李伟真菌感染讲稿-【PPT课件】

深部真菌病又称为侵袭性真菌感染，是指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引起组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。真菌定义：具有真正细胞核和完整细胞器的微生物种类繁多约10-25万种霉菌：毛、青、曲、根霉菌酵母：假丝酵母菌蕈子：为大型真菌，如蘑菇、香菇、草菇、木耳、银耳等

病原性真菌约300种致病性真菌条件致病性真菌病原性真菌念珠菌占80％，最常见的深部真菌感染的病原曲霉菌所占比例仅次于念珠菌新型隐球菌少见，但严重，主要侵犯中枢神经系统荚膜组织胞浆菌：为致病性真菌其他：毛霉菌、足放线菌、镰刀菌、球/毛孢子菌等组织胞浆菌新隐球菌念珠菌曲霉菌真菌感染流行病学发病率

美国国家医院内感染监测中心(NNIS)资料1980～1990年真菌感染率增加2倍；2004年真菌感染率为20世纪90年代的2.4倍。我国医院感染监控网资料占院内感染比例：1993~1996年13.9%；1998~1999年17.1%；1999~2000年24.4％。死亡率深部念珠菌感染死亡率30-40%；在2000年，念珠菌血症是美国血液系统感染第4大常见死亡原因；曲霉菌感染病死率50-100%。易感因素免疫功能低下中性粒细胞减少或缺乏30%免疫抑制剂细胞毒性药物移植：骨髓移植/器官移植先天性/后天性免疫缺陷(ASID)广谱抗生素应用肾上腺皮质激素大手术/大面积烧伤其他：静脉营养/侵入性检查及治疗（导管、呼吸机）

血液科、ICU、免疫科发病率高危险因素(2001年欧洲深部真菌感染治疗指南)中性粒细胞≤0.5×109／L，持续≥10天给予适宜广谱抗生素治疗后仍持续发热>4天T>38℃或＜36℃，并有下列情况之一者：前60d内曾有中性粒细胞减少，并>10天；前30d曾用免疫抑制剂；既往有深部真菌感染史；AIDS；器官移植给予免疫抑制剂者，应用激素≥3周。高危因素（2001年欧洲深部真菌感染治疗指南）中性粒细胞≤0.1X109／L，≥3周；中性粒细胞≤0.5X109／L，≥5周；有热带念珠菌定植无关供者或配型不合的亲属造血干细胞移植，器官移植给予免疫抑制剂者，皮质激素>1mg／kg、中性粒细胞＜0.1X109／L，持续1周，或皮质激素>2mg／kg，持续>2周；大剂量化疗者。病原性真菌病原性真菌构成病原性真菌（一）念珠菌病定义：由各种致病性念珠菌引起的皮肤、粘膜、组织和脏器的感染性疾病。正常菌群条件致病菌（内源性感染）念珠菌病分类

白色念珠菌：最常见，约占2／3，在念珠菌中致病力最强。 非白色念珠菌：热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌等。 流行特点： 1.发病率增加，尤其非白色念珠菌增加。 2.耐药菌株呈上升趋势，可能与氟康唑广泛经验性应用有关。 3.相关死亡率升高。 4.呼吸道感染最多见，其次为泌尿道和肠道。各种念珠菌感染所占的比例3.念珠菌性包皮龟头炎好发于龟头、冠状沟红斑或浅糜烂、假膜瘙痒明显包皮过长、糖尿病易患此病假菌丝、芽孢鹅口疮口腔粘膜、齿龈、舌等处出现白色假膜。四．诊断和鉴别诊断：

各类型临床表现+真菌检查（假菌丝和芽孢，菌丝存在致病状态）诊断和鉴别诊断：

临床表现+真菌检查（假菌丝和成群芽孢，菌丝存在致病状态）各种念珠菌感染的推荐治疗用药氟康唑三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属（主要为白念珠菌，对光滑念珠菌的活性逐步降低，对克柔念珠菌几乎无活性）和隐球菌属，对曲霉感染无效。适应证非粒细胞减少者的深部念珠菌病。艾滋病患者的急性隐球菌性脑膜炎。侵袭性念珠菌病的预防。药代动力学口服迅速吸收，进食对药物吸收无影响。蛋白结合率低，易穿透血脑屏障。肾脏清除，血浆半衰期为20

30h，血中药物可经透析清除。用法与用量侵袭性念珠菌病：200

400mg/d，若氟康唑治疗5d后，患者仍不能退热，或出现其他症状，则应换用伊曲康唑等其他药物。念珠菌病的预防：50

400mg/d，疗程不宜超过3周。注意事项最常见的不良事件来自胃肠道。长期治疗者亦需监测肝功能。病原性真菌（二）新型隐球菌病定义：由新型隐球菌引起的一种深部真菌病。主要病变部位中枢神经系统和肺部。隐球菌属包括17个种和7个变种，其中仅新型隐球菌及其变种具有致病性。流行病学隐球菌存在于土壤和鸽粪中在隐球菌感染的传播环节中，鸽粪是新型隐球菌临床感染的重要来源。隐球菌感染在艾滋病患者中发病率高欧洲及美国AIDS患者中发病率为5%~10%非洲国家高达26.5%~45%隐球菌感染的发病机制隐球菌感染多数是经呼吸道吸入隐球菌孢子进入人体，肺是感染的首发部位。病变多局限于肺部，较少出现症状。有免疫受损的慢性病患者（如晚期恶性肿瘤、白血病、长期接受大剂量激素、广谱抗生素及抗癌药等治疗），吸入真菌后在肺内形成病灶，可经血行播散至全身，易侵入中枢神经系统。

易侵犯中枢神经系统的原因：脑脊液中缺乏抗体；脑脊液中缺乏补体激活系统；脑脊液中的多巴胺有利于隐球菌生长临床表现多见于青壮年，多为亚急性或慢性起病.高颅压的症状和体征。伴轻至中度发热.脑膜刺激征，可能与头痛不一致。严重者可有脑实质损害的症状和体征。少数病人有颅神经损害的症状和体征。急性重症病人可有意识障碍、脑疝、抽搐发作等。实验室检查1、脑脊液压力：200-400mmH2O2、CSFWBC10-500以淋巴细胞为主。3、蛋白轻至中度增高，糖明显降低，甚至为零，氯化物轻度降低。4、57-80%CSF涂片墨汁染色可见带有夹膜的圆形隐球菌。5、90%的血清或CSF可见出夹膜抗原或相应抗体，有较高的特异性。鉴别诊断——与结脑鉴别治疗两性霉素B去氧胆酸盐及其含脂制剂：多烯类抗真菌剂，抗真菌谱包括除土曲霉及癣菌外的多数致病真菌。适应证：可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染。药代动力学几乎不被肠道吸收，需要静脉给药。血浆蛋白结合率高，可通过胎盘屏障，脑脊液的浓度低，血浆半衰期为24h，肾脏清除很慢。用法与用量静脉给药，0.5

1mg/kg，开始先以1

5mg（或0.02

0.10mg/kg）给药，视耐受情况每日或隔日增加5mg。避光缓慢静滴（不短于6h）。两性霉素B制剂具有严重的肾脏毒性，需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测，应避免与其他肾毒性药物合用。另外，应注意两性霉素B在输液中的反应，可于静滴前给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素。注意事项氟胞嘧啶抗真菌谱隐球菌、念珠菌属、球拟酵母菌；对着色真菌、少数曲菌有一定效果。抑菌剂，高浓度有杀菌作用。易产生耐药性。孕妇慎用，骨髓抑制，肾损害。可进入脑脊液。可透析。100-150mg/kg,分2-3次静脉或口服。联合用药。病原性真菌（三）曲霉病定义：曲霉病（aspergillosis

）是由曲霉属（Aspergillus

）真菌引起的人体皮肤、黏膜及内脏急、慢性真菌病，严重者导致曲霉败血症。存在于腐烂赘生物、隔离物表面、空调机或加热口内、手术室、病房及医院器具或空气尘埃中。常见对人类致病的曲霉：烟曲霉、黄曲霉

、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉、淡黄曲霉、黄丙曲霉、棒曲霉、米曲霉、灰绿曲霉、杂色曲霉等烟曲霉常导致侵袭性肺曲霉病，黄曲霉通常引起肺外疾病烟曲霉（电子显微镜下）

黄曲霉（电子显微镜下）

流行病学散发，全球性分布传播途径：吸入曲霉孢子，或孢子从受损皮肤直接侵入患者多见于：男性，皮毛、园艺、酿酒工人和农民高危人群：免疫功能低下者中性粒细胞减少症、晚期HIV感染、遗传性免疫缺陷症、同种异体造血干细胞移植和/或肺移植等长疗程大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂治疗的患者发病机制发病与曲霉暴露的剂量、感染途径、机体免疫状态等有关致病方式：快速生长繁殖，直接破坏机体组织细胞侵入、阻塞血管导致组织缺血性坏死阻塞支气管或空腔脏器，影响器官功能并导致继发感染；曲霉抗原诱发机体变态反应产生蛋白分解酶，造成组织破坏产生毒素，可引起组织严重坏死，或诱发肿瘤病理病变部位：肺、气管、胸膜、心肌、心包、脑、皮肤、肾脏、肝脏、胃肠、胰腺等脏器和组织病理表现：肉眼：明显充血肿胀，表面结节状改变，切面梗死或脓性坏死光镜：急性渗出性炎症、出血、梗死与凝固性坏死、脓肿、肉芽肿和慢性炎症病变组织与血管中可见曲霉菌丝临床表现

肺曲霉病侵袭性肺曲霉病（invasivepulmonaryaspergillosis，IPA）肺曲霉球（aspergilloma）变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA)肺外曲霉病鼻窦曲霉病中枢神经系统曲霉病消化系统曲霉病心血管系统曲霉病皮肤曲霉病眼曲霉病播散性曲霉病等侵袭性肺曲霉病临床最常见的类型肺组织破坏严重，症状、体征无特异性早期可有干咳、发热、胸痛和咯血等，伴有全身不适、体重减轻等病变广泛时可出现气促、呼吸困难和低氧血症，甚至呼吸衰竭部分并中枢神经系统感染，出现相应症状和体征胸部X线：楔形阴影、斑片状浸润影、孤立性或多发性结节影，病灶内可形成空洞胸部CT：具有一定特征性早期（约1W内）可见晕轮征（halosign），即肺结节影（坏死组织）周围环绕低密度影（出血）后期（2-3W左右）可见新月体征（crescentsign）halosigncrescentsign肺曲霉球（aspergilloma）常继发于支气管扩张、肺脓肿和肺结核空洞等，多不侵犯组织，但可发展成侵袭性肺曲霉病主要症状：慢性咳嗽和反复咯血，甚至大咯血，痰中难以发现曲霉X线胸片：具有诊断性价值典型表现：在原有慢性空洞内有一团球影，随体位改变而移动肺曲霉球胸部X线平片肺曲霉球胸部CT变应性支气管肺曲霉病是由曲霉引起的一种过敏性疾病，几乎仅有烟曲霉引起主要表现：反复发作哮喘，发热，棕黄色脓痰外周血：嗜酸性粒细胞增多胸部影像学检查：肺部浸润上叶短暂性实变或不张，可发生于双侧中央支气管扩张征象如“戒指征”和“轨道征”ABPA患者：支气管黏液嵌塞、支气管截断影实验室检查及其他辅助检查

涂片镜检标本：痰、气道抽吸物、支气管肺泡灌洗液或纤支镜刷检标本、脓液、粪便、尿液等标本镜下可见：分隔菌丝及圆形孢子培养对确诊及鉴别曲霉菌病与其它丝状真菌感染有重要价值血培养结果多为阴性，效用有限经皮细针穿刺肺活检或胸腔镜活检是用于确诊侵袭性肺曲霉菌病的标准操作痰、气道抽吸物、支气管肺泡灌洗液等非无菌标本出现阳性结果不能作为确诊依据，可能为感染，或定植组织病理学检查对侵袭性曲霉病的诊断与分型有重要意义，是深部真菌感染诊断的“金标准”组织切片中得曲霉丝、孢子经HE染色呈蓝灰略带红色，PAS染色呈红色，银染呈黑色或棕色。病变中可见曲霉分生孢子头，曲霉丝宽3～7μm，一般粗细均匀，呈典型45°分枝，排成放射状或珊瑚状。抗原检查：G试验G试验检测真菌细胞壁成分β-1,3-D-葡聚糖适用于除隐球菌和接合菌（毛霉菌、根霉菌等）外的深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种GM试验GM试验检测的是半乳甘露聚糖，曲霉菌丝生长时半乳甘露聚糖从菌丝顶端释放，是最早释放的抗原GM试验主要适于曲霉菌感染的早期诊断，有助于治疗监测对于非中性粒细胞减少症患者，该方法的敏感性较低抗体检测有助于ABPA、肺曲霉球、慢性坏死性曲霉病的诊断对诊断侵袭性曲霉感染早期诊断基本没有价值有一定的假阳性率分子生物学检查PCR检测曲霉菌特异性真菌基因（核糖体DNA基因）对侵袭性曲霉菌病诊断具有良好的应用前景CT检查“晕轮”征、“空气半月”征对侵袭性肺曲霉病的诊断具有一定价值。但不能据此诊断侵袭性肺曲霉病诊断确诊：组织病理学证据和正常无菌部位标本培养阳性拟诊：需要同时满足患者因素、临床表现（症状、体征和放射学特征）以及微生物学证据3项标准对曲霉培养阴性，但组织病理学检查中频见曲霉菌菌丝，或者具有曲霉菌感染临床表现的免疫功能低下者，其GM试验或G试验阳性，以及CT放射学结果相符，则认作满足拟诊标准预后侵袭性曲霉病如未能及时诊治，病死率可达100%免疫低下患者一旦发生脑曲霉病、曲霉性心内膜炎、弥漫性侵袭性肺曲霉病，预后不良伊曲康唑三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等主要致病真菌，对镰刀霉活性较低，对接合菌感染无效。适应证曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的确诊、临床诊断及拟诊IFI的治疗（静脉注射剂和口服液序贯使用）曲霉和念珠菌感染的预防治疗（口服液）注：＊原发性者可