影像科-工作手册

LOGO南昌三三四医院管理标准版次A/0编号SSS-QMS-C-信息代码影像科工作手册2013-09-10发布2013-09-10实施目录TOC\o"1-2"\h\z\u1.0影像科简介 -1-2.0组织架构和岗位设置 -3-2.1组织架构 -3-2.2岗位设置 -3-3.职责和权限 -5-3.1影像科主任职责和权限 -5-3.2影像科副主任职责和权限 -6-3.3影像各下设科（室）主任职责和权限 -6-3.4影像科护士长职责和权限 -7-3.5主任医师职责和权限 -7-3.6副主任医师职责和权限 -8-3.7主治医师职责和权限 -8-3.8住院医师职责和权限 -9-3.9主管技师职责和权限 -9-3.10技师（士）职责和权限 -10-3.11主管护师职责和权限 -10-3.12护师（士）职责和权限 -10-3.13工程技术人员职责和权限 -12-3.14轮转及进修、实习人员职责 -12-4.管理目标 -13-4.1工作质量目标 -13-4.2工作效率目标： -13-5.程序文件 -14-5.1放射科检查流程 -14-5.2介入室诊疗流程 -15-5.3核医学科诊疗流程 -17-6.管理文件 -18-6.1放射、介入质量管理 -18-6.2核医学科质量管理 -21-6.3放射、介入科管理制度 -22-6.4核医学科管理制度 -30-6.5 核医学放射性药品管理制度 -32-6.6放射性废物处理方案及措施 -33-6.7影像科碘对比剂意外处置预案 -34-7.应急预案 -36-7.1核医学科应急预案 -36-7.2放射应急预案 -37-7.3介入应急预案 -38-8.设备操作规程 -39-8.1X光机操作规程 -39-8.2东芝多功能数字化一体机操作流程 -39-8.3HispeedNx/i双排螺旋CT机操作流程 -40-8.4柯达激光相机操作规程 -41-0.修改记录序号修改内容或所在页码审核人批准人生效日期1.0影像科简介影像科目前所辖放射科、介入室、核医学科等3个学科。是全院一个重点科室，集影像诊断与相关治疗为一体的大型综合性科室。放射科包括普通放射（数字摄片）、电子计算机体层摄影（CT）、核磁共振成像（MRI）、乳腺钼钯摄片、数字胃肠造影等；设备包括KodakClassicCR成像系统、GEHispeenNx/i双排螺旋CT机、西门子1.5T磁共振仪、西门子MAMMOMAT1000乳腺钼钯机、东芝Ultimax多功能数字一体机等。主要开展数字摄片、全身CT及MRI检查，乳腺功能检查及数字胃肠造影检查、子宫输卵管造影检查、胆管造影检查。介入室曾经主要开展全身外周血管介入如肝癌介入治疗及非血管性介入治疗如食管内支架植入等，目前因人才流动，该业务处于暂停状态，下一步随着大型平板DSA血管机的购入，将开展包括心、脑血管介入在内的全身血管介入治疗诊断与治疗，以及非血管性腔内治疗。核医学科现有面积356㎡，属于Ⅱ类开放型放射性工作场所，划分了三个区域（清洁区、工作区、污染区），配有更衣室、医生办公室、技师办公室、测量室、操作室、甲状腺扫描室、肾图室、给药室、病人候诊室、分装室、贮源室、放射性废物室和地窖。区域划分明显，放射性标示醒目。核医学科现有工作人员3名，均持有放射工作人员上岗证，主治医师1名，医师1名，技师1名。硬件配置：智能放免γ测量仪、LUMO化学发光免疫分析仪、LD5-2A离心机、RM-905a放射性核素活度计、ALERF表面污染测量仪、铅衣、铅帽、铅围脖、铅眼镜。医学影像科目前在编人员有19名，其中放射与介入16名，其中副主任医师2名，主治医师3名，住院医师2名，技师3名，技士2名，轮转人员1名，护理人员2名，工程师1名；核医学科有3名，其中医师1名，助理医师1名，技师1名。

2.0组织架构和岗位设置2.1组织架构影像科影像科放射科介入室核医学科登记中心数字X线摄影CT磁共振2.2岗位设置2.2.1行政岗位设置影像科主任影像科主任1名（兼）放射科主任1名（兼）介入室主任1名（暂缺）核医学科主任1名（专职）副主任1名（专职）护士长1名（暂缺）2.2.2科主任科主任医师类技师类护理类主任医师（斩缺）副主任医师2名主治医师3名住院医师2名工程技术人员1名主管技师（暂缺）技师3名技士2名主管护师2名护师2名（暂缺）护士3名（暂缺）

3.职责和权限3.1影像科主任职责和权限3.1.1、在主管院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。3.1.2、制定本科工作计划并..6、组织.8、确定本科人员轮换、值班和休假及参加学术活动、外出进修。审签本科药品器材的请领与报销影像科副主任职责和权限..影像各下设科（室）主任职责和权限3.3.1、在科主任领导下，负责所辖下科（室）的日常行政工作3.3.2、制定相应工作计划并组织实施，定期向影像科主任汇报。3.3.3、核医学科主任职责、负责监督本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作，正确使用菌种、毒株、剧毒药品和器材，经常检查安全措施，做好防护工作，严防差错事故的发生。、审定放射性同位素的订货计划，督促检查同位素的储存安全工作，组织有关人员轮流做好同位素的开瓶、分装、送服、注射等工作。与临床科室密切沟通，征求意见，改进工作。3.3.4、介入室主任职责、制定本科工作计划，组织实施，实行对常规DSA与各种介入放射治疗的统一领导和管理，经常督促检查，按期总结汇报。、、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时诊断和治疗。3.4影像科护士长职责和权限3.4.1、在科主任领导下，全面负责本科护理工作。3.4.2、负责本科护理人员的管理及年轻护理人员的培训、教学。3.4.3、负责本科院感任务的处置。3.4.4、负责本科各类统计报表及资料归档工作。3.4.5、负责或指定相关护理人员完成科主任交办与护理有关的临时性工作。3.4.6、负责监督科室相关检查记费及核对收费情况3.5主任医师职责和权限3.6副主任医师职责和权限...主治医师职责和权限3.7.1、在科主任领导和主（副）..53.8住院医师职责和权限.2、负责各类影像设备诊断及介入治疗3.8.3、掌握各类影像设备的一般原理、性能、使用及操作..73.9主管技师职责和权限3.9.1、在科主任领导，主任医师3.9.2、定期主持技术核3.9.3、学习和运用国内外先进医疗技术，开展新技术、新项目，参与科研。做好资料积累并..0技师（士）职责和权限0.2、负责放射科常规X线投照、CT、MRI、DSA及核医学技术等技术操作工作，并帮助和指导进修、、承担科室各类值班任务。3.11主管护师职责和权限3.11.1、在护理部主任（门诊护士长）和科主任领导下进行工作3.11.2、指导做好碘过敏试验及观察反应情况。做好各项急救用品3.11.3、熟练掌握各类影像检查前后的注意事项，并指导下级护理人员遵照执行1.53.12护师（士）职责和权限3.12.1、在科主任、护士长及主管护师的指导下展开工作。3.12.2、登记护士应该热情接待病人，做好影像检查前后的介绍并认真做好患者受检前的登记工作。CT、DSA、MRI室护士应该主动护送受检患者进机房，并与扫描技师联系有关扫描情况。3.12.3、DSA室护理人员应执行以下职责：、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱。准确及时完成各项护理工作，严格执行“三查七对’”制度，对防止差错、事故的产生。、接诊介入治疗病人，校对病人姓名、性别、年龄、床号、手术名称、各种药物试验结果、皮肤准备情况。重危病人和特殊治疗经测心率、呼吸、血压和心电监护。、术前引导病人卧于检查床，术后协助搬送病人。、严格执行无菌操作，遵守“导管室消毒隔离制度”督促无菌操作，并作好记录。、做好病人心理护理，术中巡视观察病人血压，有异常及时报告医师，积极配合作好抢救工作。、每日清点各种药品、抢救器械，发现缺少、故障及时通知有关人员。、介入治疗前铺好床单、枕头，准备好手术包、手术器械，术后及时清理房间，物归原处，做好房间消毒。、指导工人搞好卫生，垃圾分类处理。3.12.4、CT及MRI室护理人员应认真做好受检患者的基本护理和精神护理上作；熟练掌握各种CT及MRI的检查注意事项。3.12.5、做好各项急救用品的准备工作，在抢救过程中协助医生。3.12.6、登记护士在对受检者登记检查的同时应该核对收费3.13工程技术人员职责和权限4轮转及进修、实习人员职责3.14.1、轮转及进修、实习人员严格遵守医院及科室各项规章制度。3.14.2、轮转及进修、实习人员由科主任指定带教老师，必须严格服从带教老师的工作安排；还应加强自身学习，积极、主动。

4.管理目标4.1工作质量目标4.1.1、良好的医德医风，杜绝一切形式的红包、回扣行为。4.1.2、病人满意度≥90％，临床科室的满意度≥85％。4.1.3、检查报告质量：及时、准确、规范。4.1.4、医疗安全：医疗事故率控制在≤0.1‰；坚决杜绝一、二级医疗事故的发生。4.1.5、设备运行完好率控制在≥95％。4.1.6、定期召开疑难病例分析与读片会，并对重点病例建立随访与反馈制度，建立完整的资料档案。4.1.7、建立科室质控小组并定期展开质控工作，定期开展内部学习与外聘专家讲学的方式不断提高科室诊断水平。4.1.8、努力确保大型X线设备检查阳性率≥50％，CT、MRI检查阳性率≥60％。4.1.9、每件设备有定期校正及维护均落实到人，并及时做好相关档案。4.1.10、参加院内各类培训、教学到课率≥70％。4.1.11、三级医院创建指标≥95％。4.2工作效率目标：

4.2.1、检查预约时间≤规定时数(CT24小时；MR48小时)。

4.2.2、发报告时间：X及CT急诊半小时，平诊2小时。5.程序文件5.1放射科检查流程5.1.1目的 规范放射科各类检查流程5.1.2适用范围 全院各类具有处方权的医师5.1.3职责 告知患者具体流程5.1.4工作程序、门诊医师开具X线、CT、MRI检查申请单后应告知患者首先划价收费、住院医师开具X线、CT、MRI检查申请单后应告知患者在出入院处划价记帐或由护士在护士工作站记帐。、检查流程图影像科登记影像科登记室编号到指定机房接受检查平诊检查后2小时内急诊检查后半小时内到登记室领取检查报告单（正常8小时以外及节假日请到所检查机房领取）住院患者到出入院处进行检查记帐门诊患者收费处检查收费处进行检查记帐处进行检查记帐编制：部门领导审核：主管领导审核：

5.2介入室诊疗流程5.2.1目的确定介入诊断与治疗流程管理5.2.2适用范围 介入室5.2.3职责 参照3.0中涉及的各类人员职责5.2.4工作程序护士工作流程.1、接病人入室，核对病人资料、手术部位及术式。.2、建立静脉通道，接心电监护，压力，氧气通道。.3、检查手术器械、无菌材料及手术包。.4、打开手术包，配合手术医生洗手、穿手术衣，戴手套。.5、配合医生手术，及时整理手术器械及一次性材料，检查心电监护等。.6、清洗手术器械，核对一次性材料，整理手术包。.7、打扫消毒手术室、洗手、更衣室卫生，处理医疗废物。、医生工作流程.1、术前检查病人，了解病情，填写手术谈话记录。.2、准备手术包及术中所用器械、材料。.3、核对病人资料、手术部位及术式。.4、检查心电监护及压力、氧气通道，开始手术。.5、包扎伤口，整理清洗手术器械，核对一次性材料。.6、送病人回病房，书写交接记录及手术记录。.7、打扫消毒手术室、洗手、更衣室，消毒手术包。5.2.5支持文件、《影像科各类人员岗位任职要求》、《放射防护管理制度》、《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》、《综合介入诊疗技术管理规范》、《外周血管介入诊疗技术管理规范》、《神经介入诊疗技术管理规范》、《介入诊疗技术管理规范》5.2 《介入登记本》、《介入手术记录》编制：部门领导审核：主管领导审核：

5.3核医学科诊疗流程5.3.1目利用放射性核素（同位素）应用于临床诊断和治疗，完成门诊和住院患者诊断和治疗工作。5.3.3适用范围本程序适用于体外诊断检查的临床诊断；对门诊和住院患者同位素治疗中应用。5.3.4岗位职责参照3.0中涉及的相关各类人员职责5.3.5工作程序、对门诊与住院部送检标本进行“三查三对”（查姓名、性别、年龄；对标本号、检查项目、科室）。、对标本离心分类、加样、测量。、对结果进行审核后发出报告。5.3.6支持文件、《影像科各类人员岗位任职要求》、《SPECT设备操作规程》

、、《放射防护管理制度》、5.3.7工作记录、病人检查、治疗有详细的登记记录。、仪器的维修、保养、调试等应一一记录在案。

6.管理文件6.1放射、介入质量管理6.1.1目标、从质量、安全、服务、费用等方面入手，依法行医，规范管理，确保以病人为中心，为病人提供优质以以医疗服务。、加强放射医技人员“三基”培训，做好患者及家属的放射防护工作，抓好常规X线、CT、MRI、DSA及介入等各种检查技术质量。提高放射科各种诊断报告书写质量及诊断水平。、以三级医师负责制为核心，建立诊疗责任原则，在患者来放射科检查全过程中的各环节、规范落实各岗位工作人员的责任。对病人做到及时检查、认真检查，诊断做到正确、及时。、减少放射科医疗质量差错及医疗事故。6.1.2制度、实行专家督导、主任监督下的组长负责制，诊断、技术组组长在科主任的指导下定期对全科医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全科医疗质量。护理组在护士长的指导下对合乎护理工作中存在的不足提出改进，提高护理质量。、每月召开一次质量分析会，找出薄弱环节，对反馈意见有改进措施，有记录及效果评价。、具体的医疗质量管理，包括技术组岗位责任制；诊断组岗位责任制；介入组岗位责任制；护理组岗位责任制；影像图像质控管理；诊断报告质量管理；疑难、少见病例处理规范；漏诊、误诊病例讨论读片制度。6.1.3计划与实施技术组.1各种设备、仪器按时检修、保养，有专人负责并做好记录，以确保最佳工作状态。.2坚守岗位，各项检查操作认真负责，杜绝不必要的损伤。严格遵守各项操作规程，做好防护工作。.3不能以任何理由推诿拒查或拖延患者检查时间。普通病人各项特殊检查项目预约时间：不宜搬动病人床边X光检查1天内；IVP1-2天，胆道造影2天,上消化道造影1天,结肠造影2天（特殊情况例外），CT

0-1.5天，MR0.5-

1.5天。

.4危重患者或具有危险性的检查，检查中要求临床医师监护病人，以便随时进行抢救，有创检查必须征得患者或家属同意并签署知情同意书。

.5、强化岗位责任感，加强质量管理的宣传工作。危重患者或具有危险性的检查，检查中要求临床医师监护病人，以便随时进行抢救，有创检查必须征得患者或家属同意并签署知情同意书。

.6、强化岗位责任感，加强质量管理的宣传工作。诊断组.1、普通照片检查1小时内出报告，急诊患者半小时内出报告，CT检查、MRI检查24小时内出报告。改善服务态度，保护病人的隐私。.2、进修、实习医师、住院医师书写的诊断报告必须有上级医师签名。确保每一张片、每一份报告都有明确的责任人，确保每一份报告都有“双签名”。

.3、严格执行复审、阅片制度，做好病例追踪制度及有关记录。每2个月进行一次疑难、少见病例、错漏诊病例的病例读片讨论，做好记录，及时分析、总结经验，提高诊断质量水平。

.4、每月召开一次质量分析会，找出薄弱环节，对反馈意见有改进措施，有记录及效果评价，及时上报医务科。护理组.1、做好每日登记管理工作及住院患者记费与核对工作。.2、CT、MRI室护士严格遵守各项操作规程及按工作流程管理执行日常事务。.3、DSA室护士要严格遵守院感相关操作规程及管理制度。.4、护理组每月召开一次质量分析会，找出薄弱环节，加以持续改进。编制：部门领导审核：主管领导审核：

6.2核医学科质量管理根据《放射性同位素与射线装置放射防护条例》以及国家有关标准、规范，结合我省实际，制定本方案，以保证核医学诊断质量。...6编制：部门领导审核：主管领导审核：

6.3放射、介入科管理制度6.3.1目的规范日常工作,提高投照质量及诊断符合率。6.3.2适用范围全体放射、介入科工作人员。6.3.3工作程序接诊.1技师为首诊负责制责任主体，认真接待每一位病人，做到主动、热情；遇有排队等候时，请耐心做好解释工作，做到有问必答，树立放射科良好窗口形象。.2出现推诿病人情况时，扣发当事人当月绩效30元/次。.3对出现投诉的当事人，一经查实，扣发当月绩效50元/次。.4因为任何原因造成科室被投诉到医院的，科室将责任到个人。.5对接待危、急诊患者，摄片技师应在最短的时间内处理完，必要时可请报告医师以协助完成。.6严禁任何个人私自收费，科室将保留追究当事人责任的权利。.工作态度.1技师在摄片前应仔细阅读申请单上相关信息，严格执行申请部位所要求的投照体位，若申请部位有明显错误之处，技师有权拒绝执行并与开单医生沟通或上报科室负责人处理，严禁将矛盾、错误展示给患者，若因此发生纠纷的，对当事人予以50%责任处罚。.2技师应尽量除去患者所摄片部位内的衣物、饰物、敷料等；具体摄片流程按相关机器的操作流程执行，严禁肆意浪费电能，对拒不改正者扣发当月绩效50元/次。.3对摄片出现的信息核对不准确而拒不改正或者当月连续出现三次以上者，扣发当月绩效30元/次，若同时出现差错事故，则按事故严重程度另行处理。.4报告医师应该在摄片结束后，按照省厅要求，急诊半小时、平诊2小时内出具报告结果，对部分急躁患者应该做好耐心解释工作。.5报告医师在出具报告过程中，如申请单病史提供不详的，可根据需要亲自采集病史，严禁提供涉及疾病相关治疗方面的意见，以免给临床医生实施治疗造成不必要的影响，甚至让医院蒙受损失；对违规者将视情节轻重予以警告、扣发绩效等处罚。.6擅自不执行检查申请单项目的，首次扣发绩效20元/次，再次发生按双倍扣罚，以次类推，达5次及以上者，停发当月及下月绩效。.7当班诊断医师有义务对技师摄片质量进行监督并指导，对其显著违规及差错责任而不予以纠正的，当班诊断医师承担30%连带责任（包含涉及绩效处罚）。.登记管理 .1 .2登记员应主动热情地接待每一位受检患者，为其进行影像登记编号（包括数字摄片、CT .3 .3 .4登记员应该在每天早上上班后，将当天之前的所有申请单进行整理并按日期进行归档，各类“体检”及“免费” .56.3.4劳动纪律 . . .对无故迟到（早退）5分钟以上并遇待诊患者或因迟到/早退而造成不良影响，每次扣罚当月绩效2元/分钟，累计达1小时则直接扣除当月绩效，若拒不改正者则按矿工处理；如同时有其它处罚项目则累计到下月再执行；其中50%将用于奖励为其承担过错者，另50% .6.3.5安全生产 . . .6.3.6奖惩 科室对相关违规、违纪行为严肃处罚；对好人好事、医院通报嘉奖、技术革新等行为予以奖励，奖励标准为最低50元，最高300元，视具体情况而定。6.3.7科务会制度、为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换，违章处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开展。、科务会由科主任主持，各组长及其它有关人员参加，遇到特殊事件，科主任可邀请其它有关人员临时参加，并作好记录。、科务会一般一周一次，特殊情况可临时召开。、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。6.3.8交接班制度、各检查室人员下班前应完成本室工作，未完成的工作，需与接班人员交班后下班。、夜班过程中，医技明确分工，紧密协作，共同完成任务，接班前或交班不清楚，必须坚守岗位或处理遗留问题再下班。、值班人员需坚守岗位，兼管安全保卫，特殊问题随时请示科主任处理。、早晨下夜班与上班人员必须做好交接班记录。6.3.9业务学习制度、为培养人才，提高业务素质，科内必须建立业务学习制度。、业务学习以基本理论，基本知识，基本操作为主，另外举办专题讲座，以助知识更新。、为加强科内新业务的开展，根据科内设备添置及新项目开展，特邀院外教授，专家来科讲学，指导实际操作，但必须书写申请报告上报院医务科，获准后方可进行。、科内进行定期或不定期专业专题讲课，建立业务学习记录。、为促进人才竞争，科内将根据新入科人员、住院医师、技士、技师、主治医师及主管技师等不同类别人员进行不同业务内容考核。6.3.10放射介入、造影前讨论制度、凡申请放射介入技术应用，血管造影的病人必须住院后进行检查。、各科需申请放射介入或血管造影病例，必须认真填写申请单，并由特检医师下病房检查病人，查阅病历，了解病情。、凡作放射介入或血管造影的病例，均须在科内作术前讨论，由特检医师作介绍，然后由科主任或／和主治医师以上人员综合讨论意见后，确定检查日期，发送通知单到病房作术前准备，术前谈话经家属签字同意并认真核查有关适应症和实验室检查。、凡科内新开展的放射介入、血管造影项目均应上报医教处，在每开展项目前必须请医教处及有关临床科室一同讨论，然后在科主任主持下，开展新项目检查工作。6.3.11急诊处置制度为保证临床各科室的需要，提高医疗质量，搞好优质服务，减少医疗差错，特制定以下急诊条例：1.急性脑外伤，四肢外伤及复合外伤者；2.急性脑血管病，各种不明原因昏迷患者；3.脑内压增高，疑颅内占位性病变，有生命危险者；4.急症小儿肠套叠，肠梗阻，肠穿孔等急腹症；5.各种失血患者和严重过敏性休克；6.危重病人和抢救病人床边拍片；对以上急症病人，如在本科室检查时出现病情变化，必须就地对症处理抢救，并迅速与临床科室医生联系。本科室应备有\o"查看\“氧\”说明书"氧气瓶，氧气枕，吸引器和各种急救药品器械，并由护理组负责随时清理补充，以利应急。本科急救药品一律不得外借。6.3.12电离辐射危害告知制度、放射诊疗工作人员对患者和受检查者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化原则，有明确的医疗目的。、严格控制受照剂量；对邻近照射的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。、放射诊疗工作人员在告知患者和受检查者电离辐射的同时，还让患者或其家属进行签字，对方签字同意后方可进行放射诊疗检查。、对放射诊疗场所应安装必要的报警装置，提示患者和受检者此处存在电离辐射。、对育龄期妇女腹部或骨盆X射线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕期妇女禁止进行X射线检查，并详细解释电离辐射的危害性。、各受检机房必要张贴电离辐射的安全警示标志及相关告知情况。6.3.13读片室管理制度、读片室为医师工作场所，非工作人员非请勿入。工作期间禁止大声喧哗，应保持工作环境安静。、工作场所内严禁吸烟、吃零食等。、工作人员应爱护公物，电脑、打印机等公共财务不得随意支配。、工作人员应该保持工作台面干净整洁。、每天下班前应将当前班次所有检查申请单整理好。、工作场所应该在八小时工作时间以外除保持必须工作的电脑开机外，其它电脑应该及时关闭，并在离开工作场所时随手关闭照明、风扇等其它供电设备。6.3.14乳腺钼钯室管理制度、非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。、机房内严禁吸烟、吃零食等，保持机房整洁。、技术操作人员应由女性技师承担，特殊情况下只能由男性技师操作时，必须事先征得患者同意并由家属陪同。、工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外情况发生。、维持机房温度和温度恒定，保证机器处于正常工作环境。、技师应遵守操作规程。、应定期做好机器的清洁等日常维护工作，并记录。编制：部门领导审核：主管领导审核：

6.4核医学科管理制度6.4.1定期讨论在贯彻医院核医学方面的质量方针和落实.3.同位素仪器的使用，药品的分装、投药，必须严格执行操作规程，防止扩大6.4.4.病员服用同位素前，应有严格患者识别规范，要核对品种，剂量，用法，准确无误后在实验室内服用。..科内6.4.8.对防护用具放射性废物及被污染的一切物品，必须按有关规定进行妥善管理和处置..11编制：部门领导审核：主管领导审核：

核医学放射性药品管理制度6.5.1、根据国务院《放射性药品管理办法》制定本管理制度。6.5.2、放射性药品是指用于临床诊断或者治疗的放射性核素制剂或者其标记药物，主要包括裂变制品，推照制品，加速器制品，放射性同位素发生器及其配套药盒，放射免疫分析药盒等。6.5.3、医院使用放射性药品必须取得《放射性药品使用许可证》，《放射性药品使用许可证》有效期为5年，期满前6个月向省食品药品监督管理局提出申请换证。6.5.4、放射产品必须从生产企业直接采购，不得经过任何中介单位和个人。6.5.5、放射性药品的使用科室为核医学科。核医学科必须具备与其医疗任务相适应的并经核医学技术培训的技术人员。6.5.6、放射性药品的采购有使用科室至少提前1周提出《放射性药品领药计划单》，采购人员复核后交药剂科主任、分管院长审批，定点采购。6.5.7、放射性药品应存放于指定的活性实验室内，并有安全防护措施。6.5.8、放射性药品的质量检查验收，不良反应收集由核医学科负责。6.5.9、放射性药品使用后废物（包括患者排出物）应分类处理，并按照国家环保和辐射防护的有关规定处置。编制：部门领导审核：主管领导审核：

6.6放射性废物处理方案及措施6.6.1、目标确保放射性废物排放达标，减少环境污染，保护现在和将来人类的健康与环境。6.6.2、程序、放射性废气的处理放射性药物特别是碘131操作均在通风橱内进行，通风橱烟道排放口高于周围50m范围内建筑物屋脊高度3m，由于我科只有碘131会产生少量放射性废气，因此直接经通风橱排入大气。、放射性废液的处理我科产生的放射性废液主要为患者的排泄物及放免产生的少量废液，因均不超过国家规定的1×104Bq/L的浓度，所以经大量清水稀释后排入衰变池。、固体放射性废物的处理固体放射性废物如注射器、放免管、棉签等放置10个半衰期后按普通医疗性垃圾处理。、由江西省环保局对我科放射性废物排放进行不定期监测，确保达标。6.6.3、支持文件《放射性同位素与射线装置安全许可管理粉尘》编制：部门领导审核：主管领导审核：

6.7影像科碘对比剂意外处置预案...6编制：部门领导审核：主管领导审核：

7.应急预案7.1核医学科应急预案.1.1、、.2.1、、、迅速用灭火器灭火，及时上报总值班人员和院领导，7.1.3、、、7.1.4、7.2放射应急预案7.2.1、根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》（以下简称《规定》）的要求，在一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。7.2.2、建立放射事件应急处理机构(名单详见医院文件)。7.2.3、放射性事故应急救援应遵循的原则：、迅速报告原则；、主动抢救原则；、生命第一的原则；、科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则；、保护现场，收集证据的原则。7.2.4、放射性事故应急处理程序：、事故发生后，当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报科室、医院领导，并逐级上报卫生行政部门；

、应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案；、事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取得防护检测人员的允许不得进入事故区、各种事故处理以后，组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，向上级主管部门报告。7.2.5、发生火灾事故时，第1个发现火灾事故的工作人员立即切断有关电源，停止一切作业。报警后应立即使用灭火器灭火，如发现危险则立即撤离，等待消防救援，禁止盲目行动。7.2.6、使用碘对比剂检查过程中，若发生意外，参照“6.7影像科碘对比剂意外处置预案”进行处置。7.3介入应急预案7.3.1、辐射安全与火灾事故时，参照“7.2放射科应急预案”相关程序执行。7.2.2、使用碘对比剂检查过程中，若发生意外，参照“6.7影像科碘对比剂意外处置预案”7.2.3、介入术中发生患者生命危险的并发症，参照医院下发的相关文件处置。编制：部门领导审核：主管领导审核：8.设备操作规程8.1X光机操作规程8.1.1适用范围西南摄片机，床旁机，移动C臂机，乳腺钼钯机，牙科摄片机8.1.2操作规程、合上电源总闸，打开机器控制面板上的电源开关。、机器系统自检。

、阅读申请单，了解患者检查目的及投照部位，确定投照方式。、去掉一切影响X线穿透的体外物。、制定投照条件，如KV，mAs等。、选择胶片种类规格，放置铅号码。、按规定摆好位置，定好投照中心。、先按曝光手闸的预备键，待预备灯亮后按曝光键，并观查毫安表。、检查完毕，使机器球管、机械臂等恢复到初始位置。0、断开机器控制面板上电源开关，关闭电源总闸。1、注意：突然停电时，立即断开主机开关，关闭电源