鲁艳芳教授治疗小儿肾病综合征经验

鲁艳芳教授治疗小儿肾病综合征经验

婴儿肾综合征是由多种原因引起的一组肾基底膜渗透性增加引起的一组肾衰竭综合征。临床有以下4大特点:大量蛋白尿、低蛋白血尿、高脂血症、明显水肿。以上第一、第二项为必备条件。因本病发病率较高,且病程较长,反复发作,迁延难愈,治疗颇为棘手。鲁艳芳教授为湖北省中医院儿科教授、主任医师,从医近30年,长期工作在儿科临床、科研与教学一线,对诊治小儿肾脏及呼吸系统疾病有其独到的见解,经验丰富,疗效显著。鲁教授临床精于辨证,用药精简,经过长期的临床观察与实践,对治疗小儿肾病综合征取得了明显的疗效,并能显著降低复发率。笔者有幸跟师侍诊,现就鲁教授治疗小儿肾病综合征的经验总结如下。1阴水为病机之证,其三则为阴水。请看组织阴水病的病机,如果小儿肾病综合征属于中医学“肾水”“水肿”范畴,且多属阴水。《诸病源候论·水通身肿候》云:“水病者,由脾肾俱虚故也。肾虚不能宣通水气,脾虚又不能制水,故水气盈溢,渗液皮肤,流遍四肢,所以通身肿也。”阴水的形成有内外两端。外因乃风寒湿热或疮毒侵袭,肺脾功能受损,气机受阻,水行逆乱,泛为水肿;内因乃正气亏虚,肺、脾、肾功能失调,肺失宣降,脾失健运,肾失封藏,使水道通调失宜,水湿停聚,则气化不行,精微外泄。《景岳全书·肿胀》曰:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水务所主而妄行。”本病病位在肺、脾、肾三脏,尤以脾肾为关键。鲁教授认为阴水病机虽复杂,但总以阳虚为主。水不自行,赖气以动,水肿一证,盖阳气亏虚、气化功能障碍的表现。阴水与阳虚关系密切,脾肾阳气虚损是阴水发生、反复、迁延不愈的根本所在。水肿日久,“久病入络”“久病必瘀”,《金匮要略·水气病脉症并治》云:“血不利则为水。”又阳虚不能化气行水,血液失于温煦推动,导致气血运行不畅,脉络淤阻,故血瘀普遍存在于本病病程中。水湿是贯穿于本病病程始终的另一病理产物,可以阻碍气机运行,又可伤阳、化热,使瘀血形成。外感、水湿、湿热、瘀血及湿浊是促进本病发生、发展的病理环节,与肺、脾、肾脏虚弱互为因果。此外鲁教授认为肺、脾、肾虚是患儿发病的体质因素。盖因小儿形气未充,脏腑柔弱,脾、肺、肾常不足。阴水的病情多以脾肾阳虚为主,演变初期、水肿期及恢复期多以阳虚、气虚为主;难治病例、病久不愈或反复发作或长期使用激素者,又可由阳虚转为阴虚或气阴两虚,可出现阴阳两虚之证。2临床治疗经验2.1中医病因病辨对于小儿肾病综合征的治疗,目前仍以激素治疗为主。鲁教授认为应采取辨病与辨证相结合的中西医结合诊疗模式,针对激素用药规律,观察症候的变化规律,方能取得最佳的治疗效果。在肾病综合征长期的病程中,阴阳的失衡是动态变化的,故治疗时应随证变化。在足量、规范使用激素过程中,患儿常出现脾肾气虚(阳虚)、水湿内停、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚的症候变化。疾病早期为原发性肾病综合征的“本证”临床表现,脾肾阳虚,水湿内蕴。常加淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉等温肾助阳。大剂量激素使用阶段,阴虚火旺,出现肾上腺皮质功能亢进,用药以滋阴清热为主,方予知柏地黄丸等。可根据不同症状进行加减,如咽喉红肿疼痛、痤疮、大便秘结等,酌加蒲公英、牡丹皮、白茅根、芦根等。若采用中、长程糖皮质激素治疗而效果不好的患儿,其症不见阳热之象,辨证为脾肾阳虚者,中药可选肉桂、附子、补骨脂、淫羊藿、生晒参、鹿角胶等同用,直至面颊红润,口颊黏膜转红,才算阳气来复,激素方可逐渐减量。当激素撤减至一定量时,出现不同程度的激素撤减综合征,常由阴虚证转变为气阴两虚或阴阳两虚证,可予滋阴益气温阳之法。用药过程中配伍少量桂枝、肉桂、附子,取“少火生气”之义。整个病程中根据阴阳的变化规律,分阶段调整滋阴药与温阳药的比例来平衡阴阳,务使患儿达到“阴平阳秘”。2.2健脾化湿,养肾健康鲁教授强调本病的治疗尤应顾护脾胃。体虚、久病、多病患儿其体质一定有脾虚。经曰:“得谷则昌,绝谷者亡。”脾胃的强弱决定着疾病的转归,故治疗应重视顾护脾胃,即“胃气壮,五脏六腑皆壮也”。《幼幼集成》曰:“夫肿满之证,悉由脾胃之虚也。”故鲁教授常用健脾化湿之品,如焦白术、白豆蔻、薏苡仁、焦三仙等来调理脾胃以运化水湿。调理脾胃一方面可以生水谷、养肾精,另一方面还可以培土以制水,使水湿去、肾气复。此外临证中,鲁教授十分注重观察患儿舌苔的变化,若患儿少苔或无苔,常加滋阴健脾之品如沙参、麦冬、炒麦芽、炒谷芽、山楂等,使胃气复,脾气健;若患儿舌苔厚腻,常加滑石、薏苡仁等化湿运脾之品;若患儿面色晦暗,舌暗,此为阳气不足,血液运行乏力,停留致瘀,常选附子、桂枝等温阳通络之品与益母草、泽兰、郁金、川芎等活血之品同用。2.3肾水气之气乃治之法水肿实乃肺、脾、肾三脏气化失调而导致水液泛滥肌肤。气行则水行,气停则水停。三焦气机调畅、水液敷布正常,则水湿自去、水肿自消。土居中央著万物,脾胃居人体中焦,脾胃健运,升则上输心肺,降则下归肝肾,才能维持人体水液正常敷布。少阳春生之气上升,则诸阳皆升,治疗时常伍以少许升麻、羌活等以升发中阳之气。“肺为水之上源”,肺气的宣发、肃降功能正常则能布散津液,下输肾与膀胱。治疗时常伍以少许桔梗、防风、紫苏梗以宣发肺气。肾主水液,肾中精气具有蒸腾气化水液的作用,治疗时常伍以肉桂、桂枝、附子等温阳化气。此外,肝主疏泄,肝气具有疏通、畅达全身气机,进而促进津液的运行输布、脾胃之气的升降等作用,治疗时常伍以少许玫瑰花、合欢皮等疏肝行气。3养阴消肉汤治疗王某,男,6岁,2011年3月25日初诊。患儿1月前感冒后继见颜面部水肿,在当地医院诊断为肾病综合征,予以口服激素(具体药量不详)治疗,水肿症状减轻,1周前患儿水肿症状加重,遂到本院就诊。门诊查:尿蛋白+++,血浆总蛋白49.5g/L,白蛋白23.2g/L。现症见:全身高度水肿,尿少,面色苍白,气短乏力,自汗,舌淡胖、苔薄白,脉弱。西医诊为肾病综合征,中医诊为水肿(阴水),辨证属脾肾阳虚兼湿滞。治以健脾祛湿、温肾固精。方药:生黄芪40g、当归8g、生地黄10g、熟地黄10g、枣皮10g、山药10g、茯苓10g、牡丹皮6g、半枝莲10g、苏木10g、金樱子10g、芡实10g、怀牛膝10g、枸杞子10g、泽兰10g、猪苓10g、桔梗6g、肉桂2g、制附片5g、白花蛇舌草10g、炙甘草10g。15剂,1日1剂,水煎分2次服。二诊:水肿消退,多汗,难以入睡,纳少,大便偏干,舌尖红、苔白略厚。辨证属肝肾阴虚证,治以滋阴清热、活血利水。方药:生黄芪40g、当归8g、生地黄10g、熟地黄10g、炒黄柏10g、炒山栀子10g、白茅根15g、白芍10g、枣皮10g、浮小麦10g、煅龙骨10g、煅牡蛎10g、合欢花10g、玫瑰花10g、鸡内金15g。15剂,1日1剂,水煎分2次服。三诊:偶有神疲乏力,纳可,舌红,脉细。辨证属气阴两虚证,治以益气养阴。方药:生黄芪40g、当归8g、熟地黄10g、枣皮10g、山药10g、茯苓10g、牡丹皮6g、半枝莲10g、苏木10g、金樱子10g、芡实10g、怀牛膝10g、枸杞子10g、泽兰10g、桔梗6g、炙甘草10g、山楂10g、知母10g、泽泻10g、生晒参3g、防风3g。15剂,1日1剂,水煎分2次服。四诊:未诉不适,面色白,舌淡、苔白,脉细。辨证属阴阳两虚,治以滋补肝肾、阴阳双补为主。方药:生黄芪40g、当归8g、生地黄10g、熟地黄10g、制龟板10g、枣皮10g、山药10g、茯苓10g、牡丹皮6g、补骨脂10g、金樱子10g、芡实10g、怀牛膝10g、枸杞子10g、泽兰10g、知母10g、山楂10g、炙甘草10g、桔梗6g、肉桂2g、半枝莲10g、川芎10g、枳壳10g、猪苓6g。15剂,1日1剂,水煎分2次服。后随证加减,调理至今,尿蛋白一直控制为阴性。4治下阴阳,阴阴秘,无过错误中医学将肾病综合征归属于“水肿”范畴,本病病位在肺、脾、肾三脏,尤以脾、肾为关键。水肿的发生实乃肺、脾、肾三脏气化失调而导致水液泛滥。阴水病机虽复杂,但总以阳虚为主。瘀血、水湿是本病重要的病理产物,在温阳的同时还应结合活血、利水。此外临证时还应结合小儿的生理、病理特点,调和阴阳,使阴平阳秘;顾护脾胃,勿犯胃气;升降结合,调畅气机。小儿脏腑娇弱,用药不可峻猛,清代医家李用梓《证治汇补》指出:“治湿利小便虽为常法,但渗利太多,往往耗伤正气。”因此宜选用药性平和之品,切不可操之过急。患儿从尿中丢失大量的免疫球蛋白及补体成分,加之长期使用激素,又可抑制免疫功能,致使免疫功能逐渐低下,正气日亏。大剂量黄芪既可益气固表,还可提高免