社区老年人健康管理2014年5月

社区老年人健康管理（2011年版）

李怀远目录1.总论2.流程图和记录表3.相关适宜技术4.病历讨论5.评估指标（一）总论定义：对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。由三部分构成：1、健康相关信息采集；2、健康状况评估；3、健康指导。（一）总论服务对象辖区内65岁及以上常住居民老年人：我国规定60岁，国际标准65岁国际老龄化社会的标准60岁及以上10%65岁及以上7%465岁以上老人主要死因（1/10万）

2004，美国心脏病1418恶性肿瘤1052脑血管病346慢性下呼吸道疾病284阿尔茨海默病171糖尿病146流感及肺炎139Federalinteragencyforumonaging-relatedstatistics.Olderamericans2008:keyindicatorsofwell-being(2008)./agingstatsdotnet/main_site/data/2008_documents/oa_2008.pdf565岁以上老人自我报告患病率（%）

2004，美国男女高血压5254心脏病3726肿瘤2419Federalinteragencyforumonaging-relatedstatistics.Olderamericans2008:keyindicatorsofwell-being(2008)./agingstatsdotnet/main_site/data/2008_documents/oa_2008.pdf665岁及以上老年人两周患病率平均存留牙20.97颗龋齿患病率77%牙周病患病率70%765-69岁2580-84岁50发达国家，2种或2种以上慢性病患病率（%）无慢性病状态47185种或以上慢性病状态20334美国，65岁及以上老年人人均年医疗费用（美元）我国慢性病（肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压和糖尿病）就诊患者中，65岁及以上占49%我国慢性病人群医疗总费用，65岁及以上居民城市占42.3%，农村占25%8我国老龄化情况我国第一部老龄事业发展蓝皮书——《中国老龄事业发展报告（2013）》2013年初出版。根据蓝皮书，2012年我国老年人口数量达到1.94亿，老龄化水平达到14.3%，预计2013年老年人口数量突破2亿大关，达到2.02亿，老龄化水平达到14.8%。全国人口老龄化情况中国统计年鉴（2008）据联合国预测，worldpopulationprospects:the2008revisionpopulationdatabase(2008),http:///unpp/年份65岁及以上人口数构成比（%）2007年末19.35%2010年21.112020年21.672030年22.3615.9%2050年23.3123.3%10目录1.总论2.流程图和记录表3.相关适宜技术4.病历讨论5.评估指标服务流程图健康状况评估存在慢性疾病、损伤危险因素新发现的、需要确诊慢病及肿瘤患者既往已经确诊高血压或糖尿病患者。无异常发现发现慢性疾病高血压、糖尿病、COPD、冠心病、骨关节炎、贫血等慢性乙型肝炎、肺结核等早期发现肿瘤乳腺癌、宫颈癌、大肠癌危险因素干预吸烟、饮酒、肥胖等社区老年人健康管理规范评估评估一般资料与妇女健康状况生活习惯与既往疾病健康查体认知功能：粗筛→简易智力状态检查情感心理：粗筛→老年人抑郁评分脏器功能：视力、听力、运动功能一般查体：发现常见疾病辅助检查目录1.总论2.流程图和记录表3.相关适宜技术4.病历讨论5.评估指标内容评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊评估技能症状问诊：常见疾病典型症状头痛、头晕心悸、胸闷、胸痛慢性咳嗽、呼吸困难多饮、多尿、体重下降乏力关节疼痛2260公斤，162cmBMI=22.9腋测法正常值36～37℃，口测法正常值36.3～37.2℃23如何测量腰围站立位，双脚分开与肩同宽暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中点平面测量测量尺与被检者皮肤之间能插入一指

腰围测量方法肋弓下缘骼嵴腹部中线情感状态粗筛我想了解一下您最近2周左右的心情。你经常感到伤心或抑郁吗？你的情绪怎么样？粗筛阳性回答“是”或“我想不是十分好”进一步行老年人抑郁评分如时间紧张可约患者改日行此项检查老年抑郁中国已经成为老龄化社会人均期望寿命>70岁2000年老龄人口的比例>10%国外研究社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%左右10%-20%的老年人存在抑郁症状国内研究患病率为1.57%,其中女性2.23%,明显高于男性(0.58%)老年抑郁特点疑病症状躯体症状精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失）妄想认知损害自杀倾向躯体症状食欲下降，体重下降睡眠障碍入睡困难早醒非特异性躯体症状胸闷胸痛头痛头晕周身不适…

…

…老年抑郁危害老年人的自杀和自杀企图50-70％继发于抑郁症医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别率很低自评表最近一周情况回答认知功能粗筛我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。粗筛阳性无法立即重复或1分钟后无法完整回忆进一步行简易智力状态检查（MMSE）如时间紧张，可约患者改日行此项检查简易智力状态检查量表（MMSE）最具影响的标准化智力状态检查工具之一筛查老年痴呆简单易行，只需5-10分钟注意点向被试者直接询问给予适当鼓励正常与不正常的分界值与受教育程度有关

日期和星期差一天可算正确即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试者按物品次序回答。为第5题“回忆”做准备，可让受试者重复学习最多5次。

不能用笔算。只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记1分。操作要求次序正确。句子必须有主语、谓语，且有意义。要求绘出两个五边形的图案，交叉处形成1个小四边形。简易智力状态检查量表调查前要做好解释工作要注意收集被调查者的受教育程度可疑痴呆的判断标准：文盲（未受教育）≤17分；小学程度（受教育年限≤6年）≤20分；中学（包括中专）程度≤22分；大学（包括大专）程度≤23分。3839调查者嘱被调查者按如下指令完成动作两手触后脑部；捡起这支笔；从椅子上站起来，行走几步，转身，坐下记录居民完成动作情况。神经科4041424344454647足背动脉搏动触诊方法用左手轻握患者足趾以免患足摆动。右手手指沿第一、二趾骨之间的沟向上移向踝关节，指腹偏向第一跖骨，一般可在这条线的近端拇长伸肌肌腱外侧（腓侧）扪到足背动脉搏动。内容评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊发现异常怎么办？是否需急诊转诊？是否需转诊？转哪里？（内科？外科？传染病院？神经科？）交待转诊注意事项转诊后随访1周内联系是否转诊2周或出院后联系诊治情况举例1男性，70岁，高血压病史10年查体发现心率45次/分ECG示窦缓怎么办？询问既往心率有无晕厥、一过性黑朦用药史判断立即转诊？尽快转诊？社区处理交待注意事项转回后纳入”高血压病例管理规范”管理举例2女性，65岁最近有口干查体肥胖，BMI29kg/m2血糖180mg/dl（10mmol/l）怎么办？怀疑2型糖尿病询问糖尿病症状转上级医院明确诊断制定治疗计划1周内随访是否转诊上级医院处理后随访如果确诊糖尿病纳入“糖尿病病例管理规范”年检时注意糖尿病并发症的早期发现举例3男性，50岁，无不适主诉查体发现巩膜轻度黄染辅助检查ALT110U/LTBIL3.0mg/dl，DBIL2.0mg/dlHBsAg（＋）

怎么办？慢性乙型肝炎可能性大报传染病卡转传染病院诊治内容评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊肿瘤筛查有条件的地区开展1、乳腺癌2、宫颈癌3、结直肠癌（大肠癌）内容评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊健康教育是社区医生的优势医患距离近医患关系朋友服务人性化个人愿望健康教育健康饮食戒烟戒酒控制体重运动心理健康…

…戒烟你吸烟吗？你劝病人戒烟吗？你指导病人戒烟吗？中国是最大的烟商和烟缸每年产1900000000000支人口10000000001900根/人/年2-5元/包烟民25%的收入用于吸烟我们的现状主动吸烟率男性63%女性3.8%36%的吸烟者认为肺癌风险增加4%的吸烟者认为心脏病风险增加受大学教育的男性54.2%男医生60%,男教师56%

JAMA1999我们的现状72%的吸烟者不准备戒烟10%的吸烟者戒烟成功停止吸烟的最常见原因是疾病

TobControl2001;10:170-174如果我们参与医生的建议可以是戒烟率提高30%短时的咨询使治疗的效果加倍戒烟你吸烟吗？你知道吸烟的危害吗？你愿意立刻戒烟吗？你愿意我帮助你吗？5A’s

问、建议、评价、帮助、随访ask,advice,assess,assist,arrangefollow-up吸烟的危害肿瘤：肺癌、食道癌、乳腺癌…冠心病COPD脑血管病脱发白内障皱纹牙病听力下降骨质疏松胃溃疡流产银屑病精子质量下降24小时内24小时内停止吸烟后……2个星期至1个月2个星期至1个月吸烟成瘾的实质就是尼古丁依赖。心理上的依赖尼古丁的药理学效应儿茶酚氨血管增压素生长激素肾上腺皮质素愉悦提神减轻焦虑尼古丁成瘾……尼古丁戒断症候群怎样戒烟？明确戒烟开始时间（一般在2周之内）告诉家人、朋友、同事您的戒烟计划，得到他们的支持和帮助了解在戒烟初期可能出现的“戒断症状”，有信心面对困难让所有与吸烟有关的东西（烟、打火机、烟灰缸等）从您的生活环境中消失尽量在别人吸烟的地方少停留如患者烟瘾程度较重，建议患者采用“尼古丁替代疗法”你吸烟吗？“否”“是”“以前吸，已戒”你愿意戒烟吗？“否”“是”鼓动患者戒烟（具体见说明）。每次随访时重新评价。提供建议、帮助和协助安排戒烟计划（具体见说明）。每1-3月电话询问戒烟效果。与患者一起分析失败原因。修改戒烟计划。鼓励患者重新尝试。戒烟失败戒烟成功肯定戒烟的成果。监督患者保持成果。每次随访时重新评价。健康饮酒不饮酒或少量饮酒建议每天饮酒不超过啤酒1杯（200ml）红酒1小杯（50ml）尽量不喝烈性酒有肝病者严格禁酒健康饮食中国营养学会－《中国居民膳食指南》食物多样、谷类为主多吃蔬菜、水果和薯类常吃奶类、豆类或其它制品经常吃适量鱼、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油食量与体力活动要平衡，保持适宜体重吃清淡少盐的食物如饮酒应适量吃清洁卫生，不变质的食物宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康合理的膳食结构应该是什么每人每天总的食盐摄入量小于6克肥胖肥胖是一种疾病与许多老年人常见疾病密切相关高血压冠心病糖尿病高脂血症中风骨关节炎呼吸睡眠暂停胆石症肿瘤（乳腺癌、大肠癌、子宫内膜癌等）衡量肥胖的指标BMI（体质指数、体重指数）体重（公斤）/身高（米）2

腰围中心性肥胖肥胖评估（中国肥胖问题工作组WGOC标准）BMI≥24超重BMI≥28肥胖男性腰围≥85厘米；女性腰围≥80厘米中心性肥胖非药物治疗管住嘴，多动腿专科医生协助减重措施减重目标安全的减重速度为体重下降每周不超过0.5KG热卡控制常吃的食物所含热卡数，进食前先计算热卡少食多餐餐前可少量进食，每餐留10%－20%食物不吃，餐后不吃甜点进餐中提倡细嚼慢咽用白开水或茶水替代含糖饮料尽量不与朋友去餐馆聚餐减重措施每日运动生命在于运动根据自身情况安排运动坚持第一步：评价患者是否为肥胖或超重。肥胖或超重正常范围内下次随访时重新评价第二步：非药物治疗教育改变生活方式和饮食结构协助制定减肥计划6个月重新评价健康状况是否改善；体重达标或体重指数下降否是第三步：营养师或专科医生协助制定食谱制定减肥计划辅助药物治疗6个月定期评价保持良好生活方式运动积极自觉，持之有恒。个别对待，自我监控。适宜负荷，量力而行。全面锻炼，安全第一。循序渐进，逐步提高。

心理健康活到老，学到老保持乐观情绪，寻找生活乐趣加强人际交流，参与社交活动学会通过各种途径释放坏情绪，保持好心情家庭和社会的关心心理护理保持良好的情绪状态。心地善良。待人宽厚。积极思考。合理用脑。内容评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊疾病预防疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）冠心病预防骨质疏松预防疫苗接种为什么要进行流感和肺炎的疫苗接种？老年人是肺炎和流感的高发人群住院率高死亡率高疫苗接种能降低老年人死亡率瑞典的一项研究（1）斯德哥尔摩≥65岁老人共26.0万参加研究全科医师完成了23价肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接种3年研究的主要终点：比较两组人群住院率因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵袭性肺炎球菌性疾病所致死亡率Lancet.2001Mar31;357(9261):1008-11.

瑞典的一项研究（2）结果10.0万人(占目标人群的39%)接种了疫苗7.6万人接种了两种疫苗2.3万人只接种了流感疫苗841人只接种了肺炎疫苗接种人群的住院率低于非接种人群接种人群的肺炎发生率要比非接种人群低69%接种者的死亡率都显著低于未接种者

Lancet.2001Mar31;357(9261):1008-11.

美国关于老年人流感疫苗获益的研究18个队列研究分析总计713,872≥65岁老人结果：肯定流感疫苗的益处接种人群的住院率降低27％接种人群的死亡率降低48％NEnglJMed.2007Oct4;357(14):1373-81.疫苗接种什么样的人要打疫苗？建议：≥65岁的老年人要求并督促：高危人群慢性阻塞性肺病慢性心功能衰竭慢性肾功能不全糖尿病肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者脾切除术后患者居住在老人院者疾病预防疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）冠心病预防骨质疏松预防

心脑血管事件是全球首要死亡原因2002

年全球因各种原因死亡人数对比（万人）暴力自伤卒中交通事故结核冠心病HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒中冠心病15

~

59

岁60

岁以上78.3

万133.2

万468.9

万582.5

万WHO统计数据,/en/触目惊心的数字每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力冠心病危险因素年龄和性别：男性>40岁；绝经后女性家族史吸烟缺乏运动超重或肥胖高血压血脂异常糖尿病或糖耐量异常干预措施和目标建议吸烟目标：戒烟见健康指导部分高血压管理目标：<140/90mmHg；有糖尿病、慢性肾病者<130/80mmHg见高血压管理规范饮食目标：健康饮食结构见健康指导部分阿斯匹林目标：在心血管病高危人群（≥2个危险因素）推荐服用小剂量阿斯匹林（100mg/日）阿斯匹林过敏、消化性溃疡活动性出血、眼底出血、其他出血性疾病者禁用。既往脑出血、消化性溃疡等病史者慎用。向患者说明服用阿斯匹林可能会增加出血的风险，但有循证证据说明获益>风险。血脂管理目标：见表14高脂血症管理规范（待建立）运动目标：每天30分钟以上中等强度体育活动运动应循序渐进，量力而行。适宜的运动有快走、慢跑、跳舞、太极拳等。适宜的运动强度可用运动时心率评价，健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算：运动时的适宜心率＝170－年龄。体重管理目标：BMI<24；男性腰围<85厘米，女性腰围<80厘米见健康指导肥胖部分。糖尿病管理目标：空腹血糖<7mmol/l见糖尿病管理规范预防心血管事件－阿司匹林经济效益比最佳10

年心血管事件风险为

10％

的人群，每预防

1

例事件费用阿司匹林最低Coronaryheartdiseaseprevention:insightsfrommodellingincrementalcosteffectiveness,BMJ,327,1264604020阿司匹林基本降压治疗强化降压治疗他汀氯吡格雷预防一例心血管事件费用（1000

英镑）3.512.618.360.161.4近

20

多年来，美国心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加ElizabethAetalAmHeartJ2002,144:259-26802040608010019751978198119841986198819901991199319961997前十年

<

20%心肌梗死入院患者百分比>90