烧伤整形科-浅二度烧伤(早期-躯干、四肢-轻、中度烧伤)

PAGE第1页共7页浅二度烧伤治疗临床路径一、适用对象：第一诊断为浅二度烧伤（ICD-10：T30.2）二、诊断依据：根据《临床烧伤外科学》（葛绳德、夏照帆主编，金盾出版社，2006年11月第1版）烧伤面积的估计及烧伤深度的判断：1、烧伤面积的估计（中国九分法）成人各部位体表面积（TBSA%）的估计部位面积（%）中国九分法头 3头面颈面31×9颈3 前躯干13躯干后躯干133×9 会阴1上臂（每侧3.5%）7双上肢前臂（每侧3%）62×9 手（每侧2.5%）5（每上肢9）臀（每侧2.5%）5*大腿（每侧10.5%）215×9+1双下肢小腿（每侧6.5%）13足（每侧3.5%）7*全身合计10011×9+1注：*以成年男性为标准，成年女性双足及臀部面积均为6%。小儿躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似。其体表面积的特点是头大下肢小，并随着年龄的增长，其比例也不同。可按以下公式计算：头面颈部体表面积（%）＝9%﹢（12﹣年龄）%双下肢体表面积（%）＝46%﹣（12﹣年龄）%2、烧伤深度的判断深度损伤深度外观特点及临床体征感觉拔毛试验*温度创面愈合过程浅Ⅱ度可伤及生发层，水泡较大，去表皮层后创剧痛、痛温度如无感染，1~2w甚至真皮乳头层。面湿润，创底鲜红、水肿，感觉过敏。增高痊愈，不留瘢痕。并有红色颗粒或脉络状血管网。注：*即将烧伤部位的毛发拔除1~2根。一般用于鉴别Ⅱ度和Ⅲ度烧伤。三、选择治疗依据：根据《临床烧伤外科学》（葛绳德、夏照帆主编，金盾出版社，2006年11月第1版）烧伤面积的估计和烧伤深度的判断来决定。1、清创、DR脱细胞猪真皮基质包扎2、抗炎治疗3、补液支持疗法四、临床路径标准住院日为14天五、进入路径标准：1、第一诊断必须符合浅二度烧伤（ICD-10：T30.2）疾病编码；2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、必须的检查项目：1、血细胞分析+凝血功能；2、尿液分析+尿沉渣分析；3、大便常规+OB；4、住院生化；5、免疫常规；6、血型鉴定；7、胸部正侧位片、心电图（必要时）；8、血气分析（必要时）。七、预防性使用抗菌素选择与使用时机：1、青霉素类或加用氨基糖苷类；2、一、二代头孢菌素类或加用氨基糖苷类；3、三代头孢菌素类，碳青霉烯类；4、预防用药时间：入院后即用，浅Ⅱ度烧伤用药5-7天。八、手术日为入院当天九、麻醉方式：静脉全麻十、出院标准：1、一般情况好，生命体征平稳；2、创面愈合或基本愈合。十一、有无变异及原因分析：1、创面深度评估不够准确，创面散在存在小片深度创面；2、创面深度估计不足，实际创面较估计深度深，创面愈合时间延长；3、创面在治疗过程中由于受压、感染等原因，导致创面加深，愈合时间延长，需延长住院时间，增加治疗费用；4、由于其它合并症存在，如合并眼烧伤、骨折等，需延长住院时间；5、住院期间出现并发症，如并发肺部感染等，需延长住院时间。浅二度烧伤（早期，躯干、四肢，轻、中度烧伤）治疗临床路径表单适用对象：第一诊断浅二度烧伤（ICD-10：T30.2）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14天日期住院第一天住院第二天诊疗工作□询问病史、体格检查，伤情评估，病情分析载入病历□将诊断及治疗计划告知患者及家属，签署手术及各种检查、治疗同意书□急诊送手术室清创、DR猪脱细胞真皮基质包扎□开出急诊手术及常规检查医嘱□术前、术后医嘱□完成首次病程记录和住院病历书写□完成手术记录书写□上级医师查房□诊断治疗是否恰当，考察手术疗效□观察术区外敷料渗液及松紧度情况□实验室结果追查、验单粘贴□病程记录及时书写医嘱长期医嘱：□烧伤Ⅰ级护理□普食（或半流）□抬高患肢（30度左右），卧床□烧伤大型远红外线灯照创面□积雪苷片口服（抗瘢痕）□静脉输液□动静脉置管护理□精密输液器1条□预防性使用抗生素临时医嘱：□急诊送手术室行创面清创、DR脱细胞猪真皮基质包扎□带DR脱细胞猪真皮基质（××鼓）入手术室□血细胞分析+凝血功能□尿液分析+尿沉渣分析□大便常规＋OB□住院生化□免疫常规□血型鉴定□血气分析(必要时)长期医嘱：□烧伤Ⅰ级护理□普食□抬高患肢（30度左右），卧床□烧伤大型远红外线灯照创面□积雪苷片口服（抗瘢痕）□静脉输液□动静脉置管护理□精密输液器1条□预防性使用抗生素临时医嘱：□检验结果异常者，注意复查□未包扎创面外用药医嘱开出护理与健康教育热情接待病人，及时安排床位，协助办好入院手续入院环境介绍，含病区环境、陪人制度、物品保管制度、呼叫器的使用，介绍主管医生、主管护士、主任、护士长签署知情同意书等文件完善术前各项准备填写手术病人术前查对单送病人入手术室，查对手腕带，与手术室护士交接病人术毕病人回病房，向麻醉医师及主管医生了解术中病人情况及麻醉、手术方式告知陪护人员病人术后体位、饮食要求，指导正确卧位术后观察病人生命体征的变化，观察患肢血运等按医嘱予红外线灯照创面，患肢用软枕抬高30度左右按烧伤护理常规护理病人完成入院评估及首次护理记录、术前、术后护理记录□执行术后医嘱□按烧伤护理常规护理病人□了解病人夜间睡眠情况□饮食指导，多吃高蛋白、高热量、高维生素饮食□□留取大小便检查标本，抽血化验检查□主管护士跟踪病人各项检查结果，有异常及时告知主管医生□按医嘱予红外线灯照创面，患肢用软枕抬高30度左右。□观察创面渗液情况及敷料松紧度，观察患肢血运情况指导病人采取正确体位，协助患者翻身，防止创面受压□完成护理记录病情变异记录□无□有，具体原因：1、2、□无□有，具体原因：1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医生签名日期住院第三天住院第四天诊疗工作□科主任（或副主任医师以上）查房，评估病情和疗效，治疗方法、药物使用是否合理，下一步处理方案制订□观察患者一般情况、生命体征情况□观察术区外敷料渗液及松紧度情况□实验室检查结果分析□完成上级医师查房记录及日常第三天病程记录□告知患者或家属病情情况，并载入病历□一般情况观察□观察术区外敷料渗液及松紧度情况□病程记录书写医嘱长期医嘱：□烧伤Ⅰ级护理□普食□抬高患肢（30度左右），卧床□烧伤大型远红外线灯照创面□积雪苷片口服（抗瘢痕）□静脉输液□动静脉置管护理□精密输液器1条□应用抗生素防止感染临时医嘱：□未包扎创面外用药医嘱开出长期医嘱：□改烧伤Ⅱ级护理□普食□抬高患肢（30度左右），卧床□烧伤大型远红外线灯照创面□积雪苷片口服（抗瘢痕）□静脉输液□动静脉置管护理□精密输液器1条□应用抗生素防止感染临时医嘱：□未包扎创面外用药医嘱开出护理与健康教育按烧伤护理常规护理病人□观察创面渗液及敷料松紧度，观察患肢血运情况□创面真皮基质干燥，创面紧缩感，给予解释宣教□指导病人采取正确体位，协助病人翻身，防创面长时间受压按烧伤护理常规护理病人观察创面渗液及敷料松紧度，观察患肢血运情况创面开始愈合，瘙痒，给予解释宣教□指导病人采取正确体位，协助病人翻身，防创面长时间受压病情变异记录□无□有，具体原因：1、2、□无□有，具体原因：1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医生签名日期住院第五天～十天住院第十一天～十四天诊疗工作□上级医师查房，观察术区外敷料渗液及松紧度情况□病情评估□停用抗生素和补液□记录日常病程□科主任（或副主任医师以上）作伤情评估和疗效评估，确定能否出院，安排出院时间□住院医师每天查房，完成上级医师查房记录及日常病情记录□拆除DR基质，新生创面保护□治疗效果知情告知，并载入病历□向患者交代出院后注意事项及复诊时间□完成出院记录书写和各种医学证明开出医嘱长期医嘱：□烧伤Ⅱ级护理□普食□积雪苷片口服（抗瘢痕）□停用抗生素和补液及相关输液护理□停烧伤大型远红外线灯照创面□抬高患肢，卧床临时医嘱：□未包扎创面外用药医嘱开出长期医嘱：□烧伤Ⅱ级护理□普食□积雪苷片口服（抗瘢痕）□停抬高患肢医嘱（可适当功能锻炼）临时医嘱：□防治瘢痕药物的开出□弹力绷带等防治瘢痕的康复材料开出□出