肝功能不全患者的用药选择

肝功能不全患者的用药选择肝脏是许多药物代谢的主要场所，大多数药物的体内过程都与肝脏有关。在慢性肝脏疾病时常伴有部分肝细胞的坏死和不同程度的肝细胞纤维化使肝脏的血流量降低微粒体内代谢酶减少活性降低从而使药物的代谢减慢药物半衰期延长会导致体内药物浓度过高而中毒长期的肝脏疾病可使肝脏的蛋白合成能力减弱使血中的血浆蛋白的数量降低或结合部位的性质发生改变对药物肝功能不全患者的药动学改变的蛋白结合减少，使游离型药物的浓度增加，容易引起不良反应，甚至发生蓄积中毒。当肝功能不全时，药物生物转化减慢，药物排泄减慢血中游离型药物增多从而影响药物的效应并增加毒性特别是给予肝毒性的药物时更需慎[1]。一、肝功能不全患者如何选用抗菌药物患者选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物是否会增加肝脏损害程[2]是否会发生药物相互作用增加毒性或对药物动力学等体内过程的影响等虽然目前还不能根据肝功能状态对抗菌药物的给药剂量做出非常准确的调整但临床上遇到肝功能损害的患,在选择药物时一定要重视并考虑这个问题。（1毒中霉。（2药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢肝功能减退时清除减少并可导致毒性反应的发生肝功能减退患者应避免使用此类药物氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。（3升但药物本身的毒性不大，严重肝病患者尤其肝肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用经肾肝两途径排出的青霉素类头孢菌素类均属此种情况。（4）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生1素属此类。肝功能减退感染患者抗菌药物的选用表1肝功能减退感染患者抗菌药物的选用应用 抗菌药物按原治疗青霉素头孢唑啉头孢他啶氨曲南；量应用 庆大霉素；妥布霉素阿米卡星等氨基糖

注意事项1、氨曲南在酒精性肝硬量苷类万古霉素；去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星、诺氟沙星

少%。2、重度肝功能不全时，环丙沙星需调整剂量。严重肝病哌拉西林；美洛西林；羧苄西林；头孢1，时减量慎噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮；用 红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星；

羧苄西林钠每日静脉给药2。氟胞嘧啶；伊曲康唑 2、肝功能不全伴肾功能量过g。肝病时减肼 避用 。肝病时避利用 特

1、必须使用两性霉素；萘药 。2：啶。药者，故，还有氨氯地平福辛普列钠多沙唑嗪肝功能不全者也要慎用肝硬化病人氯沙坦的血浆浓度明显增加故对有肝功能损害病史的病人应该2考虑使用较低剂量非洛地平哌唑嗪肝功能不全时也应减量对于轻度至中度肝硬化的患者厄贝沙坦的药代动力学参数没有明显改变轻中度肝功能损害的患者无需调整本品剂量，对严重肝功能损害的患者没有进行药代动力学的研究应慎用肝硬化所致肝功能不全者贝那普利的药代动力学和生物利用度均不受影响，不必调整剂量。索他洛尔，主要有肾脏排泄，无肝脏首过效应，肝功能障碍对代谢无明显影响，可以使用；可乐定肝病患者也可应用，但因约1%的患者会有轻度的短期肝功检查异常，故应定期检查肝功[3]。三、肝功能不全患者如何选用降脂药他汀类药物经口服后对肝脏有高度的选择性其在肝脏中的浓度明显高于其他非靶性组织大部分在肝脏进行广泛的首过吸收随后经胆汁排泄他汀类对肝功能的影响主要表现为转氨酶增高，发生率为0.5%～2.0%，多在用药3～12个月内发生与剂量有关减量或停药后可逆转再用药或换用其它他汀氨低肝即使应用大剂量他汀类药物如在REVERSAL研究及ASCOT研究中阿托伐他汀的应用剂量为80mg/，普伐他汀的剂量40mg/d，即使如此，肝功能异常的发生率仍很低。而目前我国患者应用他汀类药物的剂量普遍偏小所以他汀类药物发生肝脏损害的几率相对较小但在活动性肝脏疾病或无法解释的血清转氨酶持续升高者仍应禁用贝特类降脂药吉非罗齐肝功能不全者禁用因该药可促进胆固醇排泄增多使原已较高的胆固醇水平增加故原发性胆汁性肝硬化的患者禁用非诺贝特肝功能不全原发性胆汁性肝硬化或不明原因的肝功能持续异常者禁用烟酸类降脂药阿昔莫司，口服后可被完全迅速地吸收，血药浓度在2h内达到峰值，半衰期约为2h。本药不与血浆蛋白结合，不被代谢，从尿中排出，肝病患者可以使用，但应定期检查肝功能。四、肝功能不全患者如何选用降糖药磺脲类降糖药如格列本脲格列奇特主要是在肝脏代谢因此严重肝功能不全者要禁用轻中度肝功能不全者要慎用双胍类药物不在肝脏代谢但对肾脏功能的影响较大合并有肾功能不全的肝病患者应注意非磺脲类胰岛素促分3泌剂瑞格列奈那格列奈等也主要是在肝脏代谢及排泄因此对严重肝功能不全者要禁用轻中度肝功能不全者要慎用研究显示轻度至中度肝功能不全的2型糖尿病患者那格列奈的生物利用度和半衰期与健康人相比其差别未达到有临床意义的程度因此对轻度至中度肝病患者药物剂量不需调整但对严重肝病患者服药情况尚未进行研究α-葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖由于自身不吸收，对全身的不良反应相对较小但有报道个别患者会引起较重的肝损害噻唑烷二酮类中对此类药物肝损害的报道相对较多如曲格列酮[4]因引起严重的肝损害已在欧美各国停止使用，因此肝病患者应用此类药物要谨慎。五、肝功能不全患者的用药原[5]虽然目前常用的肝脏生化功能的检测不能反映肝脏对药物的代谢和消除能力但临床上遇到肝功能损害的患者在选择药物时一定要重视并考虑患者使用此类药物是否会增加肝脏损害程度、是否会发生药物相互作用而增加药物毒性、是否对药物的体内过程产生影响等。需注意：4.1慎用损害肝脏的药物避免药物性肝损害的发生据统计能引起不同程度肝损害的药物有200种以上，药物性肝损害占药物不良反应的10～15。肝功能不良患者更应注意禁用或慎用损害肝脏的药物，以免肝功能进一步损害。4.2慎用经肝、肾代谢的药物慎用经肝代谢且不良反应多的药物通常肝功能减退或肝病患者宜避免使用或慎用在肝内代谢经肝胆系统排泄的药物必须使用经肝代谢的药物时应注意调整剂量或延长给药间隔时间尤其对那些经过肝脏代谢且不良反应多的药物更应注意。4.3慎用易诱发肝性脑病的药物禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物肝性脑病及其前期对镇静药和麻醉药十分敏感往往会引起深度中枢抑制单胺氧化酶抑制剂也能诱发肝性脑病噻嗪类利尿药、呋塞米、依他尼酸等排钾利尿药在治疗腹水时可造成低血钾和代谢性碱中毒使氨的产生增加易诱发肝性脑病应注意补钾或与留钾利尿药如螺内酯等合用。六、肝功能不全时制定给药方案的流程4[肝功能不全患者应慎用药物已达成共识然而国内的药品说明书或药学专著[所提供的肝功能不全时药物剂量调整信息有限即使有也多“禁用“慎用。为安全起见建议参考文献方法首先评价肝功能再根据评价结果选择药物和剂量调整方法，尽量选择不受肝功能不全影响的药物，流程示意图见图5：参考文献：[1]赵栋肝功能不全患者合理用药方[J].中国社区医师2002（34：11～116[2]曹悦肝功能不全患者如何选用抗菌药[J].科学之友2012（12：134[3]毛静怡．肝病患者的用药安[J]天津药学200，20（5：