石学银-颈椎损伤后的气道管理 new

颈椎损伤后的气道管理石学银第二军医大学附属长征医院概述颈椎外伤(CSI)对患者生命威胁巨大气管插管既是救治措施，亦能加重损伤颈椎损伤后的气道管理争议颇多需要了解相关病理生理便于作出选择CSI患者的气道管理

（一）CSI相关的病理生理与气管插管的关系成人颈椎的生理颈椎的结构上颈椎：寰椎和枢椎（C1、C2）下颈椎：C3-C7下颈椎成人颈椎的生理颈椎的稳定椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、项韧带成人颈椎的生理颈椎的活动三维空间内完成复杂活动上下颈椎的活动范围不同C5-C7活动度大，易退变解剖部位伸屈侧曲旋转寰-枕20°～30°10°～20°0°寰-枢5°～15°0°60°～80°C2-C7100°～110°50°～68°30°～60°胥少汀等.《实用骨科学》第3版成人颈椎的生理颈椎伸展时椎管变长变窄，脊髓横截面增宽颈椎后屈时椎管变短变宽，脊髓横截面减小气管内插管时颈椎的活动插管时头处于“sniffing位”寰枕关节屈曲到最大位C2-C4向后屈曲C5-C7相对径直外伤对颈椎稳定性的影响屈曲损伤：前柱的压缩和后柱的分离过伸损伤：后柱的压缩和前柱的分离根据损伤程度以及有无旋转暴力等，颈椎稳定性受的影响不同过伸伤屈曲伤颈椎稳定性的判断不稳定(后位或伸－屈位X片)：椎体水平移位>2.7mm或移位>椎体宽度20％相邻椎体间成角>11°WhiteAA,etal.Clinicalbiomechanicsofthespine.2ndeiition.脊髓损伤的机制原发性损伤骨折移位、椎间盘脱入、骨折片刺入脊髓压迫、冲击、撕裂、挫裂及剪切继发性损伤小血管破裂、闭塞缺血缺氧产生自由基细胞内Ca2+的超载兴奋性氨基酸释放颈椎损伤（CSI）的流行病学发生率：钝性损伤后CSI为0.9-3％CrosbyET,etal.CanJAnaesth,1990,37:77损伤部位：C2最常见24.0%,C6/7次之GoldbergW,etal.AnnEmergMed2001,38:18颈椎损伤（CSI）的流行病学颅脑损伤并发的CSIHolly等：回顾447例颅脑损伤患者，24例伴发CSI(5.4％)Demetriades等：5年14775例颅脑损伤，292例CSI(2.0％)Glasgow评分（GCS）与CSI有相关性*GCS在13~15：CSI发生率1.4％GCS在9~12：CSI发生率6.8％GCS在<8：CSI发生率10.2％*HollyLT,etal.JNeurosurg(Spin3)2002,96:285颈椎损伤（CSI）的流行病学CSI并发的颅脑损伤创伤局限于颈椎的患者仅占20％CSI伴发颅脑损伤患者占25-50％伴其他系统损伤的患者死亡率高多伴有缺氧和低血压可能加重继发性损伤也可能原发损伤严重SekhonLHS,etal.Spine,2001，26:52低危患者的确定目前有两类标准作为指导NEXUS标准

NationalEmergencyX-radiographyUtilizationStudyCCR标准TheCanadianC-SpineRuleHoffmanJR,etal.NewEnglJMed,2000,343:94StiellIG,etal.JAMA2001,286:1841criterial高危患者的确定临床确定：病史、体征影像学检查：3张片方案（threeviews）侧位片、前后位片和开口位片矢状位的高分辨CT扫描如有神经系统体征而无上述影像学改变，需加作MRI颈椎韧带损伤的重要性影像检查多阴性易为临床所忽视会致椎体不稳定常伴有脊髓损伤常伴呼吸循环不稳颈椎韧带损伤的重要性Demetriades回顾研究了5年间收治的CSI患者31例（10.6％）为韧带损伤，有半脱位但无骨折，其中近1/3在评估前就需急诊插管11例（3.8％）既无骨折又无脱位，约27.3％在评估前就需急诊插管困境：需要急诊气管插管的患者通常来不及作完整的神经系统的评估，而该类患者又比不需急诊插管的患者更容易有神经系统的损害DemetriadesD,etal.JTrauma2000,48:724HoganGJ,etal.Radiology,2005,237:112a为CT图像，在C5-C6间没有发现明显异常b为MRI的T2加权图像,显示C5-C6黄韧带撕裂CSI的漏诊无放射检查图片质量差读片错误

漏诊的主要原因昏迷、醉酒、服药、合并其他损伤无可靠病史体检不合作CSI漏诊未作固定继发性损伤的首要原因患者原因影像学原因继发性损伤CSI后神经系统的继发性损伤临床干预的原因固定牵引手术感染损伤自身的原因脊髓受压血管闭塞炎症反应细胞凋亡CSI后的继发性损伤CSI后神经系统的继发性损伤CSI后常见神经系统功能的恶化Marshall等发现即使做了正确的处理，发生率仍为2-10％上行性脊髓病变（ascendingmyelopathy）可能为重要原因，且难以避免可能与脊髓水肿、血管闭塞、细胞凋亡等有关Marshall，etal.JNeurosurg1987,66:400继发性脊髓损伤是在原发损伤基础上发生的多种因素参与的序列性组织自毁性破坏的过程参与机制有：血管机制、自由基机制、钙介导机制、炎症、细胞凋亡等KwonBK，etal.SpineJ2004,4:451CSI后的颈椎制动颈椎制动的重要性CSI后不稳定椎体的移动可能加重神经功能的损害研究认为：在过去30年中，由于注重颈椎制动，CSI患者的预后改善未制动者，神经系统损伤率升高颈椎制动的作用恢复和维持椎体的正常排列保护完整通路避免脊髓损伤重建椎体稳定防止移位挤压对颈椎制动的质疑有学者对颈椎制动的价值提出质疑Kwan等的一项Cochrane调查发现制动对脊柱稳定性、神经系统损伤、死亡率等无明显影响制动与预后改善之间缺乏直接联系的证据Hauswald等也认为不必要对所有的CSI患者常规制动KwanLetal.CochraneDatabaseSystRev2001,(2)CD002803HauswaldMetal.CurrOpinCritCare2002,8:566颈椎制动的缺点颈椎制动的缺点局部皮肤溃破局部压迫疼痛升高颅内压影响气管管理影响静脉开放影响进食多为时间依赖性，排除不稳定后尽早去除颈椎制动目前基本的共识：CSI患者均先按不稳定骨折处理在院前和转运途中应行颈椎制动颈椎制动的技术和装置HardfoamSanbag-tape-backbord-collar固定作用有限最为有效，适合转运CervicalcollarPodolskySetal.Jtrauma1983,23:461颈托的不良影响Goutcher等选择了52位健康志愿者比较三类颈托对张口度、甲颌距离影响颈托能够减小张口度和甲颌距离提示可能增加气管插管难度GoutcherCMetal.BrJAnaesth2005,95:344手法控制颈椎稳定(MILI)目的：通过手的作用尽量固定头和颈部，限制颈部的活动，减少医疗干预如插管等引起的颈椎活动方法：Head-ofbedassistant:助手在头后，双手手指紧扣两侧乳突，手掌紧握枕骨Side-of-bedassistant:助手在床一侧双手固定在颈部和乳突两侧，适合气管插管时使用Head-ofbedassistantSide-of-bedassistantMILI的作用可能有效减少插管导致的颈椎整体活动可能减少损伤部位的分离和成角等改变也有相应的质疑：Lennarson等在颈椎后柱损伤的尸体上研究发现，MILI不能减少插管引起的颈椎活动Bivins等却发现为CSI患者经口插管时应用MILI，加重了颈椎的损伤LennarsonPJ,etal..JNeurosurg2000,92:201BivinsHG,etal.AnnEmergMed1988,17:25MILI对喉镜暴露声门的影响同其他制动装置相比，MILI对直接喉镜暴露声门影响最小Heath等比较了不同制动方法对镜下声门暴露的影响颈托、胶带和沙袋制动组—暴露为3和4级者达64％MILI制动组—暴露为3和4级者仅为22％有学者推荐：插管时可去掉颈托前围，加用MILI进行插管HeathKJ.Anaesthesia,199449:843MILI对喉镜暴露声门的影响MILI限制颈部活动，仍增加困难插管的机会Nolan等比较MILI+环状软骨压迫和Sniffing头位对同一患者声门暴露的影响（n=157）MILI会增加声门暴露的分级Wood等也认为MILI会影响喉镜暴露声门环状软骨压迫可能会有助于暴露声门

NolanJP,etal.AnAesthesia,199348:630WoodPR,etal.Anaesthesia,199449:77颈椎最大移动距离2.93mm1.85mm1.51mm1.20mm面罩通气直接喉镜经口插管光棒引导经口插管FOB引导经鼻插管气道管理对损伤颈椎的影响Hauswald等研究了不同气道管理方法对患者颈椎活动度的影响发现以面罩通气使颈椎活动最大Hauswald,etal.AmJEmergMed,19919:535气道管理对损伤颈椎的影响控制气道的方法都会导致颈部一定程度的活动但是活动的程度和范围较小对CSI患者继发性损伤的影响还没有定论直接喉镜对正常个体颈椎活动影响Sawin等：研究了10例无颈椎异常患者全麻诱导后以Macintosh喉镜气管插管X线透视下测定颈椎活动度将插管分为几个阶段Preinsertion:置喉镜前推动头颈部的阶段L1:喉镜置入到喉部L2:喉镜挑起会厌暴露声门Tube:导管置入通过声门Intubation:退出喉镜直接喉镜插管的不同阶段，以寰枕（O-C1）活动度最大，C1-C2次之，C5以下活动很少;在L2－TUBE阶段活动最大SawinPD,etal.Anesthesiology1996,9:535直接喉镜对CSI个体颈椎活动影响Donaldson等研究插管对损伤颈椎影响对象：C1、C2椎体不稳的新鲜尸体6具方法：气道控制的不同方法对颈椎影响椎体位移大小椎体成角改变椎管容积（SAC）变化Donaldson,etal.Spine,1997,22:1215气道控制成角(°)移位(mm)SAC减小(mm)最大曲伸12.445.836.06提下颏4.271.911.09推下颌4.081.452.47经口插管4.69<11.60经鼻插管2.5<11.61提颏法（chinlift）

推颌法（jawthrust）

环状软骨压迫对枕颈活动无明显影响对SAC的影响：经鼻与经口插管影响近似对SAC的影响：插管前的操作（chinliftandjawthrust）比插管本身影响更大直接喉镜对CSI个体颈椎活动影响结论气道控制时颈椎制动的作用MILI与Gardner-Wells牵引比较C5水平后纵韧带损伤标本在喉镜置入和插入气管导管时旋转和成角移位明显Gardner-Wells牵引限制成角移位MILI无此作用Gardner-Wells牵引LennarsonPJ,etal.JNeurosurg(Spine2),2000,92:201气道控制时颈椎制动的作用MILI与颈托制动比较C5、C6不稳定的尸体标本制动下比较喉镜置入对颈椎移位影响同颈托相比，MILI显著减少椎体移位MILI的制动作用优于颈托GerlinMC,etal.AnnEmergMed,2000,36:293直接喉镜镜片类型对颈椎影响Macintyre等比较Macintosh与McCoy镜片对颈椎活动影响无显著差别ClicktoaddTextHastings等比较Macintosh与Miller镜片对颈椎活动影响无显著差别Gerling等比较Macintosh、Miller、McCoy镜片Miller可减少颈椎的移位MacintyrePR，etal.Anesthesia,1999,54:413HastingsRH,etal.Anesthesiology,1995,2:859GerlinMC,etal.AnnEmergMed,2000,36:293直接喉镜镜片类型对颈椎影响MacintoshMcCoyMiller实际上三种喉镜片对颈椎活动度的影响差别不大间接光纤喉镜对颈椎活动影响Bullard喉镜：有刚性解剖塑型的带有光纤束的镜片使用时无需对齐口腔、咽部和喉部3条轴线适用于合并有颈椎疾病的患者间接光纤喉镜对颈椎活动影响Watts等比较了Bullard喉镜与Macintosh喉镜在可疑CSI患者插管中的应用分组：MILI＋BullardorMacintosh未制动＋BullardorMacintosh结果：Bullard可以减少颈椎的伸展MILI＋Bullard进一步减少颈椎活动，但增加插管时间(A)Macintosh,(B)MacintoshwithILS,(C)Bullard,and(D)BullardwithILS.ILS(手法制动)+Bullard可以减少插管引起的颈椎活动度WattsADJetal.Anesthesiology199787:1337手法制动手法制动未制动未制动间接光纤喉镜对颈椎活动影响Cooper等比较了Bullard、Macintosh、Miller喉镜插管目的：比较对颈椎活动、声门暴露的影响结果：头、颈椎后伸角度：Bullard组显著低于另2组声门暴露：Bullard组100％，另2组90％MILI的影响：Macintosh、Miller的暴露受限，对Bullard影响较小暴露声门以及达到最好暴露时头伸展角度比较：Bullard显著低于另2组CooperSD,etal.AnesthAnalg,1994,79:965声门暴露最佳时，Bullard、Macintosh导致的颈椎活动角度比较基础水平BullardMacintoshC0-1C0-1C0-1CooperSD,etal.AnesthAnalg,1994,79:965间接喉镜在颈椎制动中的应用G1ideScope视频喉镜：咽部结构直接放大到显示器镜片前端塑形成60˚角，减少暴露声门的上提用力口、咽、喉三轴线成角情况下仍清晰显示喉部结构

间接喉镜在颈椎制动中的应用Agro等比较了G1ideScope与Macintosh在颈椎制动患者中声门暴露情况对象：15名患者颈托固定方法：诱导后先用Macintosh暴露，然后再用G1ideScope暴露结果：G1ideScope显著降低声门C-L分级AgroF,etal.BrJAnesth.2003,90:705间接喉镜在颈椎制动中的应用我们也在研究GlideScope喉镜在颈椎制动患者中行气管插管的应用40例患者采用MILI制动，随机分为GlideScope和Macintosh组初步结果：

GlideScope喉镜显著降低C-L分级插管成功率高于Macintosh插管时间长于Macintosh血流动力学影响大于Macintosh间接喉镜在颈椎制动中的应用08年A&A：Robitaille等研究了GlideScope对MILI制动患者颈椎活动及声门暴露的影响对象：20名患者MILI制动方法：诱导后Macintosh或G1ideScope插管结果：G1ideScope对声门暴露较好但不能减少颈椎各节段的活动RobitailleA,etal.AnesthAnalg,2008,106:938插管三个阶段对颈椎活动的影响：声门暴露（Visualization）;导管置入（Tube）;插管完成（Intubation）没有显著差别（P<0.05）间接光纤喉镜对颈椎活动影响声门暴露的时间可能相对延长，但无明显的临床意义间接硬质的光纤喉镜能够改善声门的暴露间接硬质的光纤喉镜可能减少颈椎的活动结论喉罩对颈椎活动的影响Kihara等研究了插管型喉罩对颈椎活动的影响对象：颈椎病患者20例，术前有神经系统症状方法：MILI制动，诱导后置入插管型喉罩（ILM），最后置入气管导管记录：基础、ILM置入、导管置入、撤出ILM几个阶段颈椎活动度KiharaS,etal.AnesthAnalg,2000,91:195结果：ILM置入时，C0-5前屈1-1.6度导管置入时，C0-4前屈1.4-3度ILM撤出时，C0-3前屈平均1度ILM及导管置入时，C0-3后移0.5-1mm结论：ILM可以引起颈椎一定程度的活动颈椎活动的方向与喉镜插管时相反喉罩对颈椎活动的影响喉罩在颈椎制动患者中的应用Nileshwar等比较了ILM与Bullard喉镜在颈椎制动患者中的应用对象:MILI制动患者36例，随机分为ILM和Bullard组目的:比较插管成功率和并发症发生率(未比较对颈椎活动的影响)NileshwarA,etal.BrJAnesth.2007,99:292试插次数、插管成功率、插管时间比较（无显著差别）并发症（咽喉疼痛、导管中血液）发生率比较（无显著差别）提示：

ILM可能同Bullard价值近似，适合颈椎制动患者的气管插管BL:BullardIL:ILM其他插管工具在制动患者中的应用Airtraq光导喉镜：按口腔气道解剖特征设计不需移动患者的头部以保持三条轴线平行插管并发症低，操作简单易学Maharaj等比较了Airtraq与Macintosh在MILI制动患者中插管的应用MaharajCH,etal.Anesthesiology,2007,107:53Airtraq困难插管评分例数分布比较：2分以上者Airtra