胸痹心痛类病证证治规律研究

胸痹心痛类病证证治规律研究

各种药物（主要根据凌逸奎主编的《中药》的药物分类，当一些书中不包含药物时，根据《中药词典》中的疗效分类）的相对平均值y=1ni=1nny（ny=1）i=1nny（：每种药物的数量；i：每个药物的使用频率）。不同药物的相对使用频率是根据表达式的表达式为ni。m（yi是i中药的相对使用频率，ni是i中药的最大使用时间，m是病历中药物的总使用时间）计算的。2清—结果共收集历代52位医家治疗胸痹心痛类病证的164则医案。其中收集了明代10位医家(薛己、江瓘、孙一奎、江应宿、龚廷贤、缪希雍、王肯堂、胡慎柔、刘若金、李中梓)的22则医案,共使用药物96种,累积用药次数250次,平均每方用药11.36次。共收集42位清—民国时期医家(叶天士、尤在泾、沈鲁珍、薛雪、缪遵义、方肇权、黄堂、何世仁、吴鞠通、齐秉慧、陈修园、曹存心、林珮琴、何其伟、张千里、吴箎、王旭高、费伯雄、张畹香、何平子、许琏、李铎、马培之、何长治、赵海仙、陈莲舫、曹沧洲、张聿青、费承祖、沈菊人、邵兰荪、傅松元、也是山人、萧伯章、徐渡渔、曹南笙、丁甘仁、曹颖甫、范文甫、赵文魁、王金杰、陈无咎)的142则医案,共使用药物183种,累积用药次数1250次,平均每方用药8.80次。明代治疗胸痹心痛的中药以补益药、行气药、化痰止咳药、活血药、利水渗湿药、清热药、温里药、解表药、芳香化湿药、安神药为主(其累积频率达93.2%),其中补益药、行气药、化痰止咳药最为常用(累积频率达52.4%),起主要治疗作用。见表1。清—民国时期治疗胸痹心痛的中药以化痰止咳药、行气药、补益药、活血药、温里药、利水渗湿药、解表药、芳香化湿药、清热药、安神药为主(累积频率达92.56%),其中化痰止咳药、行气药、补益药最为常用(累积频率达54.8%),起主要治疗作用。见表2。明代胸痹心痛医案中使用频次(括号内数字,下同)较高的药物有以下几类。补益药:甘草(17),当归(14),人参(9),白术(8),黄芪(5),白芍(5);行气药:陈皮(9),木香(9),香附(5),沉香(4),枳壳(3),橘红(3);化痰止咳药:半夏(7),竹沥(3);活血药:川芎(6),桃仁(4);利水渗湿药:茯苓(13),滑石(4);清热药:栀子(5),黄连(5);温里药:吴茱萸(5),肉桂(3);解表药:生姜(3);芳香化湿药:砂仁(3);安神药:远志(3),朱砂(3)。清—民国时期胸痹心痛医案中使用频次较高的药物有以下几类。化痰止咳药:瓜蒌(69),半夏(62),旋覆花(29),杏仁(23),川贝母(14),苏子(13),枇杷叶(11);行气药:薤白(61),陈皮(43),橘红(19),香附(18),枳壳(18),川楝子(14),枳实(11),橘络(11),木香(10);补益药:白芍(38),甘草(34),当归(26),白术(17),益智仁(10);活血药:郁金(38),延胡索(15),桃仁(11);温里药:干姜(24),吴茱萸(16),附子(12);利水渗湿药:茯苓(52);解表药:桂枝(33),生姜(20);芳香化湿药:厚朴(19),白豆蔻(14);清热药:栀子(11);安神药:柏子仁(10)。在164则医案中用药214种,共用药1500次,各种药相对使用频率按公式Yi=Ni/M计算,结果相对使用频率大于1%的药物见表3。在164则治疗胸痹心痛的古代医案中共用药214种,其中相对使用频率大于1%的药物共有7种行气药(薤白、陈皮、香附、橘红、枳壳、木香、川楝子),5种补益药(甘草、白芍、当归、白术、人参),4种化痰止咳药(半夏、瓜蒌、旋覆花、杏仁),3种活血药(郁金、桃仁、延胡索),温里药(干姜、吴茱萸)、解表药(桂枝、生姜)、芳香化湿药(厚朴、白豆蔻)各2种,清热药(栀子)、利水渗湿药(茯苓)各1种。这些药物,是古代医家治疗胸痹心痛的主要药物和有效药物。在这27种药物中,热、温、微温、平、微寒、寒性药物分别有2,11,4,2,1,3种,辛、苦、微苦、甘、微甘、咸味药物分别有14,13,2,4,1,1种,归脾、肺、胃、心、大肠、肝、胆和(或)三焦和(或)膀胱、肾和(或)小肠经的药物分别有18,16,14,9,8,7,2,1种。3清—讨论补益药在明代治疗胸痹心痛医案中使用频率最高,说明入选医案的患者普遍存在本虚的病理状态,或者当时医家普遍比较重视胸痹心痛的本虚病机。以甘草、人参、白术、黄芪、当归、白芍为常用中药,可见其本虚主要表现为气血亏虚,由虚生滞,由滞生瘀,最终导致心脉不畅、心失所养,心痛因而发作。心痛的原因是心失所养或心脉不畅,气滞是导致疼痛发作的重要原因,同时由于气的重要作用,治疗心痛必不离行气一法,气行则血畅瘀散、津行痰消、阳回寒祛,所以行气药的使用频率仅次于补益药。痰、瘀、寒、热是导致胸痹心痛的主要病邪,四者均可以单独致病,也可相兼为患,化痰祛湿、活血化瘀、温阳散寒、清热泻火也是胸痹心痛的常用治法,所以化痰药、利水渗湿药、活血药、温里药、解表药、清热药的使用频率也较高。心为君主之官,《灵枢·大惑论第八十》曰:“心者,神之舍也”,《素问·宣明五气篇第二十三》也说:“心藏神”,胸痹心痛的病位在心,心病则神不宁;由于患者气血阴阳失调,痰、瘀、热邪内扰,心神更易浮动,故多配伍镇心清热的朱砂、养心益血的酸枣仁、宁心消痰的远志以安神,因此安神药的使用频率也较高。与明代明显不同的是,清—民国时期治疗胸痹心痛用药居首的是化痰药,这表明该时期入选医案的患者以实证居多,多属痰浊阻络型心痛;补益药的使用频率居第三位,说明本虚在胸痹心痛的病机中仍然居于重要地位,在众多补益药中,除了补气养血的甘草、白术、白芍、当归仍然被广泛使用外,补阳的益智仁、淫羊藿、续断、冬虫夏草、补骨脂、沙苑子等也屡次出现,尤其是益智仁,其使用频率较高,这表明清—民国时期医家对于胸痹心痛的本虚认识更为全面,并开始从阳虚的角度探讨本病的证治。行气药使用频率居第2位,其重要作用已在前面做过分析,在此不做补充。活血药、温里药、利水渗湿药和(或)解表药、芳香化湿药、清热药、安神药均是主要治疗药物,其使用频率依次降低。活血化瘀法在清代开始迅速发展,影响及于胸痹心痛的治疗也不难理解;由于解表药中使用最多的是辛温的桂枝和生姜,所以可以认为是与温里药起协同治疗作用,温阳散寒,针对寒凝的病因起治疗作用;利水渗湿药、芳香化湿药,其作用也与化痰药相近,因为痰湿的生成途径一致,治疗方法相似,均为苦燥、芳化和渗利,所以可以归为一类;清热药虽然也被较多使用(42次),但较之温里药(92次)则明显为少,说明治疗本病温法多于清法;安神药,主要是针对心神不宁的兼症而设,并非针对主症,同时因为本类药物的较多使用,也说明了胸痹心痛患者多存在心神不宁的临床表现,如心悸怔忡、夜寐不安。明代补益药的使用频率在所有药类中是最高的,甚至超过清—民国时期使用频率最高的化痰药,由此可见明代对胸痹心痛本虚病机的重视程度。行气药的使用频率在两个时期均位居第二,这表明气滞在胸痹心痛的病机中居于重要地位,是导致心痛发作的重要因素,因此调理气机始终是本病治疗中不可或缺的方法。化痰、活血、利湿、清热4类药,在明代使用频率相近,表明这4种治疗方法在明代治疗胸痹心痛的医疗实践中是并行不悖的;但到了清—民国时期,化痰止咳药则跃居使用频率首位,与此相应的,是在几类主要药物中,温里药、解表药、芳香化湿药的使用频率也较明代提高,而清热药的使用频率则明显下降。温里药、解表药(主要是辛温解表药如桂枝、生姜)主要是针对寒凝心痛的病机而设,同时温里药及解表药中的桂枝具有振奋阳气、温通经络的作用,在祛除内外寒邪的同时,也有助于瘀血和痰湿的消散,因为“血得温则行”、“病痰饮者,当以温药和之”。芳香化湿药的作用则与化痰止咳药相同,均为化痰祛湿。这表明张仲景在《金匮要略》中确立的胸痹“阳微阴弦”的病机及芳香温通、化痰逐饮的治疗大法在清—民国时期重新得到了确认和推广。医案是医生诊治病证的记录,其中所载均为验诸临床实践且被证明有效的方药,其实用性尤为突出。因此研究某位医家治疗某种疾病的医案,从方药的使用中可以分析其临证思路,总结其学术特点;而对同一历史时期医家治疗某疾病医案的分析,则可大致反映出该时期医家对于某疾病的证治规律冠心病心绞痛(胸痹心痛)是当代临床常见多发病,古代医籍中载有为数不少的类似病证的验案,本研究即立足于此,采用统计学方法,对胸痹心痛古代医案进行了分析,在此基础上对古代医家治疗该类病证的证治规律进行了初步探讨。1古代中医家对以及不同大气势法治疗胸径的用药情况认识以《全国中医图书联合目录》所载现存中医古籍为基础,重点检索对象是各类医案专书。凡医案主治为“胸痹”、“心痛”、“胸痛”、“膈痛”“心疝”、“心胃痛”、“心腹痛”、“心下痛”、“心脾痛者,均列入初步筛选范围。列入初步筛选范围的医案,主要根据患者症状进行鉴别,凡以心区疼痛为主症者,无论其兼症如何,皆入选。列入初筛范围的医案,以消化系统症状为主兼见心区疼痛或疼痛部位不涉及心区者。(1)古代医家治疗胸痹心痛用药以温热性质(热、温微温)药物为多(17/27),明显高于寒凉性质(寒、微寒)药物(4/27)。(2)古代医家治疗胸痹心痛用药以辛(14/27)、苦(13/27)二味居多。辛能散能行,有发散、行气、活血等作用,由于胸痹心痛多寒凝、气滞血瘀,用之自然合拍;苦有降泄、清泄、燥湿的作用,用于气滞、痰热、痰湿之胸痹心痛,正相吻合。(3)古代医家治疗胸痹心痛常用药归经多入脾(18/27)、肺(16/27)、胃(14/27)三经,其次是心(9/27)、大肠(8/27)、肝经(7/27)。脾为生痰之源,肺为贮痰之器,脾胃主运化水湿,肺主通调水道,在痰饮的生成过程中具有重要作用,由于重视痰饮在胸痹心痛发病中的作用,所以多选化痰祛湿之药物,该类药物多入脾、胃、肺经;肝主疏泄,调畅气机,胸痹心痛的治疗,与调理气机密切相关,所以选药多入肝经;肺与大肠相表里,入肺经之药多入大肠经,故而古代治疗胸痹心痛之药归经多入大肠。通过对胸痹心痛古代医案的分析,从一个侧面反映了我国古代医家治疗胸痹心痛类病证的学术源流