骶髂关节的解剖病理特点及中西医诊治

骶骨上宽下窄，嵌合于两髂骨之间，有如拱门或石桥之结构，负重越大则嵌合越紧由此骶髂关节特殊骨结构和多个坚强韧带加固，使之极为稳固，惟有高能量外力作用，方可伤及骶髂关节骨间韧带是填充着骶髂关节后上部不规则的关节间隙，这是人体最大、最坚韧的纤维联合1

骶髂关节的解剖病理特点及中西医诊治南方医科大学中医药学院骨伤推拿教研室李义凯2问题的提出骶髂关节的组织学性质：滑膜关节？纤维连结？骶髂关节生物力学性质：活动为主？稳定为主？骶髂关节的病变：位置改变？骨质或关节破坏？骶髂关节病变的命名：脱位？半脱位？错缝？骶髂关节病变的诊断：影像学？体查？实验室？骶髂关节病变的治疗：中医？西医？中西医？3骶髂关节的骨性结构男女骨盆因功能不同（分娩）而有明显的差异女性骶髂关节的活动度较男性有增加的趋势骨盆是由两块髂骨和一块骶骨构成，具有三个关节，即两个骶髂关节和一个耻骨联合骶髂关节四周包绕着坚韧的韧带和肌肉组织，构成一个复杂而稳定的复合体4骨盆骨盆由左右髋骨与骶骨和尾骨借左右骶髂关节、耻骨联合和骶尾联合以及骶棘韧带、骶结节韧带连接成盆状，成为躯干下部的骨性结构骶骨岬和两侧髂骨弓状线、耻骨梳和耻骨结节形成一环形线，称界线，线上部分无骨性前壁称大骨盆；线下为小骨盆，四壁均为骨性，其内外表面为肌肉和筋膜覆盖骨盆腔内容纳泌尿、生殖和消化器官以及血管神经等重要结构。骨盆有保护盆腔器官及传递重力的作用567骶髂关节骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状面构成,左右各一骶髂关节属滑膜性微动关节，成人关节软骨表层为纤维软骨，深层为透明软骨，两个关节面凹凸不平相互嵌合其关节腔方向由后内斜向前外，关节囊虽较为薄弱但关节周围有6个方向不同的韧带组成稳定关节的坚韧结构89男性骶骨耳状关节面的形状类似倒置的“L”形，女性则短小且坡度较大，呈“C”形第1骶骨构成大部分的耳状关节面，第二和第三骶骨主要构成关节面长斜状部分的坡面，此处变异较多耳状关节面覆盖有透明软骨，其厚度比对侧髂骨关节面上的纤维软骨厚3倍有研究证实髂骨关节面也有透明软骨覆盖，且比纤维软骨多101112骶骨呈倾斜状，底部朝向前上。由于身体重量与地面反作用力关系，使得骶髂关节紧密相接骶骨底运动朝向前下，而骶骨内侧面的运动朝向后上。这种排列与拱桥上拱心石作用相似，所施加的压力越大，其抵抗力就越大骶髂关节的关节面并非为矢状面，而是呈螺旋状耳状关节面的上后方较前上方宽大，而其下方的前部较后部增宽。这种解剖学上的结构特点，可增加骶骨屈伸时的稳定性，而骶骨的主要运动是屈伸13甚至在年轻者也可出现明显的骶髂关节退行性变。这种退变与活动度和疼痛有关对骶髂关节形状，在概念上有误解。许多人认为其关节面扁平且光滑，而这只是在胎儿或婴儿时才有随着年龄的增加，甚至在青春期的早期，关节面即可出现不规则，这在男性中更为明显青少年时关节面的边缘出现不规则，以后逐渐发生融合，一些老年标本则完全融合，这表明骶髂关节面的变化是由于终身不断增加的应力作用于骶髂关节的结果14研究发现即使是同一标本，其左右侧骶髂关节面的形状和方向，都会有明显的差异。骶髂关节中，骶骨关节面呈凹面，而髂骨关节面呈凸面因此从后方进针封闭骶髂关节间隙时，由于窦状关节面阻挡了针头的刺入，使得“后方封闭只是简单地麻醉了骶骨与髂骨之间韧带，并非骶髂关节”应用照相技术研究骶髂关节的轮廓时发现，骶髂关节面非常复杂，每个相对应的关节面表现出很好的适应性15骶髂关节面摩擦系数是0.4，凹凸的增多是为了适应骶髂关节间强大的应力作用，可有效增加摩擦系数，应力载荷是骶髂关节面粗糙的主要原因关节面越粗糙，其摩擦系数越大，限制了关节面向前滑动。摩擦系数加大限制了骶髂关节间的运动。也就是说，骶髂关节面形状的功能是为了减少韧带系统的应力，以增加骶髂关节的稳定性16

骶髂关节的韧带解剖骶髂关节部环绕着几条复杂的大韧带，限制着骶髂关节运动骶髂关节的前1/3是真正的滑膜关节，其余由韧带组成骶髂关节部韧带包括骶髂关节前韧带、骨间韧带、骶髂关节后韧带、骶结节韧带、骶棘韧带、髂腰韧带和耻骨联合骶髂关节功能是将人体行走和跑跳时上身重量传导并分散至下肢骶骨和髂骨的结构、骶髂关节面的大小和形状以及附近的韧带肌肉组织等，都影响着骶髂关节的生物力学性质这些解剖结构的作用是增加骨盆环的稳定性，使骶髂关节的活动减至最小17181920212223骶髂关节的肌组织作为活动骶髂关节主要动力的肌肉，它与韧带和筋膜将腰椎和骶髂关节连为一个整体韧带和筋膜是一些肌起始部，同时稳定着脊柱和下肢静止和活动时，肌对骶髂关节面产生压力，构成了自身支架系统自身支架系统对骶髂关节适应人体在各种活动时，克服对骶髂关节面造成巨大剪切力起重要作用，是稳定骶髂关节的必要结构24骶髂关节部重要的肌肉臀大肌臀中肌阔筋膜张肌背阔肌多裂肌股二头肌腹横肌腹内斜肌胸腰筋膜髂腰肌梨状肌25262728

耻骨联合耻骨联合位于左右耻骨联合面之间，联合面上被覆透明软骨，借纤维软骨板连接，成为耻骨联合软骨板内有一矢状狭窄的缝隙，称耻骨联合腔，腔内无滑膜被盖位于耻骨上方的耻骨韧带称耻骨上韧带，前方耻骨前韧带，后方的耻骨后韧带和张于两侧耻骨下支之间的耻骨弓韧带，共同加固耻骨联合，以抗衡负重或遇受外力时的张力、压力及剪切应力29借助胸腰筋膜、骶髂韧带、骶结节韧带以及多裂肌的收缩，构成骨盆的自我支架系统，将自身重量传导至下肢肌收缩活动不会引发骶髂关节的活动；相反肌收缩会造成腰骶部组织结构的紧张，有效增加了骶髂关节载荷时的稳定性,即对抗骶髂关节部强大的剪切力故腰和骨盆的肌痉挛可造成骶髂关节处韧带张力和应力的增加，结果是骶髂关节的活动度减少，而不是增加3031骶髂关节错缝的概念及命名“骨错缝”分两种情况，一指骨关节之间，由于不同损伤，使正常解剖结构发生微小错缝。这种改变的半脱位很轻，在X线摄片上还无法反映。但解剖结构病理改变以后，影响到生理机能，出现肿胀疼痛；二是比较严重的，骨缝发生参差不齐或半脱位，在X线片上可以显示，肿胀疼痛也比较显著其他称呼：多有争议，小关节半脱位、小关节滑膜嵌顿症、小关节绞锁症、小关节扭伤、小关节紊乱症及小关节综合征等称法，名称虽各有异，但其发病过程，临床表现以及治疗手法效果均有共同之处，故常为一谈32检查所见查体可见髂后上棘凹陷（或高凸），位置上移或偏下骶髂关节不对称，双下肢不等长，腰骶肌紧张，骶髂关节处稍肿胀，可触及椭圆形筋结或条索状物、明显压痛，叩击患处反跳痛部分患者股内收肌明显紧张，该肌在耻骨的附丽处明显压痛4字试验、床边试验、骨盆分离挤压试验、骨盆旋转试验，患肢直腿抬高试验阳性33

影像学表现多数认为Ｘ线摄片大多数无明显变化。有时可见患侧骶髂关节较健侧宽约2-3mm，耻骨支外旋有时可显示患侧骶髂关节密度增高，关节下缘骨质增生，两侧关节间隙不等，增大宽或变窄，或重叠、毛糙34手法治疗成功的标志复位时多数可听到关节“咔嚓”声响或关节轻度移动感。正如《伤科补要》：“及上骱时，骱内必有响声活动，其骱以上，若无响声活动者，其骱未上也。”术后检查两侧髂后上棘在一水平线上，即两侧髂嵴等高、双下肢等长，患者痛减方为复位成功35骶髂关节疾病的临床诊治现状临床报道较多是半脱位和强直性脊柱炎等骶髂关节半脱位的称呼较为混乱骶髂关节部报道较少的疾病有结核、肿瘤等针对骶髂关节部疾病的治疗方法较多手法治疗骶髂关节半脱位的临床文献多骶髂关节部的基础研究甚少（创伤的基础研究）诊断和鉴别诊断需要加强36骶髂关节半脱位病变的实质？37骶髂关节病变的分类骶髂关节损伤性疾病：骶髂关节损伤、扭伤、急性损伤、韧带损伤、创伤后骶髂关节痛和周围软组织劳损等骶髂关节损伤伴位置改变性疾病：骶髂关节紊乱（征、症）、错位、半脱位、脱位、微小移位、骨盆旋移症（征）、错缝、陈旧性错位、错动、扭伤和半脱位、骨错缝和骶髂关节滑膜嵌顿等生产损伤性疾病：产后骶髂关节（损伤、错位、错缝、功能障碍）产后骨盆环损伤综合征、妊娠期骨盆痛与非对称性骶髂关节松弛、分娩并发骶髂关节分离等结缔组织疾病：OCI、RA并SI关节改变、幼年AS、AS肿瘤或结核：各种转移性骶髂关节肿瘤、肉瘤、结核等感染：骶髂关节（炎、化脓性炎症、急性感染等）其他:中老年或小儿骶髂关节错缝/关节松动症/骶髂关节内积气38骶髂关节错缝的治疗方法推拿：手法复位、摇髋屈伸手法、短杠杆微调、改良斜扳法、平乐推按法、反向顿挫手法、旋扳内收、拔伸复位法、正骨手法、牵引侧推复位、机械振动疗法快速矫治、拍打手法、关节运动和新手法治疗等理疗：中频电、半导体激光针灸：电针、针刺、针刀松解术综合疗法：针刺配合理疗、手法配合中药熏蒸、消肿止痛膏配合手法、推拿加正骨手法、针刺加手法、小针刀合手法、外展配合中药外敷、针灸配合TDP、手法配合中药热敷、封闭加手法、推拿结合理疗其他：药物治疗和骶髂关节注射皮质激素等39SI关节运动存在着性别差异,男性主要以位移为主,女性主要是旋转.男性最大旋转幅度1.2度,女性是2.8度在骶骨前屈过程中,两侧髂骨的相对最大位移是1.0

1.5mm许多人认为骶髂关节间存在有较大的运动,认为仅凭触诊和二维X线平片就可以发现骶髂关节的异常活动和半脱位;并认为损伤和过度活动的耻骨联合,可造成骶髂关节的活动度增加,临床表现为双腿长短不一,骶骨不平等40有关推拿治疗骶髂关节病变的理论基础和诊断方法，特别是错缝和半脱位，很大程度上是根据个人经验、个人观点和不完善的研究设计来判断的而绝大多数被推拿医生诊断为骶髂关节半脱位或错缝的患者，多是由于方法学上的错误所致，包括X线摄片时位置的错误由于没有可靠的诊断方法，因而要分清正常和异常的骶髂关节是不大可能的41许多人认为SI关节内有空腔，手法扳动时可闻及这些空腔发出“喀哒”声并可用手察觉到。据信，有响声表明“脱位”关节已复位。但无证据支持推拿可明显改变SI关节解剖位置的假说。同样也无证据表明SI关节面可被分离的足以形成关节空穴，然而原有的假说却很盛行在特异性SI关节推拿手法作用时发出的喀哒声很可能是来自L5或S1的小关节或SI关节的附属结构，这些附属结构较SI关节表浅，且较松散手法对SI关节的特异性作用，只是推测而已42无论是特异性的矫正手法，还是非特异性的矫正手法，目前，尚无研究证实其能使偏移的骶骨或骨盆回复到正常位置然而，许多手法治疗者提出一些特异性的骨盆矫正手法，认为据此即可矫正紊乱为什么这些未经科学研究证实的推测能在推拿界长盛不衰？究其原因，主要是不了解SI关节的解剖学、生物力学和错误地理解了有关的知识,而这些推测只能误导临床医师43SI关节特点，如楔形骶骨、粗糙关节面、对称性凸凹和强有力的骨间韧带，所有这些组织结构都增加了关节的稳定性，因而也就限制了SI关节的活动腰背和下肢的肌肉系统，通过胸腰筋膜构成了骨盆的自身支架系统，这有助于静态和动态时重力的传送。这些复杂结构构成SI关节的稳定，从而也限制了关节的活动44骶髂关节处常见的疾病???45骶髂关节病变的临床特点骶髂关节常见病理改变主要有畸形、损伤、劳损、退变及炎症等骶髂关节源性腰骶痛主要分布在髂嵴后下方10cm和侧方3cm的范围内，包括腰骶、臀部、腹股沟区、大腿部和小腿后部等，少数也放射到足部和腹部临床上骶髂关节病变所致的疼痛缺乏特异性，影像学有一定价值很难鉴别和排除各种类型腰骶痛，如椎间盘源性、关节突源性、脊柱韧带及肌肉源性及炎症性等疼痛骶髂关节内封闭术在骶髂关节源性的鉴别诊断中的价值值得怀疑46朱通伯,颜小琼.中国骨伤,2005,18(8):488骶髂关节周围有极其坚强的向各方向走行的韧带纵横交错地将骶骨和髂骨紧紧地捆绑在一起,而所谓骶髂关节间隙只是像一根头发丝样的缝隙,极细而紧凑在切除周围韧带后,还很难将针头穿刺进关节腔,何况临床操作要远隔厚硕的肌肉和坚强的韧带因此在CT引导下要将药液注入骶髂关节腔内是不可能的建议注射时,可添加造影剂,然后拍片观察液体是否注入了骶髂关节腔内4748骶髂关节疾病的鉴别诊断至关重要文献报道骶髂关节病变的疾病较多,但实际上最多和最严重疾病是ASAS极易被漏诊/误诊/误治,严重者可致致残,所以鉴别骶髂关节病变非常重要而目前AS多被诊断为半脱位或错缝等适合手法治疗的疾病骶髂关节CT扫描发现骶髂关节真空征与未分化脊柱关节病存在着密切关系49骶髂关节处常见的疾病

强直性脊柱炎和致密性髂骨炎50AS误诊2003年7月-2006年1月收治的120例AS，误诊58例，误诊率48.3％误诊为类风湿关节炎18例(31.0%)，腰椎间盘突出症17例(29.3%)，风湿性关节炎15例(25.9%)，髋关节结核、股骨头坏死、滑膜炎、风湿热等8例(13.8%)

镇树清.强直性脊柱炎58例误诊分析[J].中医正骨,2007,19(3):79.51实际上临床AS能达到1984年AS的纽约修订分类标准的病人，往往已不是早期据920例男性和476例女性AS病人的临床研究显示，AS病人从首次出现症状到首次作出确诊一般推迟5-7年延误诊断的主要原因是对AS认识不足及放射学上的骶髂关节炎出现时，常常病情已不是早期过度依赖影像学检查,忽略体查是误诊重要原因52重视AS的早期诊断AS的早期诊断较为困难，但早期诊断对防残至关重要由于AS缓解期可达数年,且对症治疗后可产生一相对稳定期,易被患者和医生所忽略对炎症性腰痛伴有骶髂关节叩击痛，“4”字试验阳性者，需CT/MRI/实验室检查以进一步确诊53骶髂关节半脱位的临床研究

骶髂关节半脱位缺乏客观诊断标准，诊断时医生主观性强，缺少可操作性。一些被用来诊断骶髂关节半脱位的症状和体征，也同样会出现在腰骶部其他一些疾病中。以这样的诊断标准来诊断骶髂关节半脱位多少会影响诊断的准确性148例符合骶髂关节半脱位诊断标准的患者中有58例为臀中肌筋膜炎、50例AS、致密性髂骨炎20例、10例腰椎间盘源性腰骶痛、其它10例为不明原因骶髂关节病变目前临床报道较多的骶髂关节半脱位可能是多种腰骶部疾病所共有的一种症候群545556强直性脊柱炎与致密性髂骨炎57AS的诊断AS是青壮年致残的主要原因，但临床上误诊和漏诊率甚高，治疗上普遍仅停留在非甾体抗炎药的水平，或错误地长期使用大剂量激素过分依赖影像检查是导致误诊的最主要原因AS是引起腰痛的常见疾病之一，基层医务人员对其尚缺乏足够的认识本病常以骶髂关节炎症起病，该关节位置较深，炎症时可表现为腰腿部疼痛58从1966年的纽约标准到1984年修订的纽约标准，都既要求存在X线>II级骶髂关节炎，还要求存在腰椎活动受限，胸廓活动度减低等损害AS诊断标准制定于尚无CT技术或CT技术普遍使用之前AS从发病至X线能够出现骶髂关节炎需(9士6)个月，被确诊时许多已到中晚期，失去了治疗的最佳时机而CT分辨率高，分层显像，不受盆腔内脏干扰，凡X线片不够III级的患者最好做CT检查59CT扫描与X线的比较骶髂关节常规的影像学检查方法为CT扫描与X线CT与X线对骶髂关节病变诊断的对比性分析结果显示X线检查在化脓性、结核性、创伤性所致的骶髂关节病变中诊断阳性率低于CT，但是差异性不显著而对AS、RA、瑞特综合征差异性显著，AS的X线误诊率可达68.6%目前诊断骶髂关节半脱位和AS一般采用X线片60AS与OCI影像学鉴别诊断两者均有髂骨关节面增生、硬化改变，但AS骶髂关节炎增生密度没有OCI高,内部有囊状破坏,密度欠均匀,OCI病变区域的骨质密度比AS骶髂关节炎密度更高而且内部均匀AS骶髂关节炎病变关节面波浪样改变，关节间隙可变融合。OCI病变部位主要在髂骨，不累及关节面，关节间隙无变化AS骶髂关节炎病变周边模糊，呈现浸润的改变。OCI病变周边清晰锐利，呈三角形致密病灶AS病变不易被控制，复查总表现进展趋势。OCI可以稳定和控制，进展比AS温和61女性AS与OCI临床特点比较AS和OCI均好发于年轻女性，且发病部位相同骶髂关节是OCI和AS均易累及的部位OCI以骶骨和/或髂骨骨质硬化为特点的非特异性炎症，尤以髂骨下2/3更为明显，出现高度致密的骨硬化现象，但关节间隙无改变，预后良好AS会造成骶髂关节间隙狭窄、融合，还会出现许多严重的关节外症状，须积极治疗由于女性AS炎症状不典型，两者的鉴别存在很大困难62腰痛及骶髂关节边缘硬化是其共性.AS从骶髂关节开始,逐渐蔓延至脊柱;OCI是以骶髂关节周边骨质均匀致密和硬化为其X