有创正压机械通气临床应用与管理-贾楠-

有创正压通气临床应用与管理演讲人：贾楠

呼吸机事业部本篇内容有创正压通气临床应用有创呼吸机的临床管理有创正压通气临床应用一种脏器功能支持手段支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者支持目标：维持基本通气并改善氧合支持目的：为治疗原发病争取时间序言序言有创正压机械通气的临床应用生理学效应应用指征与禁忌症典型病例生理模型的有创通气模式与参数调节并发症及其防治有创通气的撤离一、生理学效应人的呼吸正压通气对通气功能的影响正压通气对换气的影响其他生理学效应人的呼吸气体肺泡呼吸道血液O2O2O2CO2CO2CO2呼吸系统呼吸运动O2CO2细胞组织外呼吸（肺通气）内呼吸外呼吸（肺换气）生理学效应正压通气对通气功能的影响减少呼吸功克服PEEPi、气道阻力和弹性阻力改善肺泡通气（降低PaCO2）降低VCO2/增加分钟通气(VE),改善通气效率PACO2=0.863×VCO2/VA生理学效应正压通气对换气的影响改善氧合：提高PaO2或DO2减少氧耗：降低呼吸功和自主分钟通气量提高吸氧浓度(FiO2)：氧中毒？延长吸气时间(TI)：维持吸气末肺容积（EILV）呼气末正压(PEEP)：增加呼气末肺容积（EELV）生理学效应其他生理学效应减轻肺损伤防治肺不张为使用镇静剂和肌松剂保驾稳定胸壁生理学效应二、机械通气的应用指征原发病可治，预后较好通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳或无力换气功能障碍：V/Q比例失调；功能残弥散障碍加强气道管理：保持气道通畅，防止窒息

具体适应证中枢疾病：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等严重的呼吸肌疲劳、萎缩或无力胸廓畸形、胸部外伤或胸部手术后心脏疾病、心肺复苏指征与禁忌上机时机的把握呼吸衰竭一般治疗方法无效呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍PaO2<50mmHg，尤其是充分吸氧后仍<50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降指征与禁忌慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸或心跳停止意识障碍pH<7.20～7.25并有动态下降趋势PaCO2水平仅供参考合理氧疗条件下PaO2<50mmHg痰液量多伴粘稠，且咳痰无力指征与禁忌急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）呼吸或心跳停止意识障碍FiO2＞50%，PaO2＜60mmHgPaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳PaCO2＞45mmHg或pH＜7.3，或存在呼吸肌疲劳指征与禁忌支气管哮喘绝对适应证：心跳呼吸骤停呼吸浅快伴神志障碍相对适应证：PaCO2>45mmHg以前曾气管插管者在使用糖皮质激素的情况下又再发严重哮喘持续状态指征与禁忌急性心源性肺水肿FiO2>50%，PaO2<60mmHg明显CO2潴留/呼酸意识障碍呼吸或心跳停止休克指征与禁忌禁忌症和相对禁忌症肺大疱低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血——在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！指征与禁忌上机要点充分估计预后宜早不宜晚严密观察呼吸形式、神志和血气的变化准备好上机所需设备指征与禁忌三、典型病例生理模型的有创通气模式与参数调节呼吸模式分类与选择参数调节常见病种参数调节原则模式分类无/弱自主呼吸自主呼吸渐强较强强自主呼吸定容定压通气模式通气方式医生需要根据患者不同生理状态和临床指标来判断使用何种机械通气策略。模式与参数Shangrila590模式分类无/弱自主呼吸自主呼吸渐强自主呼吸定容A/C(VCV)SIGHV-SIMVP-SIMV+PSVSPONTCPAPPSV定压A/C(PCV)P-SIMVP-SIMV+PSV模式与参数通气模式的选择通气模式的比较：各有优缺点定容通气与定压通气的比较控制通气与辅助通气的比较通气模式选择依据自主呼吸能力“试用原则”——尽量发挥自主呼吸的优势模式与参数呼吸周期肺内压正0负吸气吸气吸气呼气呼气呼气模式与参数呼吸参数机械通气五要素：容量压力流速时间浓度呼吸模式四要素：容量压力流速时间任何一种呼吸模式/方式都是上述四种参数的某种组合模式与参数9/23/2023通气目标与参数调节通气目标保证通气和组织氧合血流动力学稳定，减少和防止肺损伤——保持改善人机协调性的意识参数调节原则最低需求（通气与氧合），最低气道压力抓住主要矛盾模式与参数常见病种参数调节原则阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘低通气，慢频率，长呼气模式与参数COPD通气参数调节潮气量（VT）：6－8ml/kg通气频率（F）：12-20次/分吸呼比（I/E）：1/3－1/2模式与参数COPD通气参数：PEEP的调节PEEPi的70～80％控制通气：PEEPi10.5±2.3cmH2OPEEP6－8cmH2O辅助通气：PEEPi7.7±1.4cmH2OPEEP4－6cmH2O模式与参数COPD通气参数：PEEP的调节控制通气：根据平台压的变化来反馈调节辅助通气：根据自主呼吸与呼吸机的同步情况模式与参数支气管哮喘机械通气策略低通气:潮气量6-8ml/kg慢频率:10-15次/分每分钟通气量≤8-10L长呼气:I/E1:3镇静与肌松合适PEEP模式与参数镇静剂、肌松剂的应用增加人-机协调性，减少氧耗和通气量降低呼吸频率，有利于呼气松弛胸壁，增加顺应性模式与参数PEEP的应用目前存在着很大争议：哮喘患者PEEPi的产生机制与COPD有所不同控制通气：0cmH2O自主呼吸：合适水平

模式与参数换气功能障碍疾病参数调节ALI/ARDS，DPLD，心源性肺水肿降低氧耗合适PEEP增加吸气时间保留自主呼吸模式与参数换气功能障碍疾病:PEEP调节ALI/ARDS：高PEEPor低PEEP？DPLD：易出气压伤心源性肺水肿：应即时下调模式与参数五、并发症及其防治人机对抗呼吸机相关肺损伤对循环及其他系统的影响呼吸机相关性肺炎呼吸机与自主呼吸的对抗表现和监测烦燥/呼吸困难/血流动力学变化气体交换指标变化呼吸力学波形大范围波动容量与时间方面的对抗临床意义机械通气本身造成的痛苦存在危及病人生命的情况并发症防治人机对抗的原因患者因素呼吸机、呼吸管路因素呼吸模式和参数设置不当人机对抗是常见的、“正常”的并发症防治人机对抗的处理原则保证基本的氧合和通气以简易呼吸器辅助通气积极寻找原因快速、重点查体，检测呼吸机必要的气道检查：以吸痰管或气管镜探测气道必要的辅助检查：胸片，ECG，血气和生化对于突发的紧急的情况，需考虑气胸和气道堵塞应用镇静剂与肌松剂应十分慎重并发症防治病人因素所致人机对抗气压伤气道痉挛或阻塞肺水肿肺栓塞动态肺过度充气（DPH）体位变化呼吸驱动变化：神经中枢情况并发症防治人工气道所致人机对抗插管移位气囊破裂管腔阻塞意外拔管气管软化与扩大气管食管瘘并发症防治呼吸机及人工管路所致人机对抗充分了解仪器性能和使用方法定期对仪器进行检测和维修以模拟肺检验仪器状况使用前常规进行自检测试确定报警-消报警-消除报警原因的操作流程使用简易呼吸器维持患者呼吸并发症防治模式与参数设置不当模式设置不当参数设置不当吸氧浓度－触发灵敏度流速波形－潮气量吸、呼气时间报警设置不当并发症防治呼吸机相关肺损伤（VALI）肺气压伤（barotrauma）肺容积伤（volutrauma）肺萎陷伤（atelectrauma）肺生物伤（biotrauma）并发症防治肺气压伤的表现形式：肺泡外气体肺间质气肿纵隔气肿皮下气肿气胸其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞并发症防治发生气伤压伤的危险因素内因肺组织呈坏死性改变肺实质病变的不均一性间质性肺疾病外因平台压过高通气量过大PEEP过大并发症防治肺气压伤的诊断诊断意识最为重要:认识其危害性结合高危因素综合评价形成气压伤的可能熟悉其临床表现:症状,体征正确识别胸部影像学征像并发症防治肺气压伤的诊断气胸X光片并发症防治肺气压伤的诊断：临床表现从无明显临床表现到心脏骤停人-机对抗氧合降低气道压增加/VT降低血流动力学障碍并发症防治肺气压伤的诊断：临床表现症状：胸痛，呼吸困难，发现皮下气肿体征：皮下气肿，纵隔气肿，气胸每日仔细查体最为重要并发症防治肺气压伤的防治：预防为主防治意识：危害性与高危因素合理设置压力报警上限注意观察有无发生气压伤的证据

并发症防治肺气压伤的防治：预防为主限压的策略：平台压不超过30-35cmH2O避免潮气量过大：允许性高碳酸血症（PHC）改善呼吸力学：气道阻力，顺应性，PEEPiPEEP的选择采用能发挥自主呼吸的通气模式减轻患者咳嗽，处理人机对抗并发症防治肺气压伤的处理胸腔闭式引流降低氧耗和VE降低气道压：PEEP和平台压增加吸氧浓度增加RR，PHC策略发挥自主呼吸的优势并发症防治维持基本的通气与氧合降低氧耗量和CO2的产出量持续冰毯降温持续镇静，但保留一定程度的自主呼吸抗感染基本的通气最小的VT：300-350ml基本的氧合PEEP：0FiO2：100%通气模式：PSV并发症防治正压通气对循环系统的影响胸内压变化静脉回流障碍：前负荷↓肺容积变化心脏及大血管受压：充盈受限肺血管受压，右心后负荷增加

——CO↓，BP↓并发症防治正压通气对其他脏器的影响肾脏消化系统中枢神经系统——继发于呼吸-循环系统并发症防治呼吸机相关性肺炎的发生免疫功能降低有创通气老年COPD等慢性病史广谱抗生素和激素的应用机械通气相关操作人工气道的建立痰液引流雾化并发症防治呼吸机相关性肺炎的预防手部清洁隔离措施人工气道的建立与管理气管插管方式气管切开时机气管导管材质吸痰方式气囊压力声门下滞留物引流呼吸机管路加温湿化器口腔清洁患者体位预防应激性溃疡鼻胃管避免胃肠胀气并发症防治六、撤机：一个过程上机前对撤机可能性进行评价上机后积极地为撤机创造条件上机后对影响撤机的因素进行评价及处理准确把握撤机时机撤机前评价/对自主呼吸能力进行评价设计实施合理的脱机方案撤机（weaning）是一个过程自主呼吸逐渐脱离（有创）机械通气的过程上机的过程即一个撤机的过程不断评价和调整治疗方案的过程撤机机械通气过程入ICU开始MV撤机可行性价撤机前评价SBT拔管再插管出ICU失败ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056撤机上机前评价撤机可能性导致呼吸衰竭的原发病是否可治发生呼吸衰竭前的一般情况尤其是基础肺功能情况经济及社会状况撤机分析并处理影响撤机的因素仔细分析所有可能影响撤机的因素针对性地处理：使各系统功能状态达到最佳呼吸、循环和神经-精神三个系统最为重要营养、水电解质、血液系统其他脏器功能不全撤机撤机成功的条件（从力学角度看）压力负荷气道阻力胸肺弹性阻力通气负荷氧耗量CO2产出量死腔量附加负荷中枢驱动外周肌肉肌力耐力负荷能力导致呼衰的原发病得到控制是首要条件撤机撤离机械通气时机的掌握拔管过早：再插管（13-19%）拔管过晚：VAP发生率↑，呼吸机依赖非计划拔管患者中约占60％不需再插管（数据来源于北京朝阳医院）

撤机对自主呼吸能力进行评价综合分析并加以判断临床经验（临床判断）生理指标的测量自主呼吸试验（SBT）撤机自主呼吸试验（SBT）运用T管或低水平支持自主呼吸模式通过短时间(30min)的动态密切观察评价自主呼吸能力能否满足呼吸负荷帮助决定有创机械通气患者能否撤机撤机设计实施合理的撤机方案SBT指导撤机无创通气辅助撤机呼吸肌功能锻炼辅助撤机撤机SBT试验结果应用试验成功立即撤机、拔管试验失败充分的呼吸支持，积极寻找失败原因纠正失败原因后再行SBT，直至成功长期带机患者除外撤机无创通气辅助撤机病人是否适合使用无创通气气道保护能力、主动配合能力及能否建立面罩连接最为重要时机的把握原发病的控制自主呼吸试验估测无创通气效果能否达到与拔管前近似的通气与氧合状况撤机NPPV辅助AECOPD撤机有创无创序贯通气的概念正压通气有创正压通气无创正压通气早期拔管撤机PIC“肺部感染控制窗（PICWindow)”概念出现“PIC窗”时：支气管-肺部感染影明显吸收，痰量减少、粘度下降，呼吸力学指标有所改善为主要标志,但仍存在呼吸肌疲劳～北京朝阳医院VAP原发感染撤机序贯通气组和常规通气组疗效对比组别例数有创通气天数总机械通气天数VAP发生例数HAP例数达再插管标准例数序贯通气组476.4±4.413.3±7.6334常规通气组4311.3±6.211.3±6.21268P值0.0000.1010.0060.2340.159组别院内死亡例数住ICU天数住院天数住院费用（元）序贯通气组112±823±1041785±21116常规通气组716±1125±1552130±39634P值0.0190.0470.4050.125撤机呼吸肌锻炼方法呼吸肌锻炼第一阶段(9月24日-11月1日)，逐渐降低呼吸支持力度第二阶段(11月2日-12月13日)，呼吸肌肌力和耐力锻炼前期(11月2日-12月4日)，带机行呼吸肌耐力锻炼后期(12月5日-12月13日)，脱机行呼吸肌耐力和肌力锻炼撤机每天锻炼时间（小时）撤机有创呼吸机的临床管理有创呼吸机的临床管理呼吸机管理模式呼吸机管理使用调查呼吸机消毒原则呼吸机的日常使用一、呼吸机管理模式特点自行购买、使用及保管缺点呼吸机空闲不一科际借用时，操作难度大使用、管理制度健全不一特点设立呼吸机管理中心，统一管理，面向全院科室租借缺点部分科室如急诊科、ICU需频繁租借呼吸机，延误抢救时机分散管理集中管理分散与集中管理相结合分散管理经常使用呼吸机的科室配备一定数量的呼吸机由科室专职人员负责使用、管理与维护集中管理剩余呼吸机由设备科统一管理培训专人负责呼吸机的日常维护管理模式二、呼吸机管理使用调查呼吸支持技术广泛开展相关配套资源缺乏机械通气分工不明确缺乏统一规范和认识机械通气的监测参数呼吸机的使用现状呼吸支持技术广泛开展分类综合ICU内科ICU外科ICU急诊ICU儿科ICU呼吸ICU其他共计数量16826392663817320比例52.5%8.1%12%8.1%1.9%12%5.3%100%床位数2910207477206771421664185有创呼吸机137510035110743147662189无创呼吸机3115556451314844672调查相关配套资源缺乏ＩＣＵ的雾化装置调查机械通气分工不明确调查缺乏统一规范和认识定时记录/监测呼吸机参数人数百分比是32065.2％记录，但不定时15331.2％从不做记录61.2％未填102.4％机械通气监测调查机械通气的监测参数调查呼吸机的使用现状调查呼吸机的使用现状调查三、呼吸机消毒呼吸机消毒原则呼吸机消毒步骤几种消毒方法比较附件消毒之后的存放呼吸管路的更换细菌过滤器的更换590型呼吸机呼气阀消毒典型呼吸机呼气阀及传感器消毒呼吸机消毒原则消毒过程不损坏设备其零部件传感器、呼气阀消毒后无有害物质残留避免再次污染消毒消毒步骤用清洗的方法去除大部分微生物用化学、热力或熏蒸消毒的方法行终末消毒消毒几种消毒方法比较消毒方法化学消毒法气体熏蒸法

热力消毒法优点方法简单可操作性强廉价无腐蚀、无破坏可穿透橡胶、塑料、玻璃纸等纯净水物理消毒避免人工操作的不规范减轻医务人员的工作量减少对工作人员的伤害缺点对管路有一定的损害消毒液有一定的刺激性消毒效果影响因素多引起头痛、呕吐等症状需要专门的设备需一周的挥发时间需要专用设备价格昂贵常用试剂戊二醛溶液0.5%过氧乙酸溶液含氯消毒剂环氧乙烷气体全自动清洗机高温高压消毒法消毒不同方法消毒效果观察方法A5％有效氯清洗消毒浸泡2h方法B全自动清洗消毒器简单程序方法C全自动清洗消毒器严格消毒程序郭瑞表等，journalofnursingscience.200419（3）：10-12消毒不同方法消毒效果观察

湿化器管道消毒方法样本数消毒前消毒后杀灭率消毒前消毒后杀灭率

A402900005.00100.0014580

2.5099.98B4014000003.00100.00375000.12100.00C402000000100.00750000100.00消毒前后菌落均数与杀灭率比较消毒不同方法消毒效果观察

消毒前消毒后消毒方法样本数阳性数％阳性数％

A4040100.00717.50B4040100.00615.00C4040100.0000消毒前后细菌培养阳性率比较消毒不同方法消毒效果观察三种方法都达到消毒要求全自动清洗消毒器严格消毒程序效果更好不管使用何种方法，必须动态监测消毒效果消毒附件消毒之后的存放好的不够好的消毒耗材的管理消毒管路的更换“Ventilator”associatedpneumonia，VAP“呼吸机”相关性肺炎周期