老年膝关节骨性关节炎

膝关节退行性骨关节炎的

预防与中医治疗优化方案膝关节骨关节炎是一种慢性退行性骨关节病，是由于关节增生退变及关节软骨损坏导致的一系列症状。在人体关节中，膝关节除要支撑全身重量外，还要作站立、下蹲、跳跃、跑步、行走动作，因膝关节活动十分频繁，最易发生膝关节劳损，所以膝关节骨性关节炎在中老年性疾病中最为常见。膝关节骨性关节炎有原发性和继发性两种：原发性——与患者的年龄有密切关系，多见于50岁以上的中老年人群。继发性——多由于创伤（膝、髌骨、半月板、膝关节脱位等）；关节畸形（膝内翻、外翻）；关节疾病（炎性关节病变，内分泌紊乱，缺血性坏死）。而造成膝关节过早的发生严重的退行性改变。膝关节骨性关节炎病因1.慢性劳损：长期姿势不良，负重用力，体重过重，导致膝关节软组织损伤。

2.肥胖：肥胖亦病情加重的因素。体重的增加和膝关节骨性关节炎的发病成正比。肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎的发病。3.骨密度：当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受性就减少，因此，有骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多

4.外伤和力的承受：经常的膝关节损伤，如骨折、软骨、韧带的损伤。异常状态下的关节，如在髌骨切除术后环节处于不稳定状态时，当关节承受肌力不平衡并加上局部压力，就会加速软骨的退行性变。正常的关节活动甚至剧烈运动后是不易出现骨性关节炎的。

5.遗传因素：不同种族的关节受累情况是各不相同的，如髋关节、腕掌关节的骨性关节炎在白种人多见，但有色人种中少见，性别亦有影响，本病在女性较多见。资料表明表患有希伯登氏（Heberden）结节的妇女，其母亲和姊妹的骨性关节炎发病率远比无此病的家属要高2-3倍。膝关节解剖膝关节MRI的正常表现膝关节骨性关节炎的临床表现膝关节长期反复疼痛，运动后加重，休息后减轻，行走不方便，伸屈膝关节受限，下蹲困难，上、下楼梯疼痛明显，或突然活动发生刺痛，关节可有晨僵，并常伴有软腿欲跌现象，在受凉、天气变化或湿度增加时加重。膝关节伸直到一定程度引起疼痛，在膝关节的伸屈过程中往往发出捻发响声。严重的会出现下肢肌肉萎缩，还可出现关节积液，并发滑膜炎。诊断依据诊断标准根据中华医学会骨科学分会制定的《骨关节诊治指南（2007年版）》制定。1、近1个月内反复膝关节疼痛；2、X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；3、关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml；4、中老年患者（≥40岁）；5、晨僵≤3min；6、活动时有骨摩擦音（感）。注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节退行性骨关节炎。膝关节解剖膝关节骨性关节炎X光片表现膝关节滑膜炎积液正常半月板前后角

0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级膝骨关节炎半月板损伤分级分级应用凯尔格伦（Kellgren）和劳伦斯（Lawrence）的放射学诊断标准，将骨性关节炎分为五级：0级：无改变；I级：轻微骨赘；II级：明显骨赘，但未累及关节间隙；III级：关节间隙中度变窄；IV级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化。对膝关节骨性关节炎的x线表现进行分期有助于我们对病情严重程度进行评估。分期膝关节骨性关节炎在临床上将其分为四期

⑴关节炎的发生前期，关节在活动后稍有不适，活动增加后伴有关节的疼痛及肿胀，在X线及CT检查上看不到明显软骨损害迹象。⑵关节炎改变的早期，活动多后有明显的疼痛，休息后减轻，X线观察，改变较少，只有CT可见软骨轻度损害。⑶骨性关节炎的进展期，骨软骨进一步损害，造成关节畸形，功能部分丧失，X线可见关节间隙变窄，关节周围骨的囊性变，有时有游离体出现。⑷骨关节炎的晚期，骨的增生、软骨的剥脱以及导致功能完全丧失，关节畸形明显，X线示关节间隙变窄，增生严重，关节变得粗大，甚至造成骨的塌陷。中医对膝关节骨性关节炎的认识中医将膝关节骨性关节炎列入“骨痹”范畴。认为人到中年，肝肾不足，气血失调，加之外伤、劳损及感受风寒湿邪，使痰瘀内停，脉络不通，筋骨失养而发病。此病已成为危害中老年人身心健康和影响生活质量的主要疾病之一。

膝关节骨性关节炎的治疗是一项艰巨的工程

关键是早期诊断，对病人的健康教育和及时针对性分级治疗，要针对不同的患者制订综合全面的治疗方案。患上膝关节骨性关节炎，不可能断根只能限制病情发展，或尽力延缓病程。不管保守治疗或手术治疗均不可能根治，那种“可以用什么方法根治膝关节退行性骨关节炎”的宣传是不实的，可以不必相信。虽然目前该病尚不能治愈，但通过医患的较好合作，可达到减轻疼痛，保持和改善功能，减少残疾，提高生活质量的目的。膝关节骨性关节炎的西医治疗药物治疗①镇痛剂及周围性肌松剂。非甾体抗炎镇痛药镇痛效果较为明显，但对胃肠道和肾脏的不良作用却不容忽视。②玻璃酸钠（透明质酸）③环氧化酶-2选择性抑制药④注射疗法手术治疗骨内穿刺降压、膝关节清理术（骨赘切除术、游离体摘除术、半月板切除术、滑膜切除术）、截骨术、膝关节置换术、关节镜手术等。基因和细胞因子治疗此种疗法正处于研究阶段。膝关节腔内冲洗治疗膝关节腔内冲洗后，再注入玻璃酸钠。达到清除关节腔内微小异物、减轻关节腔内炎症、滑利关节的作用。玻璃酸钠作用：玻璃酸钠为关节滑液的主要成份。在关节腔内起到润滑作用，减少组织之间的摩擦，同时发挥弹性作用，缓冲应力对关节软骨的作用，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节活动度。膝关节骨性关节炎

中医治疗优化方案突出中医治疗的特色1、辨证施治2、药物与非药物治疗相结合3、心理治疗与自我功能锻炼相结合中医治疗膝关节退性骨关节炎优化方案的制定是根据本病病机为肝肾不足，气血失调，加之外伤、劳损及感受风寒湿邪，使痰瘀内停，脉络不通，筋骨失养而发病。本病有久病多虚，久病多瘀，久病多痰的特点，治疗应有整体观念，要以固本为主，全方位调理。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，拟定相应治疗法则。

中医综合治疗是目前较理想的治疗方法。中医治疗优化方案：针灸治疗、推拿治疗、中药内服外敷治疗、中药熏洗治疗，心理疏导与自我功能锻炼。中医症候分型风寒湿阻：膝关节肿痛，时轻时重，重坠胀痛，伸屈不利。游走性痛为风重，重坠肿甚为湿重，固定冷痛为寒重。舌淡苔白腻，脉弦紧。痰瘀内停：膝关节肿痛持续日久，关节活动不便，疼痛固定不移，昼轻夜重，筋粗筋结，舌淡苔白腻，舌下少许瘀点，脉滑或涩。气血失调：膝关节肿胀疼痛，局部压痛明显，动则痛甚，膝关节伸屈不便，下蹲困难，舌红苔白，脉弦涩。肝肾亏虚：病程较长，膝关节疼痛，程度较轻，膝软无力，上下楼及下蹲时疼痛较甚，偏阴虚者口干，手足心热，小便短少，舌红，脉沉细；偏阳虚者腰膝酸软，畏寒肢冷，口淡，小便清长，舌淡苔白，脉沉湿热阻络：膝关节红肿热痛，尤以肿胀为甚，扪之灼热，按之胀痛，膝关节困重坠胀，屈伸不利，伴口苦咽干，舌红苔黄或黄腻，脉数或滑数。中医治疗法则风寒湿阻：以祛风散寒、温经通络为宜；痰瘀内停：以活血化瘀、祛痰通络为宜；气血失调：以调理气血、通络止痛为宜；肝肾亏虚：以培补肝肾、强筋壮骨为宜；湿热阻络：以清热利湿、通络止痛为宜。针灸治疗针刺取穴：选取内、外膝眼、鹤顶、血海、阳陵泉、足三里，常规消毒后，选取1.5～2寸的一次性无菌性毫针，进针后用平补平泻法至得气感，内外膝眼配合温针灸，选1-2对穴位配合电针治疗仪疏密波刺激，同时将TDP照射患膝。每次约20分钟，日1次，10次为一个疗程。作用：疏通经络、调理气血，达到“通则不痛”的目的。温针灸可温经止痛、散寒通络，消除冷痛的现象。推拿治疗患者仰卧，全身放松，接受医生施术。要求医者手法轻快、柔和、深透，力量由轻到重，切忌重手法。每日心1次，10次为一个疗程。疗程间间隔2~3天行第二个疗程。推拿手法：1、点揉腧穴；2、滚揉捏膝周；3、推揉提髌骨；4、牵下肢、伸屈膝关节。作用：解除肌肉痉挛、减轻疼痛、松解关节周围软组织的粘连，改善膝关节功能。点揉腧穴患者平卧，术者立于患侧，用拇指指腹依次点揉内外膝眼、血海、鹤顶、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、委中穴。针对条索状结节或阳性反应点重点点揉，并用拇指指腹桡侧面作横向弹拨。每次约5分钟。点揉腧穴演示滚揉捏膝周术者立于患肢旁，依次用滚、揉、捏法放松股四头肌群、内收肌群、髂胫束、内外侧副韧带等膝周软组织。每次约5分钟。滚揉捏膝周演示1滚揉捏膝周演示2推揉提髌骨患者双下肢平放，术者用一手五指固定髌骨，依次向上、下、内、外及内上、内下、外上、外下方向推动髌骨10～15次，对移动受阻的方向重点推动；然后将手掌轻压髌骨作左、右及环形揉动10～15次，使髌骨在股骨髁软骨面磨擦；接着用五指固定髌骨后用力将其向上反复提动5～10次，尽量每次使髌骨脱离开股骨软骨面。推揉提髌骨演示1推揉提髌骨演示2牵下肢、伸屈膝关节术者立于患肢远端，双手置于踝部并用力纵向牵拉患肢，持续1～2分钟后，最大限度伸屈膝关节，并加膝关节内外翻活动。反复5～10次，以增大关节间隙、解除周围粘连。牵下肢、伸屈膝关节手法演示结束手法中药内服外敷治疗中药内服：在中医辨证论治的指导下，采用补益肝肾、调理气血、活血止痛、祛风散寒中药内服治疗。采用郭剑华主任中医师经验方“膝舒汤”，药物组成：狗脊20克、熟地15克、当归15克、党参15克、土鳖虫10克、鳖甲12克、独活10克、威灵仙12克、川牛膝20克。加减法肝肾亏虚偏阴虚者加枸杞、兔丝子；偏阳虚者加杜仲、淫羊藿；气血失调者加丹参、香附；风寒湿阻者加防风、秦艽；痰瘀内停者加薏仁、地龙、赤芍;湿热阻络者加黄柏,苍术。水煎煮三次，取汁合用，早中晚各服一次，日一剂，5剂为一个疗程，每疗程间隔2日，内服1~3个疗程。也可服我院院内制剂“膝舒胶囊”，每日三次，每次4粒，饭后服。十天一疗程，连服2至3个疗程。膝舒汤方解方中以狗脊、熟地为君药，以补肝肾、强筋骨；以当归、党参为臣，调气血，补精髓，同时助君补益肾气；佐以土鳖虫、鳖甲以疏通经络、软坚散结；独活、威灵仙以祛风除湿、通络止痛；川牛膝为使药以逐瘀通络、引血下行。诸药同用滋补肝肾、调理气血以濡养肢节，强壮筋骨；配合活血通络软坚药物清理病理产物，软化骨刺（不包括消除骨刺）；加入温经散寒除湿之药以治标膝舒胶囊现代药理研究动物急性毒性试验我院于2006年委托重庆市中药研究院对该成品进行了动物急性毒性试验，其小结为：膝舒胶囊给小鼠最大浓度、体积为0.5ml/20g体重，一天内灌胃3次，总量为335.48g生药/Kg，是临床用药量的958.5倍（临床用药量是0.35g/kg.日），观察14天动物的生长、食欲、活动、粪便、毛色等均正常，所有动物体重增加，无毒副反应及动物死亡。实验结果表明，膝舒胶囊对动物毒性较低，为临床用药提供了依据。动物药效学实验在此基础上，同时还委托该院通过动物药效学实验，观察膝舒胶囊与功能主治有关的主要药理作用，为临床用药提供试验依据。实验包括镇痛作用（对醋酸致小鼠扭体反应的影响、对小鼠热板法致痛的影响），抗炎作用（对二甲苯致小鼠耳肿胀的影响、对小鼠毛细血管通透性的影响）活血化瘀作用（对急性血瘀模型大鼠血液流变学的影响、对大鼠血小板聚集的影响）等三种主要作用的研究试验。试验结果表明膝舒胶囊可明显较少醋酸刺激引起的小鼠扭体次数，显著延长热板刺激引起的小鼠舔足潜伏期；对二甲苯致小鼠耳肿胀、血管通透性增加均有显著的拮抗作用；对ADP诱导的大鼠血小板聚集功能有抑制作用；能使急性血瘀模型大鼠的全血比粘度、全血还原粘度及血浆比粘度明显降低。从而得出了膝舒胶囊具有明显的镇痛、抗炎及活血化瘀作用。中药外敷治疗采用我院院内制剂“活血膏”（防风、狗脊、土鳖虫、红花、泽兰、木香、三棱等）、“消炎止痛膏”(独活、生天南星、生草乌、皂荚、芒硝、冰片、水杨酸甲脂等〉，熏洗后贴敷患膝关节每日更换一次。有活血通络、消肿利水，达到止痛的作用。贴敷疗法不超过10次。对皮肤过敏者禁用。、中药熏洗采用郭剑华主任中医师自拟膝关节熏洗经验方药用：川牛膝30克、独活20克、威灵仙20克、乳香10克、没药10克、海桐皮30克、海风藤30克、青风藤30克、艾叶15克、三棱20克、莪术20克、透骨草30克、土茯苓30克、舒筋草30克。加减法肝肾亏虚加淫羊藿、川断各20克；气血失调者加当归尾、香附各20克；风寒湿阻者加桂枝15克、制川乌10克；痰瘀内停者加红花15克、魚腥草、木通、泽泻各30克;湿热阻络加芲术20克、黄柏20克,络石藤30克。熏洗方法将诸药置于盆中，加水1500～2000ml煎沸20～30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10～15分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60℃左右时，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗一次，每日一剂，5剂为一个疗程，可熏洗2~3个疗程。作用：活血化瘀、通畅气血、消肿止痛、缓解痉挛。心理疏导膝关节骨性关节炎是困扰老年患者的一种常见慢性疾病，其康复治疗需要一个长期而且缓慢的过程，给患者带来身心痛苦，要求改善功能的愿望非常强烈，患者往往急于求成，期望通过手术或药物快速解决问题，但同时又顾虑重重，患者易产生紧张、恐惧、焦虑、悲观、抑郁等不良情绪波动。针对这种情况在治疗和护理中应掌握患者的心理变化，详细向患者病情，耐心讲解该病的发生原因、机制、治疗方案、技术水平及预后情况，以及该病治疗的特点、优点、过程、治疗中可能出现的情况等等，在心理上针对个人情况进行疏导，通过深入细致的交流，让患者感到亲切、温暖。减轻患者的孤独和寂寞感，消除患者的不良心理活动，还要取得患者家属的理解和支持，积极配合医师及护理人员完成各个阶段的治疗，以期达到最佳治疗效果。泸沽情歌（一）泸沽情歌（二）泸沽情歌（三）自我功能锻炼、保卫膝关节自我功能锻炼要始终贯穿于治疗、康复、预防复发的全过程。要因人而异，循序渐进，持之以恒。膝关节保健操伸膝活动患者坐于床边或椅子上，将双足平放于地板上，尽量伸直一侧膝关节，并保持伸直位到有酸胀感，再慢慢屈曲膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。屈膝活动患者俯卧位，双下肢平放于床上，将一侧膝关节屈曲尽力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸胀感，再慢慢伸直膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。腘绳肌锻炼患者仰卧，双下肢平放，将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，并用手固定大腿，然后逐渐伸直膝关节，当有酸胀感时屈曲膝关节，再慢慢放平。两腿交替进行，反复5～10次。股四头肌锻炼患者俯卧，双下肢平放，屈曲一侧膝关节并用毛巾环绕同侧踝部，逐渐向臀部尽力牵拉小腿，持续1～2分钟，两腿交替进行，反复5～10次。膝关节保健操可早晨起床和晚睡前各做一次。每次10—15分钟。膝关节骨性关节炎的自我按摩预备式取坐位，腰微挺直，双脚平放与肩同宽，右手掌心与左手背重叠，轻轻放在小腹部，双目平视微闭，呼吸调匀，全身放松，静坐1~2分钟。1、掌揉髌骨四周将双手十指交叉合抱髌骨，用掌根揉动髌骨四周0.5~1分钟。双膝交替进行。功效：调理气血、滑利关节。2、按揉内、外膝眼将双手中指分别置放在一膝关节内、外膝眼处，适度用力揉按0.5~1分钟。双膝交替进行。功效：活血通络、滑利关节。3、揉按血海将双手拇指指腹放在同侧血海穴上，适当用力按揉0.5~1分钟。功效：活血化瘀、消肿止痛。4、对按陵泉将中指指腹按在同侧阳陵泉穴，拇指指腹按在阴陵泉穴，两指对合用力按揉0.5~1分钟。双下肢交替进行。功效：调理阴阳、舒筋活血。5、揉按鹤顶将双手拇指指腹置放在同侧鹤顶穴上，适当用力揉按0.5~1分钟。功效：舒经通络、强筋壮骨。6、点按髌四周将双手五指分别放在同侧膝关节髌骨边缘四周，适当用力按压0.5~1分钟。功效：柔筋解痉、滑利关节。7、按揉委中将双手中指指尖放在同侧的委中穴，拇指放在髌骨上方，适当用力揉按0.5~1分钟。功效：活血消肿、通络止痛。8、搓擦膝两侧用双手掌心置放在膝关节两侧，来回搓擦0.5~1分钟。以膝部发热为佳。双膝交替进行。功效：温经通络、利水消肿。自我按摩可每日上下午各做1次。前期疗效评估疗效标准：参照中药新药治疗骨关节炎的临床指导原则中规定的评定标准4级。（1）痊愈：症状消失，关节活动正常；（2）显效：症状消失，关节活动不受限；（3）有效：症状基本消失，关节活动轻度受限；（4）无效：症状与关节活动无明显改善。我们于2009年8月至2010年7月，用此诊疗方案治疗膝关节退行性骨关节炎150例（均为住院病人），其疗效与优化前方案比较。（优化前方案论文见《郭剑华四步联法治疗膝关节骨性关节炎256例疗效观察》（中医杂志·英文版）2008年2期。）治疗方法例数痊愈显效有效无效愈显率总有效率四联法法治疗256121（47.26）70（27.34）47（18.35）18（7.03）191（74.60）238（92.97）综合优化治疗15080（53.33）53（35.33）10（6.67）7（4.67）133（88.67）143（95.33）优化方案与优化前方案疗效比较。

经秩和检验，两组方案构成比z=-2.111,P=0.035<0.05,具有统计学意义；经卡方检验，两组有效率的比较x2=0.915,P=0.398(双侧）>0.05,不具有统计学意义；两组愈显率的比较x2=11.596,P=0.001（双侧）<0.05，具有统计学意义。综上，说明优化方案组与优化前方案组都具有明显疗效，但优化方案组较优化前方案组能更有效的治疗膝关节骨性关节炎，提高治愈率。中医治疗难点分析

中医综合疗法治疗膝骨关节炎有着较好的临床疗效，但部分患者（尤其是骨关节炎进展期和晚期的患者）存在显效慢、疗程偏长、临床治愈率低、复发率高等难点。部分患者膝关节发生功能性障碍，重者可致畸或功能丧失等并发症，怎样预防和减少并发症的发生是目前中医治疗难点。现阶段临床中的膝骨关节炎疗效评估方案并不理想，多数带有主观性（尤其在疼痛症状的评估），不能客观准确地评估临床疗效。

针对上述中医治疗难点，在“12·5”期间进一步研究中医综合治疗方法在治疗膝骨关节炎病中发挥的临床作用，其中重点观察研究针刺与推拿对于膝骨关节炎各期的治疗疗效，配合中药治疗，找寻最佳治疗方案，建立有效的评估方案。通过病例随访了解膝骨关节炎复发的原因，建立相应预防与保健措施。针对临床症状严重、膝关节功能严重受损的病例，应建立多学科配合机制，寻找出膝骨关节炎的最佳治疗方案。膝关节骨性关节炎的误区误区一年轻人不会得骨性关节炎：其实骨性关节炎并非老年人的“专利”。由关节外伤、关节过度使用引起继发性骨关节炎往往与年龄因素无关。据调查，近年来“有车一族”、“登山者”、“暴走族”“高跟鞋女士”等运动爱好者中青年骨性关节炎患者明显上升。误区二、骨关节病是小病，无需治疗：有不少的患者认为