幽门螺杆菌胃炎京都全球共识解读

?幽门螺杆菌胃炎京都全球共识?解读武田中国推广材料“免责声明〞本幻灯片资料仅供武田公司推广活动使用，禁止任何超适应症以外的推广使用?幽门螺杆菌胃炎京都全球共识?华美诞生对胃炎的认识国际上尚存在各种争议：疾病分类不明确；如何处理幽门螺杆菌相关的消化不良症状尚存在异议；疾病诊断技术进步显著，诊断标准需进一步评估和确认。2021年1月31日-2月1日，由全球40余位相关领域专家参加的“幽门螺杆菌胃炎全球共识〞会议在日本京都召开。会议上采用Delphi法、无记名电子投票系统，对23个临床问题和相关陈述进行表决，就其中22个问题和相关陈述达成了共识。首次关于胃炎的全球共识，为胃炎的国际分类系统制定以及进一步研究奠定根底SuganoKetal.Gut2021,0:1-15.目录第一局部：ICD-11中胃炎的分类〔共6项共识〕第二局部：幽门螺杆菌相关的消化不良〔共5项共识〕第三局部：胃炎的诊断〔共5项共识〕第四局部：如何管理胃炎〔共6项共识〕?幽门螺杆菌胃炎京都全球共识?就22个临床问题和相关陈述达成共识SuganoKetal.Gut2021,0:1-15.目录第一局部：ICD-11中胃炎的分类〔共6项共识〕第二局部：幽门螺杆菌相关的消化不良〔共5项共识〕第三局部：胃炎的诊断〔共5项共识〕第四局部：如何管理胃炎〔共6项共识〕SuganoKetal.Gut2021,0:1-15.ICD-11中胃炎的分类序号问题意见推荐级别证据等级共识程度1目前ICD-10中胃炎的分类是否合适？鉴于幽门螺杆菌的发现，现有ICD-10中胃炎的分类已经过时。强高100%2提案中的ICD-11胃炎分类是否合适？新提案的胃炎分类ICD-11β版本有所进步，因为它是基于病因的分类。强中100%3有必要按照部位对胃炎进行分类吗？按部位对幽门螺杆菌胃炎进行分类是很有用的，因为发生胃癌或胃溃疡的风险受到胃炎部位的影响。强高97.4%4有必要根据组织学（严重程度）和/或内镜结果对胃炎进行分类？推荐根据组织学严重程度对胃炎进行分类，因为幽门螺杆菌胃炎患者继发胃癌的风险，和炎症及萎缩的范围和严重程度相关。强高100%5如何对患有慢性胃炎的胃黏膜糜烂进行分类？胃黏膜糜烂应该从胃炎中区分出来。胃十二指肠粘膜糜烂的自然史和临床意义由病因决定，需要进一步解释。强低100%6不考虑症状和并发症，幽门螺杆菌胃炎是感染性疾病吗？幽门螺杆菌胃炎需要被定义为感染性疾病，即使病人没有任何症状，也不考虑病人是否发生了并发症，例如胃溃疡和胃癌。强高100%SuganoKetal.Gut2021,0:1-15.胃炎的分类临床问题3：有必要按照部位对胃炎进行分类吗？陈述：按部位对幽门螺杆菌〔Hp〕胃炎进行分类是很有用的，因为发生胃癌或胃溃疡的风险受到胃炎部位的影响。推荐强度：强共识程度：97.4%证据等级：高SuganoKetal.Gut2021,0:1-15.胃的受累部位不同，对胃酸分泌影响不同MalfertheinerP,etal.DigDis.2021;29(5):459-64胃窦为主炎症胃体为主炎症伴局灶性萎缩的全胃炎胃底萎缩增加十二指肠溃疡风险增加胃溃疡/胃癌风险增加胃癌风险增加胃癌风险幽门螺杆菌胃炎是感染性疾病临床问题6：不考虑病症和并发症，幽门螺杆菌胃炎是感染性疾病吗？陈述：幽门螺杆菌胃炎需要被定义为感染性疾病，即使病人没有任何病症，也不考虑病人是否发生了并发症，例如胃溃疡和胃癌。推荐强度：强共识程度：100%证据等级：高SuganoKetal.Gut2021,0:1-15.感染性疾病由病原体引起相关疾病，即感染性疾病引发陈灏珠主编.实用内科学第12版.P291-3当人体被病原体侵袭后，损害较轻，不出现或仅出现不明显的临床表现，称为亚临床感染〔隐性感染〕；当侵入人体的病原体，在与人体相互作用的过程中，引起一系列的病理生理和组织的变化，在临床上出现某一种感染病所特有的病症时称为显性感染。病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、真菌、螺旋体、原虫、蠕虫等病原体治疗前治疗后8周后6个月后根除治疗未成功根除治疗成功5.61±5.050.78±0.760.73±0.630.32±0.244.07±2.593.11±2.962.80±1.462.16±1.19铲除幽门螺杆菌治疗能够减少中性粒细胞浸润，改善炎症情况37例消化性溃疡患者接受Hp铲除治疗后，21例患者铲除治疗成功，16例患者停药后复发。MPO(过氧化物酶)含量用于评估粘膜组织中中性粒细胞浸润量。JClinGastroenterol.1997;25Suppl1:S222-8.MPO水平〔ng/mg〕目录第一局部：ICD-11中胃炎的分类〔共6项共识〕第二局部：幽门螺杆菌相关的消化不良〔共5项共识〕第三局部：胃炎的诊断〔共5项共识〕第四局部：如何管理胃炎〔共6项共识〕SuganoKetal.Gut2021,0:1-15.幽门螺杆菌相关的消化不良序号问题意见推荐级别证据等级共识程度7幽门螺杆菌会导致消化不良吗？对部分病人来说，幽门螺杆菌胃炎是导致消化不良的病因。强高100%8是否需要将幽门螺杆菌胃炎归为特定的一类？A.在感染幽门螺杆菌，表现为消化不良的患者中，如果在接受根除幽门螺杆菌治疗后症状有持续性缓解，那么患者的消化不良症状可以被认为是由幽门螺杆菌胃炎引起的。强高97.4%B.幽门螺杆菌胃炎（见8A的定义）是独立的分类。强中等92.1%9根除幽门螺杆菌的治疗是改善消化不良症状的一线治疗方案吗？根除幽门螺杆菌的治疗是改善消化不良症状的一线治疗方案。强高94.7%10根除幽门螺杆菌治疗对改善消化不良症状有多大的效果（短期和长期）。和其他治疗，例如质子泵抑制剂（PPIs）相比如何？在感染幽门螺杆菌的患者中，根除幽门螺杆菌治疗与安慰剂治疗相比，在改善消化不良症状方面更有优势，可以作为优先选择。强高97.4%11在成功根除幽门螺杆菌后仍表现为消化不良的患者是否可以被诊断为功能性消化不良？在成功根除幽门螺杆菌后仍表现为消化不良的患者可以被诊断为功能性消化不良。弱中97.4%SuganoKetal.Gut2021,0:1-15.铲除幽门螺杆菌的治疗是改善消化不良病症的一线治疗方案临床问题9：铲除幽门螺杆菌的治疗是改善消化不良病症的一线治疗方案吗？陈述：铲除幽门螺杆菌的治疗是改善消化不良病症的一线治疗方案。推荐强度：强共识程度：94.7%证据等级：高SuganoKetal.Gut2021,0:1-15.多国指南均推荐：铲除幽门螺杆菌用于治疗功能性消化不良SuzukiH,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2021Mar;10(3):168-74.亚洲日本欧洲丹麦韩国德国亚洲美国推荐铲除Hp治疗能够持续缓解功能性消化不良

相关病症MalfertheinerP,etal.AlimentPharmacolTher2003;18:615–625.*：联合抗生素治疗组。一项研究入组800例功能性消化不良患者，随机分为三组，分别给予每天两次某PPI药物30mg，1000mg阿莫西林和500mg克拉霉素治疗7天〔L30AC组〕；每天两次PPI15mg，1000mg阿莫西林和500mg克拉霉素治疗7天〔L15AC组〕；每天一次PPI15mg治疗14天〔LP组〕。非溃疡性消化不良评分：持续降低基线2周8周6个月12个月HEROES研究：铲除治疗对功能性消化不良患者具有显著获益HEROES试验是一项随机双盲抚慰剂对照临床试验。研究共纳入404例功能性消化不良患者，其中N=201例给予PPI、阿莫西林三水酸和克拉霉素治疗〔抗生素组〕，N=203例给予PPI联合抚慰剂治疗〔对照组〕共10天。MazzoleniLE,etal.ArchInternMed.2021Nov28;171(21):1929-36.抗生素组对照组P=0.01P=0.34P=0.02患者比例，%目录第一局部：ICD-11中胃炎的分类〔共6项共识〕第二局部：幽门螺杆菌相关的消化不良〔共5项共识〕第三局部：胃炎的诊断〔共5项共识〕第四局部：如何管理胃炎〔共6项共识〕SuganoKetal.Gut2021,0:1-15.胃炎的诊断序号问题意见推荐级别证据等级共识程度12可以通过内镜来诊断萎缩和/或肠化生？粘膜萎缩和肠化生可以通过影像强化内镜，由经过训练的人员来精确检测。强高84.2%13最新的悉尼系统用于胃炎的组织学诊断是否合适？胃炎的准确组织学评估需要同时取得胃窦和胃体部的活检标本。强高92.1%14类似OLGA、OLGIM的分级系统对风险分层是否有用？发生胃癌的风险和萎缩性胃炎的严重程度和范围有关。强高94.7%类似OLGA、OLGIM的组织学分级系统有助于风险分层。强低97.3%15血清学检查（胃蛋白酶原I，II，I/II，幽门螺杆菌抗体）对风险分层有意义吗？血清学检查（胃蛋白酶原I，II，I/II，幽门螺杆菌抗体）有助于识别胃癌高危人群。强高91.9%16何时进行幽门螺杆菌胃炎的筛查比较合适？根据流行病学研究，进行幽门螺杆菌胃炎筛查最恰当的时机是在发展为萎缩性胃炎和肠化生之前。强中97.3%SuganoKetal.Gut2021,0:1-15.OLGA、OLGIM的分级系统与胃癌风险分层临床问题14：类似OLGA、OLGIM的分级系统对风险分层是否有用？陈述：类似OLGA、OLGIM的组织学分级系统有助于风险分层。推荐强度：强共识程度：97.3%证据等级：低OLGA分期系统OLGIM分期系统无肠化生〔0分〕轻度肠化生〔1分〕中度肠化生〔2分〕重度肠化生〔3分〕GastrointestEndosc.2010Jun;71(7):1150-8.SuganoKetal.Gut2021,0:1-15.胃癌前病变分级与胃癌发生风险相关deVriesAC,etal.Gastroenterology.2021Apr;134(4):945-52.荷兰一项研究纳入月98000例胃癌前病变患者，包括萎缩性胃炎、肠化生、轻到中度不典型增生和重度不典型增生。研究说明，胃癌前病变患者在10年内发生胃癌的平均风险平均为2-3%，这一数字随着癌前病变的分级不同而变化。发生胃癌患者比例，%随访时间，年重度不典型增生轻到中度不典型增生肠化生萎缩性胃炎0.8%1.8%3.9%32.7%10年诊断为胃癌患者比例血清学检查对风险分层的意义临床问题15：血清学检查〔胃蛋白酶原I、II、I/II、幽门螺杆菌抗体〕对风险分层有意义吗？陈述：血清学检查〔胃蛋白酶原I、II、I/II、幽门螺杆菌抗体〕有助于识别胃癌高危人群。推荐强度：强共识程度：91.9%证据等级：高SuganoKetal.Gut2021,0:1-15.日本研究：血清胃蛋白酶原水平降低，胃癌发生率增加WatabeH,etal.Gut.2005;54:764–768.日本一项研究纳入9293人的队列研究中，每个人均接受了血清学检查，包括幽门螺杆菌相关的血清标志物和胃蛋白酶原I和II检查。A组：血清胃蛋白酶原正常，Hp阴性；B组血清胃蛋白酶原正常，Hp阳性；C组：血清胃蛋白酶原水平较低，Hp阳性；D组血清胃蛋白酶原水平较低，Hp阴性。血清胃蛋白酶原正常血清胃蛋白酶原较低A组B组C组D组胃癌发生比例，%随访时间，年A组B组C组D组幽门螺杆菌胃炎的筛查时机临床问题16：何时进行幽门螺杆菌胃炎的筛查比较适宜？陈述：根据流行病学研究，进行幽门螺杆菌胃炎筛查最恰当的时机是在开展为萎缩性胃炎和肠化生之前。推荐强度：强共识程度：97.3%证据等级：中SuganoKetal.Gut2021,0:1-15.Meta分析：

铲除Hp治疗降低无病症患者胃癌风险纳入6项独立的随机对照研究的荟萃分析，研究说明铲除Hp治疗能够降低健康无病症患者胃癌发生风险FordAC,etal.BMJ.2021May20;348:g3174.铲除组更优对照组更优Meta分析：已有胃癌前病变者，铲除幽门螺杆菌预防胃癌效果下降FordAC,etal.BMJ.2021May20;348:g3174.纳入6项独立的随机对照研究的荟萃分析，对于已有胃癌前病变的患者，铲除幽门螺杆菌治疗预防胃癌效果下降。铲除组更优对照组更优胃黏膜萎缩患者铲除Hp治疗不能改善胃癌发生风险一项研究纳入1342例消化性溃疡患者，其中N=1131例患者完成随访，随访共9.5年〔中位随访时间，3.9年〕。进行Hp铲除治疗前，采用内窥镜检查消化性溃疡、胃粘膜病变和Hp感染。TakeS,etal.JGastroenterol2007;42[SupplXVII]:21–27胃粘膜萎缩程度轻度中度重度平均每年发生胃癌风险0.66%平均每年发生胃癌风险0.26%〔年〕未进展为胃癌比例，%P=0.013Meta分析：铲除治疗不能降低肠化生患者的胃癌发生风险Meta分析共纳入10项研究，共7955例患者。ChenHN,etal.GastricCancer.2021Jan;19(1):166-75.肠化生，非典型增生非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎研究治疗组对照组比重比率〔95%CI〕目录第一局部：ICD-11中胃炎的分类〔共6项共识〕第二局部：幽门螺杆菌相关的消化不良〔共5项共识〕第三局部：胃炎的诊断〔共5项共识〕第四局部：如何管理胃炎〔共6项共识〕SuganoKetal.Gut2021,0:1-15.如何管理胃炎序号问题意见推荐级别证据等级共识程度17所有的幽门螺杆菌阳性的个体都需要接受根除治疗吗？所有感染幽门螺杆菌的个体都需要接受根除治疗，除有其他禁忌症或其他考虑。强高100%18对无症状人群来说，何时是根除幽门螺杆菌的最佳时机？在粘膜病变还处于非萎缩性阶段进行根除幽门螺杆菌治疗可获得最大的获益。强高100%19是否需要在不同地区采取不同的根治方案？根除幽门螺杆菌的方案需要根据当地最有效的方案来制定。强高100%20根除幽门螺杆菌可否预防胃癌发生？根除幽门螺杆菌降低胃癌发生风险。强高100%21是否每次都需要对幽门螺杆菌治疗的结果进行评估，即确定是否达到治愈？每次都需要对幽门螺杆菌治疗的结果进行评估，最好是采用无创的方法。强高100%22哪些病人需要在根除幽门螺杆菌治疗后长期进行随访？根除幽门螺杆菌并不能完全去除胃癌的风险。在治疗后还是处于胃癌高风险中的患者，即胃粘膜萎缩性病变较重且范围较大的患者，应该长期进行内镜检查和组织学监测。强高97.3%SuganoKetal.Gut2021,0:1-15.所有幽门螺杆菌阳性的个体都需要接受铲除治疗临床问题17：所有的幽门螺杆菌阳性的个体都需要接受铲除治疗吗？陈述：所有感染幽门螺杆菌的个体都需要接受铲除治疗，除有其他禁忌症或其他考虑。推荐强度：强共识程度：100%证据等级：高SuganoKetal.Gut2021,0:1-15.NSAID和阿司匹林等药物应用日趋广泛

造成的消化道损伤增加北京市朝阳区妇儿医院2007-2021年NSAID药物使用情况。1年服用NSAID和阿司匹林的人群中，15-30%可患有消化性溃疡病。NSAID和阿司匹林是溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加4~6倍，老年人中消化性溃疡病及并发症发生率和病死率约25%与NSAID和阿司匹林有关。21.林晶,等.中国医院用药评价与分析.2021.11(3):224-2262.中国消化杂志编委会.中华消化杂志.2021.34(2):73-76Meta分析：铲除Hp治疗降低服用NSAIDs药物的患者消化性溃疡发生风险荟萃分析共纳入5项研究，939例患者。铲除Hp组消化性溃疡发生率为7.4%，对照组消化性溃疡发生率为13.3%。VergaraM,etal.Aliment

PharmacolTher21,1411–1418铲除治疗更优不铲除治疗更优铲除组未铲除组研究铲除治疗降低服用阿司匹林的患者复发性溃疡出血一项前瞻性研究纳入3组服用阿司匹林的患者，其中N=249例服用阿司匹林患者伴溃疡出血并铲除Hp；N=118例服用阿司匹林患者，Hp阴性，伴溃疡出血；N=537例患者初始服用阿司匹林，无溃疡史。ChanFK,etal.Gastroenterology.2021Mar;144(3):528-35.阿司匹林阿司匹林+抗溃疡药阿司匹林+可导致胃与十二指肠出血的药物阿司匹林+抗溃疡药+可导致胃与十二指肠出血的药物Hp铲除组〔N=249〕Hp阴性组〔N=118〕初始服用阿司匹林组〔N=537〕Hp铲除组与初始服用阿司匹林组相比Hp阴性组与初始服用阿司匹林组相比无病症人群铲除幽门螺杆菌的最正确时机临床问题18：对无病症人群来说，何时是铲除幽门螺杆菌的最正确时机？陈述：在粘膜病变还处于非萎缩性阶段进行铲除幽门螺杆菌治疗可获得最大的获益。推荐强度：强共识程度：100%证据等级：高SuganoKetal.Gut2021,0:1-15.幽门螺杆菌感染有致突变作用MalfertheinerP,etal.Gut.2021May;61(5):646-64.MaastrichtIV共识有强力的证据说明，幽门螺杆菌感染在动物模型和细胞株上有直接的致突变作用幽门螺杆菌会造成影响遗传稳定性相关事件发生幽门螺杆菌（Hp）幽门螺杆菌可造成DNA双链结构破坏幽门螺杆菌可造成导致DNA突变的胞核嘧啶核苷脱氨酶的异常激活幽门螺杆菌可造成DNA错配修复机制受损ShiotaniA,etal.SeminCancerBiol.2021Dec;23(6PtB):492-501.异常AID表达双链DNA损坏损坏的DNA错配修复异常DNA甲基化幽门螺杆菌可造成DNA双链结构破坏Hp感染DNA双链断裂刺激产生损坏信号，激活修复反应长期感染细胞修复功能饱和，DNA双链结构破坏TollerIM,etal.ProcNatlAcadSciUSA.2021Sep6;108(36):14944-9.每个细胞染色单体断裂数对照组感染组染色单体断裂细胞比例，%幽门螺杆菌可造成胃黏膜上皮细胞中

DNA错配修复机制受损Hp感染修复基因信使RNA减少DNA错配修复蛋白减少胃黏膜上皮细胞突变累积风险增加胃癌风险增加KimJJ,etal.Gastroenterology.2002Aug;123(2):542-53.Hp感染24hHp铲除48hHp铲除48h对照组Hp感染24h对照组幽门螺杆菌可造成导致DNA突变的胞核嘧啶核苷脱氨酶〔AID〕的异常激活Hp感染AID异常表达胃组织细胞中Tp53肿瘤抑制基因核苷酸改变累积MatsumotoY,etal.NatMed.2007Apr;13(4):470-6.改变细胞周期，引发癌变在不同地区采取不同的根治方案临床问题19：是否需要在不同地区采取不同的根治方案？陈述：铲除幽门螺杆菌的方案需要根据当地最有效的方案来制定，最理想的方案是根据每人的敏感性测定结果，或各个社区的抗生素敏感性数据，或抗生素使用和临床转归数据来用药。不同地区可获得的抗生素种类也有差异，这也在一定程度上决定了可能采用何种治疗方案。推荐强度：强共识程度：100%证据等级：高SuganoKetal.Gut2021,0:1-15.如何选择适宜的铲除Hp治疗方案铲除Hp治疗方案的选择应当依据当地或个体的耐药类型进行选择，保证人群中＞90%的个体都能实现幽门螺杆菌铲除。1.GrahamDY,etal.Gastroenterology.2021Jul;143(1):10-2.2.ExpertRev.Gastroenterol.Hepatol.2021.8(1):21–28克拉霉素耐药性到达7%-9%时，包含克拉霉素在内的三联疗法失去疗效〔成功率＜90%〕。克拉霉素中度耐药〔15%-20%〕或甲硝唑耐药达40%时，包含克拉霉素在内的序贯疗法和同步疗法失去疗效。混合疗法〔同步疗法后给予双倍阿莫西林联合PPI治疗〕优于单纯的同步疗法。包含铋在内的四联疗法，足剂量足疗程〔10或14天〕，尤其在甲硝唑耐药时，是有效的治疗方案。泮托拉唑四联疗法对Hp铲除率高达91.6%QingZheng,etal.JournalofDigestiveDisease.2021;11:313-318.P<0.05P<0.05根除率(%)PAC：泮托拉唑40mgbid+阿莫西林1000mgbid+克拉霉素500mgbid，治疗7天PBMT：泮托拉唑40mgbid+铋剂220mgbid+甲硝唑400mgtid+四环素750mgbid，治疗10天一项单中心、随机、开放、平行对照研究，纳入18-70岁存在Hpylori感染的非溃疡性消化不良患者(n=170)泮托拉唑四联疗法14天方案疗效优于7天ChungJW,etal.Helicobacter.2021Aug;16(4):289-94.研究入组199例铲除Hp失败的患者，采用每天两次泮托拉唑40mg，每天三次甲硝唑500mg，300mg枸橼酸铋以及每天四次500mg四环素，分别治疗7天〔PBMT7〕和14天〔PBMT14〕。根除率，%P=0.028P=0.015泮托拉唑四联疗法有效治疗幽门螺杆菌阳性十二指肠溃疡欧玉玲.中国医学创新.2021;10(32):31-32.研究纳入124例经胃镜检查确诊的十二指肠溃疡患者，随机分为两组。分别给予四联法〔泮托拉唑+盐酸左氧氟沙星+阿莫西林+果胶铋〕和三联法〔泮托拉唑+左氧氟沙星+阿莫西林〕治疗。P＜0.05P=0.034比例，%泮托拉唑三联疗法不受基因多态性影响80例幽门螺杆菌感染患者，随机分为2组。一组〔OAC组〕使用奥美拉唑+阿莫西林+甲硝唑治疗，持续2周；另一组〔PAC组〕使用泮托拉唑+阿莫西林+甲硝唑治疗，持续2周。ChinHospPharmJ.2021.34(21):1845-1848CYP2C19基因型治愈率，%各组间治愈率无显著差异P＜0.05P＜0.05铲除幽门螺杆菌降低胃癌发生风险临床问题20：铲除幽门螺杆菌可否预防胃癌发生？陈述：铲除幽门螺杆菌降低胃癌发生风险。降低风险程度取决于在接受铲除幽门螺杆菌治疗时是否存在胃粘膜萎缩，萎缩性病变的的严重程度和范围。推荐强度：强共识程度：100%证据等级：高SuganoKetal.Gut2021,0:1-15.WHO国际癌症研究机构〔IARC〕：78%的胃癌与幽门螺杆菌感染相关78%胃癌与Hp感染相关IARCWorkingGroupReports.Vol8,WHOPress,WorldHealthOrganization.GenevaSwitzerland.2021.铲除幽门螺杆菌作为胃癌的一级预防措施

可改变胃癌开展的自然进程患者在50岁后经Hp铲除治疗后，进行二级预防，二级预防未能改变胃癌发生的自然进程患者在60岁时采取铲除Hp的一级预防措施，可改变胃癌开展的自然进程，胃癌发病率保持稳定，甚至减少。SeminCancerBiol.2021Dec;23(6PtB):492-501.年龄发病率，105/年发病率，105/年年龄铲除幽门螺杆菌降低胃癌发生风险A