22利尿药与脱水药-课件

第22章

利尿药及脱水药第22章

利尿药及脱水药1

第一节利尿药定义:作用于肾脏,增加电解质及水排泄,使尿量增多的药物。主要用于治疗水肿。也可用于高血压、肾结石、尿崩症等的治疗。第一节利尿药2一、尿液的形成及利尿药的作用基础尿液的形成过程：

*肾小球滤过

*肾小管、集合管的重吸收及分泌

一、尿液的形成及利尿药的作用基础尿液的形成过程：3Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮H2O+ADHH+K+皮质部髓质部肾小球髓袢近曲小管远曲小管集合管Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+4(一)肾小球的滤过正常人原尿量180L/日终尿量1～2L/日99%原尿被肾小管再吸收能增加肾小球滤过率的药物其利尿作用甚微

(一)肾小球的滤过5(二)肾小管和集合管的重吸收1.近曲小管通过Na+-K+-ATP酶和H+-Na+交换子再吸收原尿中的Na+----65%-70%。抑制碳酸酐酶（CA）使H+减少，H+-Na+交换降低；但由于以下各段对Na+的再吸收代偿性增多，所以抑制此段的Na+的再吸收并不能产生明显的利尿效果—故称低效能利尿药。(二)肾小管和集合管的重吸收1.近曲小管622利尿药与脱水药_课件722利尿药与脱水药_课件82.髓袢升支粗段再吸收原尿中约30%-35%Na+,依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-同向转运体。在细胞内的K+扩散返回管腔，形成K+的再循环，造成管腔内正电位，驱动Mg2+、Ca2+再吸收。此段对水不通透，随着NaCl的再吸收，原尿渗透压逐渐降低－稀释功能；2.髓袢升支粗段再吸收原尿中约30%-35%Na+,依赖9转运到髓质间液中的NaCl与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在高渗区在抗利尿激素（ADH）调节下，大量的水被再吸收－浓缩功能。作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部的药物影响尿液形成的稀释和浓缩功能－利尿作用强。转运到髓质间液中的NaCl与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗10

Na+-K+-2Cl-共同转运载体蛋白呋噻米管腔膜面（原尿）

髓袢升枝粗段肾小管上皮细胞基侧膜面（血液）Na+2Cl-（+）ATPK+Na+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向扩散驱使二价阳离子重吸收Na+-K+-2Cl-呋噻米管腔膜面髓113.远曲小管和集合管原尿中约5%-10%有Na+在此段被重吸收。（1）远曲小管近端存在Na+-Cl-同向转运体，将Na+、Cl-同向转运至细胞内。再经Na泵和Cl-通道将Na+、Cl-转运入间质内，其转运速率较粗段为慢。

噻嗪类干扰Na+-Cl-共同转运系统，影响尿的稀释过程，而不影响尿的浓缩过程，故其利尿作用弱于呋塞米。3.远曲小管和集合管原尿中约5%-10%有Na+在此段被重1235+0（2）H+-Na+交换：远曲小管远端和集合管能分泌的H+，除供H+-Na+交换外，尚可与小管上皮细胞产生的NH3结合成NH4+从尿中排出体外。（3）K+-Na+交换:远曲小管远端和集合管腔膜侧存在Na+通道和K+通道，Na+经Na+通道从膜腔侧进入细胞内，而K+经K+通道排入管腔内，二者进行K+-Na+反向交换。此过程受醛固酮的调节，醛固酮受体拮抗药如螺内酯可抑制K+-Na+交换，促进Na+和水的排出而利尿。氨苯喋啶抑制Na+通道，减少Na+和H2O的重吸收而利尿。作用此部位的药物称留钾利尿药35+0（2）H+-Na+交换：远曲小管远端和集合管能13

远曲小管肾小管上皮细胞管腔膜面（原尿）基侧膜面（血液）ATPRADHRNa+K+H2OCl-Aldosterone醛固酮受体螺内酯K+-Na+交换氨苯蝶啶抗利尿素受体远曲小管管腔膜面基侧膜面ATPRADHRNa+K+H214近曲小管重吸收Na+量Na+H+髓袢升枝粗段皮质部和髓质部Na+K+部位机制65~70%30~35%5~10%远曲小管和集合管Na+-K+-2Cl-转运体Na+H+近曲小管重吸收Na+量Na+H+髓袢升枝粗段皮质部和髓1522利尿药与脱水药_课件16高效呋噻米

髓袢升支粗段髓质部和皮质部依他尼酸Na+-K+-2Cl-转运体中效氢氯噻嗪远曲小管近段

Na+-Cl-同向转运体

低效螺内酯

远曲小管和集合管氨苯蝶啶

Na+-K+二、常用利尿药的分类与作用机制高效呋噻米髓袢升支粗段髓质部和17三、常用利尿药

（一）高效利尿药（Na+-K+-2Cl-同向转运抑制剂）呋塞米又称速尿，呋喃苯胺酸袢利尿药体内过程吸收：口服吸收迅速，F为60%。排泄：近曲小管分泌，原形从尿排出，

1/3从胆汁排出三、常用利尿药

（一）高效利尿药（Na+-K+-2C18

Na+-K+-2Cl-共同转运载体蛋白呋噻米管腔膜面（原尿）

髓袢升枝粗段肾小管上皮细胞基侧膜面（血液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向扩散驱使二价阳离子重吸收Na+-K+-2Cl-呋噻米管腔膜面髓袢191.利尿

(1)利尿特点:①作用强、迅速、短暂。②尿中排出大量的Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+。药理作用1.利尿药理作用20（2）利尿机制:①抑制Na+-K+-2Cl-共转运体-尿中Na+、K+、Cl-排出–稀释功能；髓质高渗压-浓缩功能-水重吸收②K+的重吸收↓→管腔膜正电位↓→Mg2+、Ca2+再吸收↓；③输送到远曲小管和集合管的Na+↑，又促进K+-Na+交换↑→K+排出↑；（2）利尿机制:①抑制Na+-K+-2Cl-共转运体-尿中212、扩血管扩张肾血管血管,增加肾血流量对心衰患者能迅速增加静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺水肿机制:促进前列腺素合成2、扩血管221.严重水肿

对心、肝、肾各类水肿均有效，主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。因易引起电解质紊乱，对于一般的水肿不宜常规使用。

临床应用1.严重水肿临床应用23

2.急性肺水肿和脑水肿利尿→↓血容量和细胞外液量→回心血量↓→肺水肿↓扩张静脉利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。2.急性肺水肿和脑水肿利尿→↓血容量和细胞外液量24

3.急慢性肾功能衰竭冲洗肾小管,防止肾小管坏死。增加肾血流量。4.促进毒物排出

巴比妥,水杨酸中毒,利尿排毒。5.高血钾症和高血钙症

↑钾、钙排泄3.急慢性肾功能衰竭251.水和电解质紊乱：低血容量，低血Na+，低血K+，低氯性碱中毒2.耳毒性：避免与氨基糖苷类抗生素合用3.胃肠道反应：4.高尿酸血症，但临床痛风的发生率较低

与尿酸竞争排泄;利尿→血容量↓→胞外液浓缩→尿酸经近曲小管的再吸收↑5.其他：过敏反应等不良反应1.水和电解质紊乱：低血容量，低血Na+，低血K+，低氯性26肝昏迷的原因：

当血钾低时，细胞内的K+向细胞外移动，细胞外的H+进入细胞内，细胞外低H+，此时NH3⇌NH4反应进行障碍，血氨↑，肝功正常时血氨转化为尿素排出，肝功低下时，氨的转化↓，氨通过血脑屏障进入脑组织，影响ATP合成→能量↓→昏迷。肝昏迷的原因：27布美他尼，bumetanide又名丁苯氧酸bumex，丁尿胺，aquazone最强，比速尿作用强40~50倍。各种顽固性水肿和肺水肿。不良反应少，水电解质紊乱，高尿酸血症。利尿药布美他尼，bumetanide利尿药28(二)中效利尿药（Na+-Cl-同向转运抑制剂）

噻嗪类

氢氯噻嗪

又名双氢克尿噻被世界各国的高血压防治指南列为一线降压药物不论单用或与其他抗高血压药物联用,都有明确的疗效

(二)中效利尿药（Na+-Cl-同向转运抑制剂）

29药理作用1.利尿作用：（1）作用特点：温和持久，除Na+及Cl-排出较多外，可使K+、Mg2+及HCO3-排出增多，Ca2+、尿酸排泄减少（2）作用机制：抑制远曲小管近段Na+-

Cl-共转运体，抑制NaCI的重吸收。药理作用1.利尿作用：302.抗尿崩症

排Na+→降低血钠浓度→血浆渗透压↓→尿崩症患者口渴感↓→饮水、尿量↓。3.降压

早期通过利尿作用使血容量下降而降压；

长期应用通过降低血管对儿茶酚胺的敏感性产生降压作用，但较弱。2.抗尿崩症31应用1.轻中度水肿轻、中度心脏性水肿，轻度肾功能损害性水肿，肝硬化腹水合用螺内酯；2.高血压治疗高血压病的基础药物之一，多与其它降压药合用，增强疗效，减少不良反应。3.尿崩症4.特发性高钙尿症和肾结石尿钙的排出降低，用于防止肾钙结石的形成应用1.轻中度水肿32不良反应1.电解质紊乱低血K+，血Mg2+，低血Na+;2.代谢障碍

高血糖症:抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用→糖尿病人慎用。

高脂血症:血清甘油三脂及低密度脂蛋白,胆固醇,高密度脂蛋

→高血脂症者慎用。不良反应1.电解质紊乱333.高尿酸血症原因同高效利尿药4.其他加重肾功能不良、过敏3.高尿酸血症34螺内酯，又名安体舒通机制：

为醛固酮拮抗剂，作用于远曲小管远段和集合管，抑制K+-Na+交换。排Na+，保K+。（三）低效利尿药（Na+-K+交换抑制剂）螺内酯，又名安体舒通（三）低效利尿药（Na+-K+交换抑制剂35近曲小管肾小管上皮细胞管腔膜面（原尿）基侧膜面（血液）ATPRADHRNa+K+H2OCl-Aldosterone醛固酮受体螺内酯K+-Na+交换氨苯蝶啶抗利尿素受体近曲小管管腔膜面基侧膜面ATPRADHRNa+K+H36特点：弱，慢，久，排出滤过Na+的3%服用1d后显效，3~4d达高峰，停药后仍可维持5~6d用于伴醛固酮↑的水肿，肝硬化和肾病综合症水肿效果好。与中效利尿药合用不良反应少，长期用可引起高血K+。利尿药diuretics特点：利尿药diuretics37氨苯蝶啶，triamterene三氨蝶啶，dyrenium作用与应用在远曲小管和集合管抑制K+-Na+交换，K+分泌↓，Na+排出↑与高效或中效利尿药合用于顽固性水肿或腹水长期用可引起高血K+利尿药diuretics氨苯蝶啶，triamterene利尿药diuretic38第二节脱水药（渗透性利尿药）定义：能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物特点:1.不易从毛细血管透入组织液。2.易经肾小球滤过，不易被肾小管再吸收。3.不易被代谢。4.不易从血管透入组织液中。包括：