智能审核系统及医保支付和监督管理平台建设方案

智能审核系统及医保支付和监视治理平台建设方案对患者全部自费工程进展打印操作。〔2〕自费通知书打印查询：依据打印日期、患者姓名等筛查条件。回忆性查看之前已经打印过的工程。〔八〕医保扣费数据分析〔事后分析〕〔1〕扣款数据文件导入：导入下载的医保扣款数据进展数据分析。〔2〕查看比照数据：将导入系统的医保扣款数据，通过医保智能审核规章引擎进展比照分析，从中分析出扣款缘由是规则引擎没有审核出结果，还是有结果医生或护士不理睬、还是HIS系统流程消灭问题等进展比照分析，找出扣款缘由及时调整，削减扣款。〔3〕问题排名分析：依据导入的医保扣款数据，对扣款问题中查问题等进展排名。〔4〕科室排名分析：依据导入的医保扣款数据，对扣款科室分布进展分析，下钻具体分布科室，可以查看当前下钻科室的月度扣款金额趋势和审核问题规章分布占比。同时，还可以查看当前下钻科室扣款审核问题工程汇总与工程明细。〔5〕费数量、违规排名对医生分布进展占比排名分析，下钻具体分布医生，可以查看当前下钻医生的月度扣款金额趋势和审核问题规章分布占比。同时，还可以查看当前下钻医生扣款审核问题工程汇总与工程明细。〔6〕数量、违规排名对扣钱工程分布进展占比排名分析，下钻具体工程。同时，还可以查看当前下钻工程扣款审核问题工程汇总与工程明细。(7)科室扣款分析：科主任可以通过导入的医保扣款数据，查看本科室的实际发生的医保扣费状况，呈现问题扣费金额月度趋势、扣款的问题分布状况、扣费金额医生的占比,以及扣款问题的明细，能够下钻到具体某个医生的扣款趋势、问题分布和扣款明细。医保等条件筛选出具体的科室进展查看。(8)医生扣费数据分析：可以依据时间、科室名称、医生名称、结算类型等条件筛选，医保办可单独查看某个医生实际发生的医保扣费状况，呈现扣款的月度趋势和扣款的问题分布状况，以及扣款问题的明细。(一)费用把握系统设置述等信息进展增、修改。医保上线科室设置：依据科室名称筛查条件。对医保上线科室医保进展设置，从而实现了分科启动上线的作用。(3)医保审核严峻程度设置：用户可自定义医保审核的严重程度，比方可疑、违规、合格、驳回等。后台(4)强制使用理由设置：系统对可疑审核结果进展拦截时，医生或治理护士可以依据临床实际状况强制使用。同时，在强制使用时需要填写使用理由，为了提高工作效率，快捷填写使用理由。可以通过该系统功能进展“强制使用理由模板”设可。(5)医保违规问题拦截设置：医保科可以依据治理的需求,等。〔6医生或护士可以依据临床实际状况快捷填写使用理由。通过该系进展审核规章理由的挂接即可。〔二〕自定义医保审核规章〔1〕自定义医保审核规章：由于医保智能审核规章没有开放,因此审核规律等。〔三〕医保名目字典维护对关系数据抓取。医保诊疗工程配对关系：HIS系统中的药品名称等信息和医保中的药品名称等信息可能有所不同，供给IIIS中药品病数据，包括疾病代码、疾病名称、简介等内容。医保疾病名称配对关系：HIS系统中的诊断编码、诊断名称和医保中的诊断编码、名称可能有所不同，系统供给了诊断和名称标准映射。医保〔一〕平台治理中心支付 〔1〕组织机构治理：依据平台使用单位名称进展定义，便于和监系统功能中的报表、通知单等表头使用单位名称显示。督管 〔2〕岗位治理依据平台用户工作岗位进展部门状态性理平质、直接上级和现有人数等进展相关信息定义与治理。角色台治理：依据平台上的不同子系统模块操作权限，进展授权角色定义与HIS系统的用户,同时还可以随时用户添加与治理。把握，包含撤销、催办等。〔4〕行访问权限设置。转存，计算等业务；供给治理和日志查看功能。〔6〕IIISHIS系统的根底字典数据进展查询。〔9〕HIS业务数据查询：对同步后用户HIS系统相关诊疗数据进展查询。〔10〕预警设置：设置相关预警信息，比方药品需要配对的信息、有审查未处理信息等，该功能可以实现依据用户的需求进展自定义预警功能。〔11〕首页通知公告公布：用户依据需要通过该功能，可以随时地公布院内相关政策性文件。〔二〕二次开发中心快速设计，并支持自定义检索方案和页面修改方案，支持自定义流程的调用。〔2〕查询设计：进展查询的设计，可以通过拖拽控件进展单据的快速设计，并支持自定义检索方案和页面修改方案。〔3〕布或公布为版本。〔4〕打印设计：针对系统中的打印方案进展设计，可以定义打印的抬头、打印的明细，可以进展打印分组以及打印分页设计。〔5〕〔6〕方案定义：对整个系统的统一调用方案的定义，可以定义检索方案、页面修改方案和提取方案。〔三〕平台其它功能实现跨平台多应用模式：系统承受Java开发支持，应用摸式为B/S,承受HTML5在PC上可以自动适应。支持多种操作系统，具有良好的跨平台设计。数据传输中心治理：承受内嵌式Tomcat,自带治理页面，HIS等接口使用的WebService,以及其他纯的用户数据库表或视图实现数据实时或连续性传输。定时抓取患者〔患者根本检验、检查和体征等相关数据〕。实现消息机制：平台实现了系统通知；还内嵌了一个iMiM可以实现事前、事中与事后的消息推送。(4)内嵌工作流引擎：承受内嵌的工作流引擎，做到业务流程化处理，全部任务承受主动消息推送的方式，提升工作效率，同时配套流程设计器，可便利的对流程进展调整，并可设置是否马上公布或公布为版本。同时，系统还承受流程引擎，自定义流程，在各个系统上进展消息互通。并可进行流程的时效性的监视，以及针对上一个流程的评价机制。(7)支持多种登录验证：平台支持多种登录方式，支持用户密码和页面指纹登录验证(需硬件支持)。(四)审核违规问题违规医院排名：监管端稽查审核人员通过时间进展筛选,统计区域内医院违规问题数量并进展排名，点击医院名称，下钻查看该医院科室违规数量的排名统计。违规科室排名：监管端稽查审核人员通过时间、医院名称进展筛选，统计区域内某科室违规问题总数量月度趋势状况以及该科室中医生违规数量排名状况，点击医生名称，下钻查看该医生的具体违规状况。室名称、医生名称进展筛选，查看区域内某医生违规问题总数量、违规数量的月度趋势状况、违规的工程数量排名状况、违规患者的明细。(五)审核违规工程区域违规工程排名：统计区域内违规工程数量和金额的总体状况。监管端稽查审核人员通过时间进展筛选，对区域内发生了扣款的工程数量和金额进展统计和排名，点击具体工程名称，呈现该工程的违规金额和数量的月度趋势状况,以及各医院违规的占比分布图。点击医院名称下钻查看该医院具体违规工程状况。〔2〕体状况。监管端稽查审核人员通过时间、医院名称进展筛选，查看区域内某医院发生了扣款的工程数量和金额进展统计和排名，下钻呈现各工程的违规金额和数量的月度趋势状况，以及各科室违规的占比分布图。点击科室名称下钻查看该科室具体违规工程状况。〔3〕科室违规工程排名：统计区域内医院各科室违规工程和金额的具体状况。监管端稽查审核人员通过时间、医院名称、科室名称进展筛选，统计区域内某科室违规发生了扣款的工程数量和金额进展统计和排名，下钻呈现各工程的违规金额和数量的月度趋势状况，以及该科室内医生的违规的占比分布图。〔4〕医生名称进展筛选，查看区域内某医生违规工程的具体状况，呈现违规工程的金额和数量排名、各违规工程的月度趋势状况、违规工程明细。〔六〕审核违规金额〔1〕端稽查审核人员通过时间进展筛选，通过月度趋势图的方式呈现一并统计区域内各医院的违规扣款金额状况并以柱状图的形式按凹凸挨次进展排名分析。点击医院名称能够下钻查看具体医院扣款状况。〔2〕医院违规金额排名：统计区域内各医院违规金额的具体状况通过趋势图查看区域内某医院违规扣款金额的总体趋势情况，并将院内科室的20名的违规工程o点击科室名称能够下钻查看具体科室扣款状况。〔3〕状况。监管端稽查审核人员通过时间、医院名称、科室名称进展筛额的总体趋势状况，将科室内医生的违规金额与全部违规项目金额进展排名分析。点击医生名称能够下钻查看具体医生扣款状况。〔4〕医生违规金额排名：统计区域内医院各医生的违规金额具体状况。监管端稽查审核人员通过时间、医院名称、科室名称、医生名称进展筛选，查看区域内某医生违规扣款的总金额、月度趋势状况、全部违规扣款工程排名、违规患者明细。〔七〕DRG支付超支结余分析〔1〕区域超支结余分析：统计区域内医保基金超支结余的总体状况。监管端支付监视人员通过时间、参保类型进展筛选，查看一段时间内区域的医保总费用超支结余的月度趋势状况、各参保类型超支结余的月度趋势状况。点击下钻查看当月各医院的占比状况，点医院名称查看该医院的具体状况。具体状况。监管端支付监视人员通过时间、医院名称进行筛选，查看区域内某医院超支结余总额及月度趋势状况、各科室的超支结余的排名，点击科室名称下钻呈现该科室具体状况。〔3〕科室超支结余分析：统计区域内医院各科室医保基金超支结余的具体状况。监管端支付监视人员通过时间、医院名称、科室名称进展筛选，查看区域内某科室超支结余总额及趋势状况，并能呈现科室中医生的排名，点击医生姓名可查看该医生具体状况。〔4〕余的具体状况。监管端支付监视人员通过时间、医院名称、科室名称、医生名称进展筛选，查看区域内某医生超支结余总额、月度趋势状况、患者详情。〔八〕DRG支付病组排名分析50名的病组、费用超50名病组、费用结余前50名病组，并能下钻呈现该病组中各医院超支结余的状况。医院病组排名：统计区域内各医院病组超支结余的具体状况查看区域内某医院入组率前20名的病组、费用超支前20名病组、费用结余前20名病组，下钻呈现该病组中各科室的超支结余状况。科室病组排名：统计区域内医院各科室超支结余的具体状况。监管端支付监视人员通过时间、医院名称、科室名称进展筛10名的病组、费用超支前10名病组、费用结余前10名病组，下钻呈现该病组中医生超支结余的状况以及接诊患者的详情。依据国家及本地医保治理部门公布的政策文件以根本医疗保险“三个名目”〔药品名目、诊疗工程名目、医用材料名目〕的治理规定，结合治理部门公布DRG支付方式下的医保监管指标。通过运用监管指标的评价,觉察存在违反医保治理规定的行为，保障医保基金的安全使用。结合医保的智能审核治理要求，将“事后审核”向前延长到医院的事前治理、延长到医护人员的HIS工作站。当医护人员在操作HIS工作站H1S系统通过接口调用智能审核规章和行为进展实时“事前提示:当患者在出院结算时，自动将违规审核结果推送给医保端，实现院端与监管端的监视治理数据互联互通和数据共享。技术参数/功能要求〔-〕医生、护士端医保智能审核实时预警与分析〔1〕实时提示：通过与HIS集成，在医生填写医嘱后、护土计费点击提交时，弹窗提示患者就诊记录和医嘱中可能存在违反医保支付政策或合理性等问题。提示类型分为可疑和违规，可疑医保只提示违规的类型和详情、是否进展转自费操作，违规章直接拦智能截需要医生返回HIS进展修改或者强制使用填写用药理由或者进审核行转自费操作才能保存。系统〔2〕非根本医疗保险名目：审核结算数据中明细，对明细清单行审核。〔3〕限就医方式：审核药品或工程仅限特定就医方式时使用，在其他就医方式下，不予报销；包括药品限住院、药品限门诊、诊疗工程限住院、诊疗工程限门诊规章。〔4〕限医院级别类型：审核限定报销药品或工程的适用医院类型和级别。〔5〕以提示，书的打印。〔6〕诊疗工程限定医保支付范围：对限特定支付范围使用时的的打印。〔7〕限儿童：对限儿童使用的药品和单次就诊诊疗工程进行审核。〔8〕限性别：对具有性别特点的就诊诊断、禁忌、就诊医用材别不符、次就诊医用材料与患者性别不符规章。〔9〕费特别单据。〔10〕重复用药：对于单次门诊、住院以及不同给药途径下的〔同给药途径〕、单次门诊同类药品重复〔不分给药途径〕同类药品重复〔同给药途径〕规章。支付进展提示。〔12〕超限定频次：审核诊疗工程在确定时间区间内的使用频次是否合规。提示。〔14〕诊疗工程超限定价格：依据物价文件规定，对各级医疗机构诊疗工程的限价进展审核。〔15〕定的限定总额条件。〔16〕诊疗工程超限定疗程：审核诊疗工程是否超过一个疾病过程所限定的疗程或天数。〔二〕医生、护士端审核结果查看及处理〔事中干预〕〔1〕〔住院、门诊〕的违规扣款。〔2〕医保转自费—医生/自费日期、患者姓名、患者ID或转自费工程名称等筛查条件，查询当前已经转自费工程是否需要进展取消处理。〔3〕自费知情同意书〔4HIS系统进展集成，对马上办理违规扣款造成医院损失。〔5〕患者医保审查信息查看：依据患者姓名和住院号等筛查结果问题等信息。〔三〔事后分析〕〔1〕时进展查看、分析、调整，削减医生的违规扣软办O〔2〕医生扣费数据分析：可以通过导入的医保扣款数据，和扣款的问题分布状况，以及扣款问题的明细。端保能与分

〔-〕医保办端违规结果实时处理〔事中干预〕医保在线审核记录：医保办可以依据不同时间段、开嘱人、患者科室、患者姓名或ID、审核来源〔住院、门诊、急诊、护士站、医保结算〕、审查结果〔〕等筛查条件。实时在线地查看医保智能审核系统是否进行了审核，医生或护士对审核结果是进展的处理等，复原出有违规问题的审核结果。〔2信息，同时还可以溯源审查结果和关联患者诊疗信息。在院患者医保审核信息查看：依据入院日期、患者姓名筛用分摊状况和医保监控工程等信息。全院患者医保审核信息查看：依据入院日期、患者姓名审核结果问题等信息。医保患者信息查询：依据入院日期、科室名称、医生、患保患者，获知患者在院治疗的诊疗信息。医保审核记录—分科室：依据入院日期、患者姓名、审核来源〔住院、门诊、急诊、护士站、医保结算〕、审查结果〔等筛查条件查看各科室在线医保审核提交信息。〔二〕医保办端违规结果在线查看〔事中干预〕〔住院、门诊〕进展查看、分析、干预与把握，削减医院的违规扣款。〔住院、门诊〕具体信息。医生违规审核结果查看：依据审核日期、来源〔住院、门诊〕的具体信息。结算审核，是否在出院结算前做好违规问题防控。〔三〕医保转自费治理〔事中干预〕II〕名称、转自费的科室、医生、操作时间、转自费的缘由等信息。〔2〕医保工程强制自费治理：医院可依据院内治理需求，自定义强制转自费的工程规章，以及使用状态。〔四〕医保办端医保违规问题排名〔事后分析〕〔1〕违规综合排名_出院：依据审核日期、审核等级〔提示等级、拦截等级、驳回等级〕、来源〔住院、门诊、急诊〕规章分类排名、违规科室排名和违规医生