偏头痛诊断与治疗(适用于临床医生给医药代表培训,含解说词)

偏头痛的诊断与治疗

湖北省人民医院吴旭头痛是临床常见症状头痛：常见症状头痛是最常见的一种疼痛症状；一生中没有过头痛经历的人很少；头痛有其个人、社会、文化特性。87.359.713.423.137.76349.4294671.0非洲21.6(2studies)亚洲58.6(5studies)澳洲50.0(1study)欧洲56.1(8studies)北美53.5(3studies)南美41.3(4studies)20.055.628.568.078.862.050.077.028.763.135.937.3DentLevySakaiTakeshimaRohWangPaulinLamplNikiforowMitsikostasD’AlessandroHagenDahlofWatersO’BrienKrystSchwartzJaillardWieheMirandaLavados76.0Boardman平均:50.5中位数:50成年人头痛:患病率28.514.7成年人偏头痛:患病率11.714.013.312.211.63.05.08.511.613.210.010.29.616.723.214.3非洲4.0(2studies)亚洲10.6(6studies)澳洲欧洲13.8(9studies)北美12.6(8studies)南美9.6(10studies)8.45.922.39.010.17.75.35.016.312.69.38.210.08.57.313.5TekleHaimanotDentSakaiTakeshimaRohAldersDeleuWangLamplZivadinovRasmussenBankLaunerHagenDahlofSteinerKrystSchwartzO’BrienStewartStewartLiptonLiptonJaillardMorilloWieheMorilloMorilloMorilloMorilloMorilloMirandaLavados15.5Lyngberg14.7Patel平均:11.2中位数:10.29.3亚洲头痛就诊患者中高达66.6%是偏头痛Shuu-JiunWang,etal.Headache2008.Vol48.1356-1365.偏头痛诊疗困局Shuu-JiunWang,etal.Headache2008.Vol48.1356-1365.门诊头痛患者中偏头痛患者较多，存在大量漏诊与误诊；神经科医生中将偏头痛作为研究方向的屈指可数；患者和医生对偏头痛的危害认知度均不高；忽视中外指南对于偏头痛急性发作的A级推荐治疗药物；对于曲普坦类药物作用机制、临床疗效等知之甚少。头痛是怎么引起的？头痛的原因头痛可以由颅内外痛觉敏感结构病变所引起颅外：皮肤、肌肉、血管、骨膜、部分五官结构等颅内：颅底的硬脑膜、静脉窦、脑膜内的动脉、部分颅底大动脉、神经：视神经、动眼神经、三叉神经、舌咽神经、迷走神经、上面的3支颈神经注意：绝大部分脑子受损是不觉得疼痛的

“头痛是不是因为得了脑梗塞了？”“不通则痛”？

《黄帝内经·素问》“举痛论”：经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外，则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。更多的头痛用目前的医疗技术找不到“病根”

“头痛医头”？头痛的分类原发性头痛目前无法找到头痛病源每种原发性头痛就是一种疾病（Disorder）继发性头痛头痛是由某种疾病导致的一种症状疾病与头痛存在因果关系第一部分：原发性头痛1．偏头痛2．紧张型头痛3．三叉自主神经性头痛（丛集性头痛）4．其他原发性头痛第二部分：继发性头痛5．缘于头颈部损伤的头痛6．缘于头颈部血管病变的头痛7．缘于非血管性颅内疾病的头痛8．缘于某一物质或某一物质戒断的头痛9．缘于感染的头痛10．缘于内环境紊乱的头痛11．缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头颈部结构病变的头面痛12．缘于精神疾病的头痛第三部分：痛性脑神经病、其他面部疼痛和其他类头痛13．痛性脑神经病和其他面部疼痛14．其他类头痛常见的原发性头痛发作鉴别偏头痛性头痛发作紧张型头痛发作丛集性头痛发作时间特点头痛持续4～72小时头痛持续30分钟到7天头痛持续15～180分钟发作隔天1次到每日8次头痛特征至少有下列的2项特征至少有下列的2项特征1.单侧性2.搏动性3.中度或重度疼痛4.走路或爬楼等日常体力活动会加重头痛或头痛时避免此类活动1.双侧性2.压迫/紧缩（非搏动）性3.轻度或中度疼痛4.不因走路或爬楼等日常体力活动而加重单侧眶部、眶上或颞部中度或极重度疼痛伴随症状至少符合下列1项特征符合下列2项至少有下列1项1.恶心和/或呕吐2.畏声和畏光1.无恶心或呕吐（可有食欲不振）2.无畏声或畏光，或仅有其中之一1.同侧结膜充血和/或流泪2.同侧鼻塞和/或流涕3.同侧眼睑水肿4.同侧额面部出汗5.同侧瞳孔缩小和/或睑下垂6.躁动或感觉不安什么样的头痛是偏头痛？偏头痛的临床特点女性多见

发病年龄30-50岁父母常有偏头痛史反复发作年龄患病率（％）偏头痛诱因劳累、紧张、睡眠异常（缺乏/过多）、气候变化、饮食因素（误餐、特殊食物）、月经等都可能引发头痛；诱因不是病因；不同患者的诱因不一样。慢性发作性疾病多种发病机制和复杂的病理生理发作期

头痛伴随症状功能致残发作间期

再发的恒定诱因焦虑脑功能改变,如感觉迟钝或超敏伤（害）感阈下降TGS=trigeminalsystem;TNC=trigeminalnucleuscandalis.BigalMEetal.Neurology.2008;71:848–855;BrandesJL.Headache.

2008;48:430–441;CoppolaGetal.Cephalalgia.2007;27:1429–1439;GoadsbyPJetal.NEnglJMed.2002;346:257–270;HautSRetal.LancetNeurol.2006;5:148–157;LovatiCetal.Headache.

2008;48:272–277;PietrobonD.Neuroscientist.2005;11:373–386.皮质事件脑干神经肽类三叉神经节脑膜和其他外周结构三叉神经脊束尾核偏头痛概述偏头痛发作：前驱症状多在头痛前数小时内出现。可表现为疲乏、注意力不集中、颈部发僵、抑郁、多动、欣快、话多、易激惹、困倦、不安、畏光、畏声、言语表达差、哈欠、贪食、发冷、食欲不振、懒散、腹泻、便秘、口渴，多尿等。头痛之前或伴随头痛出现的神经系统症状，包括视觉、体感、运动或言语的异常；视觉症状最多见，表现为视物模糊、闪光、暗点、亮点亮线等，典型的闪光性暗点。症状多持续5-20分钟，一般不超过60分钟，完全可逆。偏头痛发作：先兆期偏头痛发作：头痛期逐渐加重，不经治疗一般持续4小时到1天，部分患者超过3天。约60%

的头痛发作以单侧为主，可左右交替发生；约40%

为双侧头痛。头痛多位于颞部(太阳穴)，也可位于前额、枕部或枕下部。头痛程度多为中至重度，性质多样但以搏动性最具特点。头痛常影响患者的生活和工作，行走、登楼等日常活动均可加重头痛，故患者多喜卧床休息。偏头痛发作：头痛期常伴有食欲下降，约2/3的患者伴有恶心，重者呕吐；常伴有感知觉增强,表现为对光线、声音和气味敏感，喜欢黑暗、安静的环境。其他较为少见的表现有头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中等。部分患者在发作期会出现痛觉超敏现象，对一些正常的非致痛性刺激（梳头、枕枕头等）感到疼痛。国际偏头痛分型（ICHD-Ⅲ）中国偏头痛流行病学调查WHO“减轻头痛治疗负担全球战略”中国项目组偏头痛流行病学调查数据偏头痛规范诊断标准——

《中国偏头痛诊断治疗指南》（2011版）A.符合B-D项特征的至少5次发作B.头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续4～72小时C.至少有下列中的2项头痛特征1.单侧性2.搏动性3.中或重度疼痛4.日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时避免此类活动D.头痛过程中至少伴随下列1项1.恶心和(或)呕吐2.畏光和畏声E.不能归因于其它疾病无先兆偏头痛中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南[J].中国疼痛医学杂志,2011,17,(2):65-85偏头痛规范诊断标准——

《中国偏头痛诊断治疗指南》（2011版）A.符合B-D特征的至少2次发作B.先兆至少有下列的1种表现，没有运动无力症状：1.完全可逆的视觉症状，包括阳性表现(如闪光、亮点、亮线)和/或阴性表现(如视野缺损)2.完全可逆的感觉异常，包括阳性表现(如针刺感)和/或阴性表现(如麻木)3.完全可逆的言语功能障碍C.至少满足下列的2项1.同向视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和/或不同先兆症状接连发生，过程≥5分钟3.每个症状持续5~60分钟D.在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项E.不能归因于其它疾病有先兆偏头痛中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南[J].中国疼痛医学杂志,2011,17,(2):65-85偏头痛快速筛查量表ID-migraine(1)近3月内是否有1天因头痛导致社会、职业、学习或日常活动受影响?(2)头痛时有恶心或胃部不适吗?(3)头痛时怕光吗?ID-migraine中有≥2个肯定回答者为阳性，问卷的诊断预期值为93%，诊断的敏感性为81%、特异性为75%。中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南[J].中国疼痛医学杂志,2011,17,(2):65-85偏头痛的危害及疾病负担？——脑结构的改变——患者日常生活的影响偏头痛伴有小的皮层梗死CurrOpinNeurol2014,27:309–314脑白质异常和梗死样损害增加Neurology2013;81:1260偏头痛是脑结构异常的一个危险因素偏头痛不仅仅是头痛偏头痛是缺血性中风的一项独立危险因素偏头痛是皮质下白质病变的危险因素儿童频繁的偏头痛发作有可能引起语言能力的下降偏头痛与许多疾病“共病”： 癫痫、精神疾病（抑郁、焦虑、躁狂、惊恐发作等）、循环系统疾病（高血压或低血压、卵圆孔未闭、雷诺综合症、心绞痛、二尖瓣脱垂、中风等）、眩晕、功能性肠病、哮喘、骨骼肌肉疼痛、特发性震颤等等Leadingcausesofyearsoflifelivedwithdisability(YLDs)inallagesTheWorldHealthReport2001世界卫生组织（WHO）将偏头痛列为最“致残”的疾病之一！！偏头痛的治疗明确诊断；对患者进行疾病认识教育；制定适当的治疗目标和调整患者的期望值，让病人积极参于治疗；拟订治疗计划，进行个体化治疗；根据具体患者头痛的发作频率、严重程度、伴随症状，头痛对患者的影响程度，患者对具体药物的反应与耐受情况以及患者的合并症(心脏病、妊娠、未控制的高血压)等选择治疗方案；鼓励患者寻找和避免诱发因素。偏头痛治疗通则StephenD.Silberstein.偏头痛循证指南—美国神经病学院质量标准