儿童肘关节骨折的X线诊断【完整版】PPT

儿童肘关节骨折的X线诊断骨折机制过度外翻四个常见问题关节积液？对位正常？骨化中心正常？隐性骨折？关节积液/脂肪垫征脂肪垫征脂肪垫征阴性—不可能有重大的关节损伤脂肪垫征阳性但无骨折线应视为隐性骨折.

对位桡肱线和肱骨前线是诊断肘关节骨折和脱位的有力助手。桡肱线不管体位如何，桡骨颈中线必定通过肱骨小头，因为桡骨小头与肱骨小头形成关节桡骨脱位则关系改变。

桡肱线

肱骨前线

侧位肱骨前缘线通过肱骨小头中1/3。髁上骨折时由于骨折远端向后弯曲，该线常通过肱骨小头前1/3或前方。肱骨前线年龄不同，肱骨前线均通过肱骨小头中1/3肱骨前线肱骨前线通过肱骨小头前1/3提示髁上骨折

六个骨化中心

肱桡两小头，内上髁滑车，鹰嘴外上髁1-3-5-7-9-11滑车骨骺滑车有两个或更多骨化中心，呈碎裂状

摄影技术

错误位置1肩关节位置高于肘关节2腕关节低于肘关节

常见肘关节骨折髁上骨折>60%外侧髁骨折10-20%内上髁骨折10%桡骨颈骨折鹰嘴骨折髁上骨折

外侧髁骨折

内上髁撕脱性骨折内上髁投影在肘关节后方。

撕脱时向远侧/向前侧内上髁位于关节外，骨折时不会出现脂肪垫征正常内上髁投影于后方另外有什么？桡骨小头脱位和鹰嘴骨折内上髁撕脱性骨折80%发生在青春早期的男孩急性骨折常由于摔倒时手臂伸直外翻或扳手腕，慢性者为少年运动员（少棒肘）

这种应力性损伤机制同样可导致肱骨小头的骨软骨炎。内上髁撕脱性骨折50%内上髁撕脱伴肘关节脱位，此时撕脱的内上髁可以嵌入关节内，对每一个肘关节脱位病人，首先要问自己：内上髁在哪？内上髁撕脱性骨折肘关节复位后，撕脱内上髁可以自动复位，但也可以仍位于关节内损害关节面。所以肘关节复位后仍需仔细观察。即使没脱位，肘关节极度外翻关节腔暂时开放使撕脱内上髁嵌入关节腔，正位容易漏诊。可以误认为滑车的骨化中心。内上髁撕脱性骨折伴有肘关节脱位者软组织损伤较明显内上髁撕脱性骨折嵌入关节内上髁撕脱性骨折正位：内上髁与滑车骨化中心重叠侧位：内上髁位于关节腔内内上髁撕脱性骨折伴肘关节脱位，未嵌入关节内上髁撕脱性骨折，软组织肿胀明显提示曾经有肘关节脱位桡骨近段骨折

成人骨折常累及桡骨头关节面，儿童常为桡骨颈，因为干骺端处于塑型中而薄弱，通常为SalterHarrisII型骨折，无移位时易漏诊。桡骨近段骨折

50%的桡骨颈骨折和桡骨头脱位合并其他损伤，最常见的是鹰嘴骨折。

当桡骨小头骨化中心很小时，小头滑脱易漏诊桡骨颈骨折/倾斜勿将滑车骨化中心当作关节内碎片桡骨小头滑脱/尺骨鹰嘴骨折桡肱线？桡骨小头脱位

可轻可重，常伴鹰嘴骨折Monteggia骨折：桡骨小头脱位伴尺骨近段骨折，尺骨骨折也可以位于中远段牵拉肘5岁以前将桡骨小头固定于尺骨的环形韧带与桡骨颈连接松弛，当前臂被牵拉时，桡骨小头向远侧移位，环状韧带滑过桡骨小头，嵌入关节。X线无异常。将前臂旋前可复位。有时拍标准侧位片时可复位。鹰嘴骨折鹰嘴骨折较成人少见，常伴发于桡骨颈骨折、桡骨小头脱位勿将骨化中心误认为骨折生长线与骨折线方向不同鹰嘴骨折，注意后缘皮质正常鹰嘴骨化中心，桡骨颈骨折数例鹰嘴骨折

小结

儿童肘关节读片要点：注意移位轻微的髁上骨折注意外侧髁骨折注意桡骨小头滑脱注意桡骨小头脱位内上髁在哪？看看两幅图左图：内上髁？诊断？右图:诊断？左：桡骨小头脱位右：桡骨小头脱位伴鹰嘴骨折脂肪垫征阳性提示关节积血正常外上髁桡骨颈骨折/尺骨鹰嘴骨折8岁男孩摔倒1.关节积液：前脂肪垫2.对位:桡肱线未通过肱骨小头-脱位3.骨化中心：正常位置4.鹰嘴骨折-非骨化中心八岁男孩1.内上髁撕脱性骨折

2.内侧软组织明显肿胀，提示脱位自行复位和损伤较重，可能有桡骨小头/冠状突的骨折儿童肘关节骨折的诊断小儿肘部损伤涉及肱骨远端、尺桡骨近端骨折、骨骺损伤，以及肘关节、上尺桡关节脱位等，在小儿损伤中最常见。儿童常见肘部损伤常见损伤肱骨髁上骨折60%肱骨外上髁骨折15%肱骨内上髁骨折10%桡骨颈或桡骨头骨折8%较少见损伤肘关节脱位肱骨髁间骨折鹰嘴骨折Monteggia骨折（孟氏骨折）骨骺完全分离(少见)3个特征性的肘部损伤肱骨髁上骨折肱骨前线泪滴征脂肪垫征（八字征）肱骨外上髁骨折桡骨肱骨小头线肱骨内上髁撕脱骨折骨化中心肱骨前线

肱骨前线是侧位观定位线，沿肱骨干皮质前划线与肱骨小头中1/3相交。

正常的泪滴见于鹰嘴窝和冠突窝皮质聚合处（黑箭）。

正常前脂肪垫

(白箭头）。

肱骨髁上骨折

骨远段泪滴破裂（白箭头），髁上骨折常使该泪滴变形。肱骨髁上骨折大部分病例中，骨折后移，肱骨小头位于肱骨前线后方，未见骨折线时，这是骨折存在的重要线索。

肘后脂肪垫(白箭）。髁上骨折–正位片虽然称为肱骨髁上骨折，骨折实际上横贯肱骨髁，不在髁上。因此，更合适的术语应是经肱骨髁骨折，即属于关节内骨折，而非关节外骨折。脂肪垫征脂肪垫征（fatpadsign），又称为帆船征（Sailingsign），八字征，肘关节的间接骨折征（dilmann）。正常肘关节侧位像上，肱骨前脂肪垫与肱骨紧密相邻，后方脂肪垫被三头肌压入鹰嘴窝内，故不能显影于肘关节侧位片上。肘部发生损伤，于关节内积液或出血，关节囊肿胀，前或／和后脂肪垫显影于照片上，称脂肪垫征阳性。脂肪垫征见于肱骨髁上和外上髁骨折，出现脂肪垫征阳性时，即使未见明确骨折线，亦应夹板固定、随访。正常脂肪垫脂肪垫征阳性图中箭头所指透亮区即为脂肪垫影像，由于关节囊内出血，使关节滑膜，脂肪垫被推移，在侧位片上出现象“船帆”状，或是说“八”字状影像。脂肪垫征阳性脂肪垫征阳性18个月小孩微细的髁上骨折。肱骨小头骨化中心(白箭)相对于肱骨前线后移。肘后脂肪垫(黑线)及不明显的前脂肪垫帆征可见。脂肪垫征阳性1月后复查摄片肱骨髁部见层状骨膜反应（白箭），此征象系骨质损伤后的修复改变，证实初诊肱骨髁部局部骨小梁结构紊乱模糊亦是轻微骨折的一种征象。在肘关节损伤的x线征象中，出现以下征象时，均应考虑有髁上轻微骨折的可能：肘关节肿胀脂肪垫征阳性正位像骨皮质成角、皱折或呈小波浪状改变侧位像髁部“x”形皮质（泪滴）断裂成角局部骨小梁结构紊乱模糊肱骨外上髁骨折

骨折远端往往包括整个肱骨外上髁、肱骨小头骨骺、临近的肱骨滑车一部分和属于肱骨小头之上的一部分干骺端骨质。肱骨小头线

用于检查外上髁骨折，大部分患者骨折清晰可见

沿桡骨干轴线画线应与桡骨小头中央相交，正恻位均存在该线肱骨外上髁骨折侧髁骨折累及肱骨远段骨骺大部分，骨折明显移位(白箭)。肱骨外上髁骨折细微骨折仅累及肱骨远段骨骺很薄的一部分。当骨折完全通过骨骺线时，仅见肱骨小头相对于肱桡小头线排列紊乱。肱骨外上髁骨折如骨折不移位肱桡小头线正常，骨折仅有的线索可能是脂肪垫征。虽然检查外上髁骨折最有用，但肘关节脱位时肱桡小头线亦断裂，而髁上骨折时该线完整。肱桡小头线变化模式A.正常。B.外上髁骨折肱桡小头线断裂。C.肘关节脱位。D.髁上骨折肱桡小头线完整。

A正常B外上髁骨折C脱位D髁上骨折肘部骨化中心肱骨远端、尺桡骨近端6个骨化中心排列顺序–CRITOE：C–capitellum肱骨小头（1year，1–8months）R–radialhead桡骨小头（3years，3–6yearsI–internal(medial)epicondyle内上髁（5years，3–7years）T–trochlea滑车（7years，7–10years）O–olecranon鹰嘴（9years，8–10years）E–external(lateral)epicondyle外上髁（11years，11–12years）骨骺线闭合年龄14–17years，内上髁愈合15–18years骨化中心大概出现于每一奇数年龄–1,3,5,7,9和11岁

骨化中心图示C–capitellum肱骨小头R–radialhead桡骨小头I–internal(medial)epicondyle内上髁T–trochlea滑车O–olecranon鹰嘴E–external(lateral)epicondyle外上髁骨化中心图示6岁小孩肘部骨化中心：1）肱骨小头（3–8m）2）桡骨小头（3–6y）3）内上髁骨化中心（3–7y）儿童肘部第3常见骨折-内上髁骨折

CRITOE有很大的临床意义，特别是撕脱的内上髁陷入肘关节内时。

内上髁陷入关节示意图屈肌腱牵拉引起内上髁撕脱骨折，当关节囊撕裂时，内上髁陷入关节。内上髁骨折-撕脱内上髁撕脱骨折时，骨化中心从它临近肱骨远端的正常位置移位，撕脱骨片可轻微到显著移位，与对侧对比有助于判断移位。内上髁撕脱骨折、移位轻微移位显著移位内上髁陷入关节腔大部分患者损伤在关节外不存在脂肪垫征，一些患者关节囊撕裂，内上髁可陷入关节腔，并迅速成为关节内异常骨块。内上髁陷入关节腔15岁小孩内上髁陷入关节腔(白箭)

内上髁陷入关节腔11岁小孩，关节腔内两个骨化影，为滑车和陷入的内上髁。(箭头)内上髁陷入的表现依赖于年龄内上髁陷入关节（图中分别为7岁，12岁，17岁）

表现依赖于患者的年龄和骨化中心三个重要解剖定位肱骨前线用于髁上骨折（脂肪垫征，泪滴征）桡肱小头线用于外上髁骨折肘部骨化中心的排列顺序用于内上髁骨折

Monteggia

骨折（孟氏骨折）尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位多来源于间接暴力，即暴力先造成尺骨上1/3段横断或短斜形骨折，骨折端向掌侧或背侧、桡侧成角，暴力继续作用