或外痿，此时脓液可经痿管排出。X线、钡剂检查或者经外痿置管造影可协助了解痿管走行，有助于选择相应的治疗方法。化脓性门静脉炎急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，可沿肠系膜上静脉至门静脉，导致化脓性门静脉炎症。临床表示为寒战、高热、肝肿大、剑突下压痛、轻度黄疽等。虽属少见，如病情加重会发生感染性休克和脓毒症，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。行阑尾切除并大剂量抗生素治疗有效。腹腔脓肿是阑尾炎未经及时治疗的后果。在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最罕见，也可在腹腔其他部位形成脓肿，罕见部位有盆腔、膈下或肠间隙等处。临床表示有麻痹性肠梗阻的腹胀症状、压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超和CT扫描可协助定位。一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流，或需要时手术切开引流。由于炎症粘连较重，切开引流时应小心防止副损伤，尤其注意肠管损伤。中药治疗阑尾周围脓肿有较好效果，可选择应用。阑尾脓肿非手术疗法治愈后其复发率很高。因此应在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾，比急诊手术效果好。阑尾切除术后并发症粪痿可发生在处理不当的阑尾残端，也可因手术粗暴误伤盲肠和回肠而引起。主要表示为伤口感染久治不愈，并有粪便和气体溢出，由于粪痿形成时感染已局限于回盲部周围，体液和营养丢失较轻。可先行守旧治疗，多数病人粪痿可自行愈合，如病程超出了3个月仍未愈合，应按排手术。内出血术后24小时的出血为原发性出血，多因阑尾系膜止血不完善或血管结扎线松脱所致。主要表示为腹腔内出血的症状如腹痛、腹胀、休克和贫血等，应立即输血并再次手术止血。有时出血可能自行停止，但又继发感染形成脓肿，也需手术引流。粘连性肠梗阻阑尾术后肠粘连的机会较多，与手术损伤、异物刺激和引流物拔出过晚有关。临床统计，阑尾切除粘连性肠梗阻的发生率约为2%，为手术后粘连性肠梗阻总数的首位（占32%）。一般先行综合的守旧治疗，医学教育网原创无效时应手术。盆腔脓肿穿孔行阑尾炎切除术后，腹腔脓汁吸收不完全，可在腹腔的分歧部位形成残存脓肿。盆腔脓肿最罕见，大多发生在术后5-10天左右，表示为体温再度升高，大便次数增多，伴里急后重，肛指可见括约肌松弛，直肠前壁隆起。应及时抗炎，理疗，无效时切开引流。切口的并发症包含切口感染，慢性窦道和切口疝，三者有一定的内在联系。切口感染多发生在术后4-7天，也有在两周后才出现。主要表示为切口处跳痛，局部红肿伴压痛，体温再度上升。应立即折除缝线，引流伤口，清除坏死组织，经敷料交换促使其愈合，或待伤口内肉芽新鲜时二期缝合至愈。选择用药1.抗菌药物：依照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2014〕285号）执行。建议使用第二代头饱菌素或头饱噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。推荐头饱呋辛钠肌内或静脉注射：成人：0.75g-1.5g