合并重要器官疾病患者术前评估

高血压患者的术前危险评估桃源县人民医院按1999年WHO和ISH建议的标准高血压的定义为:在未使用抗高血压药物的情况下,SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg围术期防治高血压的目的降低心肌的氧耗减轻心脏负担预防并发症心肌缺血心力衰竭脑血管意外桃源县人民医院血压水平的定义和分类(WHO/ISH)

SBP(mmHg)DBP(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130~13985~891级高血压(轻度)140~15990~99亚组:临界高血压140~14990~942级高血压(中度)160~179100~1093级高血压(重度)≥180≥110单独收缩性高血压≥140<90亚组:临界高血压140~149<90桃源县人民医院美国预防﹑检测﹑评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(2003/5/21)桃源县人民医院高血压治疗原则血压应控制到<140/90mmHg,糖尿病或肾病患者需<130/80mmHg大多数患者需要两种药物才能使血压达标桃源县人民医院主要内容①50岁以上的人SBP>140mmHg,是比DBP更重要的CVD危险因素;②CVD危险,自115/75mmHg开始,每增加20/10mmHg,CVD危险加倍;55岁时,血压正常的人发生高血压的终生危险为90%;③SBP120~139mmHg或DBP80~89mmHg者,应考虑为高血压前期,需要改变生活方式,以预防CVD;桃源县人民医院④噻嗪类利尿剂应用于大多数没有并发症的高血压病人的药物治疗,单独或与其他药物联用.某些高危状态是应用其他抗高血压类药物的适应症.⑤大部分高血压病人需要2种或2种以上的抗高血压药以达到目标血压;⑥如果血压高于目标血压20/10mmHg,应考虑给予2种药物治疗,其中一种通常为噻嗪类利尿剂桃源县人民医院心血管危险性1.低危组1级高血压病人,无心血管疾病的危险因素2.中危组包括1级高血压有1~2个危险因素者,2级高血压无危险因素或伴1~2个危险因素者桃源县人民医院3.高危组包括危险因素3个,有糖尿病或靶器官损害的1级或2级高血压病人,以及不伴有其他危险因素的3级高血压病人4.极高危组3级高血压病人,有一种或一种以上危险因素,以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有病人桃源县人民医院危险因素男性大于55岁,女性大于65岁吸烟总胆固醇大于6.5mmol/L糖尿病早发心血管疾病史桃源县人民医院靶器官损害左心室肥厚蛋白尿和(或)血肌酐浓度升高动脉粥样硬化斑块视网膜动脉狭窄桃源县人民医院相关临床情况脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病视网膜病变桃源县人民医院综合考虑1.手术部位和种类及评估手术时间2.重要生命脏器如脑.心合并症是否得到治疗或控制3.鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态4.麻醉者的技术水平与相应的设备条件5.权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性桃源县人民医院对于需用药物治疗的高血压病人均应将血压控制在适当水平.WHO的降压目标:

中青年<130/85mmHg老年人<140/90mmHg糖尿病合并高血压<130/80mmHg高血压合并肾功能不全<130/80mmHg甚至<125/75mmHg桃源县人民医院英国高血压治疗指南:

SP<140mmHg,DP<85mmHg最低可接受水平:SP<150mmHg,DP<90mmHg桃源县人民医院术前评估(1)高血压病期和进展情况高血压病期愈长,重要器官愈易受损,麻醉手术的危险性愈大;高血压病期虽短,但进展迅速者,早期就可发生心﹑脑﹑肾并发症,麻醉手术的危险性大.(2)高血压程度DBP在100~110mmHg的中度高血压,有一定的麻醉手术危险性;DBP持续在110mmHg以上的重度高血压,麻醉手术的危险性较大.桃源县人民医院(3)脏器受累情况并发心力衰竭,冠心病,脑血管病变,肾功能不全者,手术麻醉的危险性明显增加.(4)其他并存疾病情况糖尿病,肥胖(5)高血压治疗情况桃源县人民医院一般来说:轻度或中度高血压且无严重器官功能损害时,虽然可伴有左室肥厚等ECG异常,但一般均能耐受麻醉和较大的非心脏外科手术,并不增加围术期发生心血管系统并发症的危险性和死亡率;重度高血压和难以控制的严重高血压伴一个或多个器官功能不全时,麻醉和手术期间的危险性则大为增加.桃源县人民医院先天性心脏病的术前评估根据肺血流特点肺血流增多左向右分流肺血流减少右向左分流流出道阻塞紫绀型心脏病比非紫绀型心脏病麻醉和手术危险性大桃源县人民医院先心病非心脏手术的术前评估畸形的严重程度左室功能受损程度肺动脉压与体循环压差有无合并心内膜炎和心力衰竭合并心内膜炎者充分控制3~6个月后再考虑手术和麻醉心衰者尽力控制心衰桃源县人民医院瓣膜性心脏病的术前评估麻醉和手术的危险性充血性心力衰竭肺动脉高压瓣膜病变的性质和程度有无心律失常和风湿活动的存在桃源县人民医院主动脉瓣狭窄或(和)关闭不全冠脉供血不良,亦无代偿能力,其围手术期死亡率较其他瓣膜病变者高10余倍严重二尖瓣狭窄的病人在未作二尖瓣扩张术前不宜施行择期手术合并心力衰竭者原则上应治疗心衰后再安排手术,应控制心衰2周以上伴房颤者,麻醉前应将心室率控制在80~90次/分桃源县人民医院瓣膜性心脏病病人非心脏手术前准备

病变前负荷后负荷目标主动脉瓣狭窄增加增加保持窦性节律主动脉瓣关闭不全增加降低增加前向血流二尖瓣狭窄正常正常控制心室率二尖瓣关闭不全增加降低轻度心动过速桃源县人民医院冠心病病人的术前评估冠心病人施行非心脏手术病死率为一般病人的2~3倍最常见原因是围术期心肌梗死其次严重的心律失常和心力衰竭桃源县人民医院左室功能差①有两次以上心肌梗死史②有心力衰竭的症状和体征③LVEDP>18mmHg④CI<2.2L/m2.min⑤LVEF<0.4⑥左心室造影显示多部位心室活动障碍⑦体能差桃源县人民医院心肌再梗死的危险因素心肌梗死与手术间隔时间梗死后3个月内手术者,再梗死发生率为27~37%6个月内手术者,再梗死发生率为11~18%6个月后手术者,再梗死发生率为4~5%因此非心脏外科择期手术在MI后3~6个月进行相对紧急手术在MI后4~6周为好抢救生命的手术,在严密的监测下施行

桃源县人民医院左心室功能状态和术前心绞痛的严重性MI后运动耐量和左室功能较好,MI后4~6W恢复正常活动者,手术的绝对危险性较小MI后心绞痛,左室功能减低,危险性显著增大桃源县人民医院心绞痛病史患者围术期的危险因素稳定性心绞痛患者,下列因素围术期急性心肌缺血发作的危险性增加①日常生活活动就可诱发心绞痛②平静ECG持续存在ST段下移和T波改变③患高血压下列因素围术期急性心力衰竭的危险性增加①心脏肥大,心胸比值>0.55②LVEF<0.4③多次MI或心力衰竭史桃源县人民医院

不稳定性心绞痛,尤其是4W内新发生的心绞痛,以及发作频率增加或持续时间延长的心绞痛患者,围术期并发心脏意外的危险性增加如果外科情况允许,应推迟手术,进行积极的内科治疗,待心绞痛改善后再手术桃源县人民医院心脏疾病伴心律失常的术前评估心脏传导阻滞Ⅱ度Ⅱ型术前常需安装人工心脏起搏器Ⅲ度术前应置入永久性心脏起搏器房室束支传导阻滞双束支传导阻滞室内传导系统的3支有两支发生传导阻滞麻醉应有意外准备3束支传导阻滞麻醉风险较大,预后不良,死亡率