上肢神经损伤致功能缺损法医临床鉴定一例

一、案例资料（一）简要案情孟某某，男，64岁，在某制砂厂制砂车间清洁淤泥时，不慎被机器将右上肢衣袖卷入，致其右上肢被勒伤，伤后在医院住院治疗。现治疗结束，伤情稳定，委托要求按《人体损伤致残程度分级》标准作人体残疾等级鉴定，对其伤后营养期、护理期、误工期进行鉴定。（二）资料摘要1．据孟某某伤后第一次住院病历记载，被鉴定人主诉：“右上肢衣服被机器卷进去致上肢受伤疼痛1小时”。现病史：患者1小时前工作时因右上肢衣服被机器卷进去，致使右上肢被勒伤，当即疼痛难忍，自感发生畸形，即前往医院专科治疗，医院拟“右上肢皮肤软组织挫伤，桡神经正中神经尺神经挫伤”收住入院。经专科检查：右上臂中段平面内侧正面及外侧皮肤可见明显勒伤痕迹，内侧皮肤挫伤明显，局部可见小水泡，外侧皮肤挫伤重，局部色黑，右虎口各指端掌侧及右手尺侧麻木，感觉差，右手抬腕及伸指障碍。辅助检查：DR示：右肱骨未见明显骨折。诊治经过：入院后完善各常规检查，行清创换药、右上肢石膏托外固定治疗、消肿治疗、局部超声药物透入治疗、气压治疗、促进血液循环，营养神经保守治疗等。出院诊断：右上肢皮肤软组织挫伤，桡神经正中神经尺神经挫伤。出院时情况：右上肢伤口愈合佳，无渗出、无红肿，右虎口及手指感觉较入院有所好转，右手腕及右手各指活动较入院明显好转，抬腕及伸指障碍有所好转。2．据孟某某伤后第二次住院病历记载：患者因“外伤致右手指及腕部背伸功能障碍2月余”入院。专科情况：右上臂中段创面愈合良好，屈肘伸肘活动良好，右上臂肿胀，右手伸指、伸拇、腕背伸功能障碍，屈曲功能良好，手背部感觉障碍。于住院期间行右桡神经松解术，桡神经损伤伸指伸拇伸腕功能重建。术中锐性分离显露桡神经，见桡神经连续性存在，局部瘢痕增生，松解瘢痕解除神经压迫。予右前臂桡背侧切口约6cm，逐层切开，显露旋前圆肌止点，骨膜下剥离切断止点，向近端游离肌腹备用。另行尺掌侧切口约6cm，显露尺侧腕屈肌肌腱，止点处切断，向近端游离肌腹备用。切口内分离掌长肌腱，靠远端切断备用。维持前臂旋前位，腕背伸最大张力下将旋前圆肌腱转位与桡侧腕短伸肌肌腱编织缝合，将尺侧腕屈肌肌腱转位与指伸肌腱编织缝合，将掌长肌腱转位与拇长伸肌腱编织缝合。术后石膏托外固定，常规改善微循环，补液支持，指导功能锻炼等治疗。出院诊断：右上臂桡神经损伤，右肱二头肌腱陈旧性断裂。出院情况：右手背及虎口稍感麻木，切口甲级愈合，石膏托外固定在位，指端血循良好。3．据孟某某伤后第三次住院病历记载：患者因“外伤致右上臂肿痛伴屈肘不利近半年”入院。专科情况：右上肢可见多处陈旧性疤痕，上臂中段可见条索状团块隆起，结节间沟处空虚，压之感酸痛，屈曲不利，肌力较对侧减弱，指端血循可。于住院期间行右肱二头肌长头腱陈旧性断裂修补术。术中见肱二头肌长头腱肌腹处断裂，断端处疤痕粘连增生。术后予石膏外固定等治疗。出院诊断：右肱二头肌长头腱陈旧性断裂，右上臂桡神经损伤术后。4．肌电图/诱发电位报告单（NO：09521）记载：检测结果分析：右桡运动神经传导速度减慢，右桡、肌皮神经运动传导诱发电位波幅降低。5．肌电图/诱发电位报告单（NO：211124）记载：诊断意见：右桡神经、肌皮神经CMAP波幅减低，右桡浅神经SCV减慢，余神经测定未见明显异常，上述肌肉（右肱二头肌、肱桡肌、桡侧腕伸肌、指总伸肌、食指固有伸肌等）测定未见自发电位，部分肌肉MRP宽大，募集反应减弱。提示：右肌皮神经、桡神经、桡浅神经部分损伤。6．肌电图报告单（NO：20220302）记载：（1）肌电图示：右上肢肌（肱二头肌、肱桡肌、尺侧腕曲肌、指总伸肌、食指伸肌、第一背侧骨间肌）见失神经电位（+++），运动单位发放减少，运动单位时限宽，波幅高，募集相未引出，右侧肱三头肌、桡侧腕屈肌，拇短展肌未见失神经电位，运动单位时限、波幅正常，募集呈部分干扰相；（2）神经传导示：双正中神经、尺神经运动和感觉传导速度正常、右侧尺神经波幅偏低，右侧桡神经运动传导远端刺激传导速度偏慢、波幅降低，右侧桡浅神经感觉传导未引出反应波，右侧肌皮神经运动传导波幅降低。二、讨论（一）上肢骨折损伤特点上肢神经损伤致功能缺损在法医临床损伤程度鉴定中屡见不鲜，因其结构复杂、骨折形式多样，其鉴定结果往往存在一定的争议。本例鉴定按照《人体损伤程度鉴定标准》及《人体损伤致残程度分级》5．10．1．6之规定，经检测，孟某某右上肢皮肤软组织挫伤，右桡神经、肌皮神经、桡浅神经部分损伤，右肱二头肌长头腱断裂等遗留右侧伸腕、伸指、伸拇肌力Ⅳ级以下评定为人体损伤十级残疾等级。本文将从以下几个方面深度全面分析上肢神经损伤致功能缺损鉴定的特点。正常状况下人体骨骼承受的三种力：1．作用于骨的外力；2．肌肉收缩和韧带的张力对骨骼的内力；3．骨的内反应力（负荷）。正常人体骨骼骨皮质纵向骨小梁排列比横向强度大，硬度也较强，有一定范围的弹性变形能力；骨松质多孔硬度较皮质骨差，但骨松质因结构疏松，有一定的吸收力的作用。如果作用于骨骼某处的外力大于骨皮质的弹性能力范围和骨松质对外力的吸收范围，即发生骨折。[1]正常骨折的愈合分为血肿机化期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期三个阶段。原始骨痂形成达到临床愈合一般需要4～8周，骨痂改造成为永久骨痂一般需要8～12周[1]。（二）上肢神经损伤的特点上肢神经损伤的症状因其损伤部位不同而有所不同，上肢神经损伤主要包括以下几个神经损伤：1．腋神经损伤，其症状为肩关节外展障碍及肩外侧的皮肤感觉障碍；2．肌皮神经损伤，主要有前臂外侧皮肤感觉障碍等症状；3．桡神经损伤，主要表现为腕关节无法伸直、拇指无法背伸以及虎口区皮肤感觉障碍；4．正中神经损伤，其症状表现为手腕屈曲、屈指无力、拇对掌运动丧失等；5．尺神经损伤，可表现为小指、环指一半的皮肤感觉障碍，手指内收外展功能丧失等。[2]上肢要完成一个屈肘动作，需要调动整个神经系统的力量，即需要中枢神经系统（大脑和脊髓）、周围神经（肌皮神经）、效应器（肱二头肌）的联合作用，任一环节出现问题都将导致屈肘功能障碍。中枢神经系统如同一个国家的领导，外周神经类比为传达领导指令和物资的信使，效应器类比为前线的士兵，这一类损伤为神经轴突在鞘膜内断裂，临床表现为感觉麻木，肌力减退或丧失。[3]肌电图表现为传导速度减慢，波幅下降，针电极可有自发电表现。B超或MR可表现为神经水肿或增粗。大多数可于3月内自行恢复正常功能，但可能遗留轻度肌肉萎缩。少数患者因损伤部位于常见的周围神经卡压点，3个月难以自行恢复者需要外科手术松解，如肘管处尺神经、桡神经沟及旋后肌管处桡神经、腓骨小头处腓总神经等。[4]该损伤类型的中枢神经系统、外周神经、效应器表现如全损伤或神经断裂。如果是神经完全断裂或损伤常体现为神经纤维或神经束或神经干断裂，临床表现为感觉麻木或丧失，运动功能丧失。伤后2周肌电图表现为无法引出动作电位，针电极可见肌肉大量自发电活动。B超或MR可表现为神经水肿或膨大形成神经瘤或神经断裂。此类损伤一旦确诊，应第一时间手术处理，如神经松解+神经瘤切除或神经缝合修复或神经移植修复。[5]还可表现为感觉麻木或丧失，运动功能丧失。伤后2周肌电图表现为无法引出动作电位，针电极可见肌肉大量自发电活动。B超或MR可表现为神经水肿或膨大形成神经瘤或神经断裂。此类损伤一旦确诊，应第一时间手术处理，如进行神经松解+神经瘤切除、神经缝合修复或神经移植修复。应在诊断的第一时间行神经移位修复如副神经移位、OBerlin移位、肋间神经移位、健侧颈7神经根移位等手术。针对臂丛神经损伤，人的双上肢就像鸟的翅膀，一旦肩外展功能丧失，身体将失去平衡。[6]笔者随访的臂丛损伤10年以上未行手术或肩外展功能恢复不佳的患者，由于长期的身体重心失衡代偿，所有患者均存在不同程度的脊柱侧弯或股骨头坏死等严重并发症。良好的屈肘功能能够进一步增强身体平衡，同时协助完成大量日常生活中的工作，如提重物等。肌肉萎缩不可逆，就如同图中的士兵，饿死了就饿死了，人死不能复生。因此，周围神经损伤的修复再生是与肌肉萎缩赛跑的过程。术后恢复的功能与肌肉萎缩的程度密切相关。一旦确认神经断裂，就应该第一时间手术。然而针对部分运动功能丧失，但B超和MR表现为神经连续性存在的患者，现有的科学手段无法做出判断，国际上通用的原则就是观察3个月，如果3个月内运动功能没有任何恢复或恢复速度缓慢，则进行外科手术干预。（三）上肢骨折致神经损伤法医学体格检查经检查，孟某某能够自行入室，神志清，对答切题，查体合作。头颅五官无畸形，胸腹部无殊，右上臂中上段前内侧见一线条状纵向6cm手术后一期愈合疤痕，右上臂中上段背侧见10cm“ㄣ”形手术后一期愈合疤痕，右上臂中段背侧见不规则3cm×6cm损伤后疤痕，色淡，平整，与皮下深部组织无明显粘连，右上臂中段内侧、背侧、外侧见一环形凹陷区，凹陷处部分皮肤软组织缺损，质中，与皮下深部组织无明显粘连。右前臂下段尺侧见9cm手术疤痕，右前下段背侧见一7cm手术疤痕，右前臂下段背侧见一0．8cm×0．5cm疤痕，右前臂中下段桡侧见一8cm×6cm手术后疤痕。右肩耸肩肌力5级，右肩关节活动无殊，右肘关节屈、伸活动无殊，右侧伸肘肌群肌力、肌张力正常。右上臂疤痕下至右前臂皮肤感觉麻木，右前臂旋后功能稍受限，右手指、手背感觉麻木，右手虎口区部分肌肉萎缩，肌张力可，虎口张开受限，皮肤刺痛觉存在，局部皮肤感觉麻木，右手拇、食、中指稍屈曲，右手指对指活动受限，右侧主动伸腕、伸指、伸拇肌力Ⅳ级以下，屈曲肌力正常，被动活动右腕关节活动稍受限。余肢肌力V级，肌张力正常。被鉴定人孟某某因右上肢衣服被机器卷进去致上肢受伤疼痛入住医院，查体见右上臂中段平面内侧正面及外侧皮肤可见明显勒伤痕迹，内侧皮肤挫伤明显，局部可见小水泡，外侧皮肤挫伤重，局部色黑，右虎口各指端掌侧及右手尺侧麻木，感觉差，右手抬腕及伸指障碍等临床症状，临床予行清创换药，右上肢石膏托外固定等保守治疗。临床诊断：右上肢皮肤软组织挫伤，桡神经正中神经尺神经挫伤，住院14天后出院。后因“右手指及腕部背伸功能障碍”再次住院治疗。查体见：右上臂中段创面愈合良好，屈肘伸肘活动良好，右上臂肿胀，右手伸指、伸拇、腕背伸功能障碍，手背部感觉障碍。予行右桡神经松解术，桡神经损伤伸指伸拇伸腕功能重建。术中锐性分离显露桡神经，见桡神经连续性存在，局部瘢痕增生，松解瘢痕解除神经压迫。予维持前臂旋前位，腕背伸最大张力下将旋前圆肌腱转位与桡侧腕短伸肌肌腱编织缝合，将尺侧腕屈肌肌腱转位与指伸肌腱编织缝合，将掌长肌腱转位与拇长伸肌腱编织缝合等处理。伤后近半年行右肱二头肌长头腱陈旧性断裂修补术且术中见肱二头肌长头腱肌腹处断裂，断端处疤痕粘连增生。予多次查肌电图提示：右肌皮神经、桡神经、桡浅神经部分损伤。本案例鉴定依据为上肢神经损伤致