胰岛素使用指南

集团文献版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）集团文献版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）胰岛素使用指南1、胰岛素应用适应症1、1型糖尿病2、2型糖尿病1、不适宜使用口服降糖药物的患者2、口服药物原发或继发失效3、处在应激状态时4、糖尿病急性并发症5、糖尿病出现严重慢性并发症或合并症6、老年2型糖尿病，消瘦明显、营养不良或精神抑郁3、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病4、某些继发糖尿病5、临床类似2型糖尿病但血液ICA或ADA阳性6、临床临时难以分型的糖尿病患者2、胰岛素使用原则1、超短效或短效胰岛素重要控制三餐后的高血糖；中、长期有效胰岛素重要控制基础和空腹血糖2、三餐前短效胰岛素剂量分派原则：早＞晚＞午3、开始注射胰岛素宜使用超短效或短效胰岛素，初始剂量宜小，以免发生低血糖4、全日胰岛素剂量＞40U者一般不适宜一次注射，应分次注射5、长期有效胰岛素与短效动物胰岛素混合使用时，短效胰岛素剂量应不小于长期有效胰岛素的剂量6、调整胰岛素用量应参照临床症状与空腹血糖、三餐前、后血糖、睡前血糖，必要时测定凌晨3时血糖及尿糖水平7、调整胰岛素剂量不要三餐前的剂量同步进行，应选择餐后血糖最高的一段先调整，若全日血糖都高者应先增长早、晚餐前短效胰岛素的剂量8、每次增减胰岛素以2---6U为宜，3---5天调整一次9、糖尿病使用胰岛素应个体化10、尽量防止低血糖反应的发生11、当长期有效胰岛素类似物与短效胰岛素同步使用时，应分别使用注射器抽取药液，并注射在不一样的部位3、胰岛素治疗方案（一般需10----20d完毕如下过程：1、初始剂量的选择2、餐前剂量分派3、剂量缓慢调整4、最终治疗量）。正常人每日胰岛素分泌量为24----32U，空腹平均分泌0.5---1U/h，进餐后分泌水平上升为基础值的8----10倍，高达1.5---4U/h，因此将24U作为胰岛素的基础量，餐后作为追加量。需要胰岛素治疗的患者，开始必须用一般胰岛素，经反复调整满意后，为减少注射次数需配合NPH或PZI，正规胰岛素与N混合后，各自起作用，与P混合后剂量比例发生变化。（早餐前或夜间高血糖，胰岛素＞50U/d，应睡前加注少许胰岛素，有酮症者增长液体，必要时小剂量胰岛素维持静点）1型糖尿病胰岛素强化治疗常规治疗早、晚两次R+N或R+P2型糖尿病补充疗法口服药不变，早、晚或睡前一次N或P替代疗法停口服药改胰岛素从起始量开始半替代疗法二甲双胍或阿卡波糖加R或替代基础上加口服药减少R用量1、起始剂量的估算：1、按体重：1型糖尿病：0.5----0.8U/kg.d，2型糖尿病：0.4---0.5U/kg.d2、按生理需要量：24----32U/d（早10、午6、晚8）3、按尿糖：根据24尿糖量，每2g给1U4、按血糖：根据【（血糖（mg）－100）×公斤体重×6÷】公式算得所需胰岛素的单位数，初始用其1/2----2/3，3----5d据血糖或尿糖调整5、按经验：（见表）空腹血糖（mmol/L）尿糖胰岛素用量总量早餐前午餐前晚餐前8.3---11.12+16---18844—611.1---13.93+20---248---1066—8＞13.94+28---3010---1288—102、补充疗法（口服抗糖尿病药物联合基础胰岛素）：起始胰岛素剂量为0.2U/kg.d、10U/d或空腹血糖的mmol/L数，后来根据空腹血糖，3----5天调整一次用量。目的值：空腹血糖＜6mmol/L，HbAlc＜7%。适应于口服抗糖尿病药物治疗的2型糖尿病患者血糖未达标者3、每日2---3次餐时超短效或短效胰岛素：起始剂量0.3---0.5U/kg.d，三餐分派原则：全日量分三等份，午餐减2---4U加到早餐前。适应于新诊断的2型糖尿病或胰岛细胞尚有分泌功能的患者，其基础和空腹血糖靠近正常，但餐后血糖高，而夜间和空腹血糖高者均不合适。4、每日多次餐时胰岛素与基础胰岛素联合：起始剂量（即基础胰岛素，为晚餐前长期有效胰岛素或睡前中效胰岛素或任何固定期间的长期有效胰岛素）0.1U/kg.d或4---8U/次；三餐前的超短效或短效胰岛素为0.3---0.5U/kg.d。合用于糖尿病病程长，胰岛细胞功能差，全天的基础、空腹、餐后血糖均高。5、一日2次餐时和基础胰岛素联合：上述方案停用午餐前胰岛素：1、午餐前胰岛素的二分之一加到早餐前，另二分之一改为长期有效胰岛素加到早餐前；2、早或晚加用长期有效胰岛素8----10U或睡前（10pm）加中效胰岛素4----8U；3、根据8次血糖使用30R或50R。合用于经治疗糖毒性消失，胰岛细胞功能有恢复，血糖控制较理想的患者。中性胰岛素的使用方法早餐前N（控制午餐后高血糖）NN/R（预混）N/RRN/RR午餐前RR晚餐前N/RRRR睡前或N（控制黎明现象）和NNNNN胰岛素强化治疗早餐前午餐前晚餐前睡前R全天量30---45%R20---25%R25---30%P或N20---25%R全天量30---45%R20---25%R+P（N）30—35%自混（R：P=2—3：1）R全天量30---45%R20---25%R+P（N）30—35%预混（如诺和灵30R）R+P（N）RR+P（N）自混R+P（N）RR2型糖尿病常见的R/P(N)方案早餐前R/P(N)R/P(N)R/P(N)RR/P(N)午餐前RRR晚餐前R/P(N)RRRR/P(N)睡前P（N）P（N）P（N）注：R：短效胰岛素，P：长期有效胰岛素，N：中性胰岛素4、胰岛素剂量调整胰岛素用量调整的原则：3---5d调整一次，每次增、减2---4U，一般不超过8U。调整措施：1、据尿糖：合用于年轻，病程短，肾糖阈正常的患者，可根据第一天三餐前的尿糖调整，一般每个（+）增补4U，2---3天调整一次，（-）可酌减胰岛素量。2、据血糖（见表）：空腹血糖＜2.8mmol/L减NPH2---3U并进餐2.8---3.9原基础量减1---2U3.9---7.0维持原量7.0---8.3增餐前1U8.3---11.1增餐前2U11.1---13.9增餐前3U13.9---16.7增餐前4---6U16.7---19.4增餐前8---12U1、三餐前血糖正常，三餐后血糖高：可早、晚加餐时胰岛素2----6U；三餐前、后血糖都高：可早加餐时胰岛素2----6U，晚或睡前加基础胰岛素4----6U。2、仅空腹血糖高，可晚或睡前加基础胰岛素4---6U3、餐后2h血糖高而餐前血糖低：可将餐前胰岛素由餐前15---30分钟提前到餐前45----60分钟注射或将餐时的食物的1/3留在两餐之间加餐。4、由动物胰岛素转向人胰岛素时剂量应减少15----20%甚至40----50%5、空腹血糖控制不理想的原因1、全日胰岛素用量局限性2、夜晚基础量局限性3、黎明现象（清晨3---5点血糖开始升高，持续到上午9点）4、Somogyi现象（1、餐后2h血糖正常，次晨高血糖；2、夜间自10点起，每隔2h测血糖一次，如＜5mmol/L故意义，应减晚餐前短效胰岛素）6、餐后血糖高1、饮食、运动不妥2、餐前胰岛素局限性3、胰岛素不敏感，需加增敏剂7、停用胰岛素指征1、空腹C—P＞0.4nmol/L，餐后2hC—P＞0.8nmol/L2、全日胰岛素量＜30U3、胰岛素用量＜0.3U/kg.d4、应激原因消除5、血糖控制理想6、肥胖者体重下降8、胰岛素副作用1、低血糖2、过敏*3、体重增长4、皮下脂肪萎缩或肥厚*5、屈光不正6、胰岛素性水肿7、胰岛素抵御和高胰岛素血症**：与使用不纯胰岛素有关9、血糖控制目的1、HBAlc≤6.5%（一般应在六个月内完毕，如3个月内不达标应联合用药）2、空腹/餐前血糖：4.4----6.1mmol/L，最次＜7.83、餐后2h血糖：4.4----8.0mmol/L，最次＜10.04、老年人可使血糖稍高于目的值2.0mmol/L，以免发生低血糖10、胰岛素种类时效种类起效时间（h）高峰时间（h）持续时间（h）餐时胰岛素超短效赖脯胰岛素10----15分1----1.54----5门冬胰岛素10----15分1----24----6短效正规胰岛素0.5---12-----46----8人胰岛素0.5---11----35----8半慢胰岛素0.5----22-----610----12基础胰岛素中效低精蛋白锌胰岛素（NPH）2----43----713----16人胰岛素（N）1.56----1216-----17Lente2.5---37----1216----18长期有效鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）3---414----2024----36Ultralente3----48-----1020----24甘精胰岛素2----324-----30地特胰岛素2----320----24预混诺和灵30R30分2—824诺和灵50R优必林70/30胰岛素制剂根据作用时间长短分类表胰岛素种类起效时间达峰时间维持时间备注超短效胰岛素门冬胰岛素（诺和锐）10～20min1～3h3～5h用药10min内应进食赖脯胰岛素（优泌乐）短效胰岛素一般胰岛素正规胰岛素0.5h1～3h8h餐前30min皮下注射，紧急时静脉输注（仅限于一般胰岛素）中性胰岛素可溶性胰岛素重组人胰岛素诺和灵R（笔芯、特充）优泌林R（笔芯、特充）甘舒霖R（笔芯）中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素（动物）1.5h4～12h18～24h早餐前0.5～1h皮下注射,若每日用量超过40u,则要分2次注射,早餐前注射日剂量的2/3,晚餐前注射日剂量的1/3重组人胰岛素诺和灵N（笔芯、特充）优泌林N（笔芯、特充）甘舒霖N（笔芯）万苏林N长期有效胰岛素精蛋白锌胰岛素（动物）3～4h12～20h24～26h早餐前0.5～1h皮下注射超长期有效胰岛素甘精胰岛素（来得时）1.5h22h地特胰岛素（诺和平）预混胰岛素诺和灵30R诺和灵50R优泌林70/30诺和锐30特充（含超短效的门冬胰岛素和与精蛋白结合的结晶门冬胰岛素的双相混合物）11、调整胰岛素剂量时应注意：1、切忌操之过急2、以段尿糖调整剂量时要等尿糖变化呈一定规律时再调整3、单独使用短效胰岛素不易使血糖控制理想，当胰岛素≥24U/d时应配合N或P或换预混胰岛素或配合口服药4、长期高血糖但尚有一定胰岛功能的糖尿病患者，经胰岛素治疗后自身胰岛功能有一定恢复，此时应及时逐渐减少胰岛素用量，以免发生低血糖5、有两次以上的低血糖发作，但血糖、尿糖高，多见于无症状的自主神经病变患者，应防止单独大剂量使用胰岛素6、正常人血浆胰岛素水平为5---20mu/L，餐后50----100mu/L，静滴5---6U可使血浆胰岛素水平达20mu/L血浆胰岛素浓度达（mu/L）时10克制肝糖分解20克制糖原异生30克制脂肪分解50---60增进肌肉和脂肪运用和摄取葡萄糖＞100增进钾进入细胞内成人胰岛素需要量＞1.5U/kg.d或＞100----200U/d，小朋友胰岛素需要量＞2.5U/kg.d能控制血糖，持续48h以上称为胰岛素抵御，多发生在胰岛素治疗1年以内或停用4周以上又再度使用时，尤其使用牛胰岛素者。改善胰岛素抵御的措施1、改用人胰岛素2、运动3、减肥4、饮食指导5、减少血糖6、降脂7、胰岛素增敏剂8、二甲双胍9、降压、降蛋白尿，应用阿司匹林，阿卡波糖，ACEI也许有益。12、胰岛素与饮食、运动调配1、饮食计划变化，胰岛素用量也要对应变化2、餐前运动增长则加餐或和减少胰岛素1---2U；相反，增长3、早餐前或夜间高血糖每日＞50U则睡前加注一次小量胰岛素4、晚餐后至睡前尿糖，血糖高，可晚餐前加少许胰岛素或减少晚餐主食量10---15g5、夜间0----6点或次晨早餐前血糖，尿糖高，可晚餐前加N或同等剂量的R+P混合6、睡前尿糖阴性，次晨尿糖阳性，阐明夜间也许发生低血糖，可从晚餐主食中留出20---25g于睡前缓冲，以免夜间低血糖7、午餐前尿糖高，可分出早餐主食一部分，作为上午10点的缓冲8、运动后出现低血糖，可于运动前或两餐之间加餐9、加餐应在胰岛素作用点最强此前，如上午9---10点，下午3---4点，晚上睡前。13、R与P或N混合的调整措施1、R+P：1、三次R改为两次混合：（早餐前+午餐前）÷4，3份为R，1份为P，于早餐前注射，晚餐前不变；或午餐前R分为1/2R、1/2P，于早餐前注射，晚餐前不变（或晚餐前R减2---4U，改为N2----4U与原R混合，于晚餐前注射），控制晚餐后及夜间血糖。2、两次R改为一次混合（合用于两次R血糖控制满意者）：晚餐前R分为1/2R、1/2P，并到早餐前注射（由于剂量较大，易产生低血糖，可减少1---2U）。2、R+N：1、如R＜20U/d，可单独用N或R：N=3：7或改口服药；2、R＞40U/d，必须R、N混合，比例为3：7或1：1或据空腹、餐后血糖增减两者比例。14、2型糖尿病分型1、轻型：多为肥胖致胰岛素抵御患者，空腹血糖不不小于7.8mmol/L，饮食、运动、口服降糖药可使血糖控制在7.0如下，不必胰岛素治疗。2、中型：空腹血糖7.8----11.1，最大剂量口服药不能控制，需胰岛素治疗，起始量0.3---0.4U/kg.d，补充基础量，控制空腹血糖，如早餐前和睡前或晚餐前N。（由于2型糖尿病常有黎明现象，故睡前N应不小于早餐前，如用P则1—2次/d）3、重型：空腹血糖＞11.1，单纯1---2次/d的N很难控制，需大剂量（＞1.5U/kg.d），应采用强化胰岛素疗法。4、极重型：胰岛功能衰竭，空腹血糖＞13.9---16.7，一般不发生酮症，很少发生低血糖，应口服降糖药联合应用，1个月血糖不能控制，可胰岛素治疗，肥胖者用胰岛素加二甲双胍或阿卡波糖。15、糖尿病的控制目的理想良好差血糖（GLU）空腹4.4---6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4---8.0≤10.0＞10.0糖化血红蛋白（HBAlc）＜6.56.5---7.5＞7.5血压（BP）＜130/80130---140/80--90≥140/90体重指数（BMI）男＜25＜27≥27女＜24＜26≥26血脂总胆固醇（TC）