主动脉夹层治疗体会1例-西南心血管课件

主动脉夹层治疗体会1例成都军区总医院心血管内科彭柯主动脉夹层治疗体会1例成都军区总医院心血管内科病史简介患者系86岁老年男性主诉：反复胸痛10余天，加重4小时病史特点：患者于10余天前无明显诱因出现胸痛不适，呈胀痛，伴出汗，无放射痛，持续数分钟，自行含服硝酸甘油可稍缓解，未予重视。入院前4小时再次发作胸痛，程度较前加重，伴气促，大汗等不适，含服硝酸甘油，持续半小时左右稍缓解。既往有3年高血压病史，血压最高190/90mmHg，未规律服药及监测血压病史简介患者系86岁老年男性病史简介—查体BP152/77mmHg，P：80次/分，R：20次/分双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音心界不大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音腹平软，肝脾未及，无压痛，反跳痛病史简介—查体BP152/77mmHg，P：80次/分，R：病史简介—ECG1、窦性心律2、左前分支阻滞3、ST-T改变病史简介—ECG1、窦性心律血常规：WBC:6.06*10^9/L,N:78.8%,Hb:132g/L心肌标志物：肌钙蛋白：0.03ug/L,肌红蛋白：60.13ug/LD-二聚体：血糖、血脂、电解质等均正常病史简介—化验检查血常规：WBC:6.06*10^9/L,N:78.8%,初步诊断胸痛待诊：

冠心病？不稳定性心绞痛？

肺栓塞？

主动脉夹层？高血压3级初步诊断胸痛待诊：心脏超声1、双房及左室增大2、左室壁稍增厚，室壁运动不协调3、升主动脉稍增宽，主动脉瓣轻-中度反流4、左室舒张功能降低心脏超声1、双房及左室增大胸部增强CT胸部增强CT胸部增强CT胸部增强CT诊断主动脉夹层高血压3级诊断主动脉夹层思考一主动脉夹层的诊断及临床分型思考一主动脉夹层的诊断及临床分型2014ESC发布主动脉疾病诊断与治疗指南2014ESC发布主动脉疾病诊断与治疗指南急性主动脉综合征

Acutethoracicaorticsyndromes急性主动脉综合征（AAS）的定义为累计主动脉且临床表现相似的一系列急性疾病，而这些临床表现都通过同一条通路影响内膜及中膜。AAS会导致血管壁内血肿（IMH）、主动脉穿透性溃疡（PAU），甚至引发AD及胸主动脉破裂。小于14天为急性期，15~90天为亚急性期，大于90天为慢性期急性主动脉综合征

AcutethoracicaorticAAS分型AAS分型急性主动脉夹层

Acuteaorticdissection主动脉夹层（AD）是指血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离，形成真假腔的一种凶险疾病。急性主动脉夹层

AcuteaorticdissectioAD的定位分类AD的定位分类AD临床症状及主要并发症AD临床症状及主要并发症怀疑AD应做的实验室检查怀疑AD应做的实验室检查D-二聚体在AAD中的应用价值2007年Sodech荟萃分析了14篇共437名患者的临床资料，其中65例确诊为AAD，当D-二聚体为500ng/ml时,其检测敏感度98%,当浓度临界值界定为100ng/ml时,其检测敏感度高达100%。（EurHeartJ28:3067-3075）2009年Suziki在一项前瞻性多中心研究中，共收入220临床可疑病例，其中87位患者最后确诊为AAD。分析D-二聚体临界值定为500ng/ml，症状出现24h内能够安全的排除主动脉夹层。(Circulation119:2702-2707)2011年Shimony分析7篇主动脉夹层的研究共298例，发现血浆D-二聚体小于500ng/ml作为临界值，敏感度高达97%、阴性预测值为96%、特异性为56%、阳性预测值60%。(AmJCardiol107:1227-1234)D-二聚体在AAD中的应用价值2007年Sodech荟萃分析AAD的各种影像的诊断价值AAD的各种影像的诊断价值AD诊断因素的风险评分高危病情 马方综合征（或其他结缔组织疾病）、主动脉疾病家族史、确诊主动脉瓣疾病、确诊胸主动脉瘤、既往主动脉手术史高危疼痛特征 胸、背或腹部疼痛有如下特点：突发性、重度疼痛、撕裂性疼痛 高危检测特征灌注不良证据：脉搏短绌、收缩压差、局限性神经功能缺损；主动脉舒张期杂音；低血压或休克AD诊断因素的风险评分高危病情 马方综合征（或其他结缔组织主动脉夹层治疗体会1例-西南心血管课件思考二急性主动脉夹层内科治疗方案思考二急性主动脉夹层内科治疗方案内科治疗治疗目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。

治疗目标是使收缩压控制在100~120mmHg，心率60～75次/min。内科治疗治疗目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv一般治疗监护及建立静脉、动脉通道；镇痛：用吗啡与镇静剂。饮食：内科治疗的第一日最好给予静脉营养。治疗2～3日，病情稳定后可以开始进食。加强心理护理一般治疗监护及建立静脉、动脉通道；急性主动脉夹层常用的药物治疗方案伴有高血压主动脉夹层的治疗方案

血压治疗目标值为收缩压降至100～120mmHg左右。硝普钠〔2.5～5.0µg/（kg•min）〕＋普奈洛尔（每4～6小时1mg），静脉滴注。硝普钠〔2.5～5.0µg/（kg•min）〕＋艾司洛尔或美托洛尔或阿替洛尔，静脉滴注。然后尽早开始口服给药。拉贝洛尔静脉滴注。急性主动脉夹层常用的药物治疗方案伴有高血压主动脉夹层的治疗方主动脉夹层治疗体会1例-西南心血管课件血压正常的治疗方案

使用美托洛尔、阿替洛尔或拉贝洛尔控制心室率。如果可疑主动脉夹层的患者表现为严重低血压，考虑可能存在心包填塞或主动脉破裂，须迅速扩容。如果迫切需要升压药治疗顽固性低血压，最好选用去甲肾上腺素或苯肾上腺素（新福林），而不用多巴胺。急性主动脉夹层常用的药物治疗方案血压正常的治疗方案急性主动脉夹层常用的药物治疗方案药物治疗方案倍他乐克12.5mg口服2/日硝普钠持续泵入血压维持在110-120/60-70mmHg药物治疗方案倍他乐克12.5mg口服2/日复查ECG心室率60次/分复查ECG心室率60次/分思考三AAD手术治疗术式的选择思考三AAD手术治疗术式的选择AD的手术治疗人造血管置换术胸主动脉夹闭术“象鼻”技术夹层开窗术主动脉分支重建术AD的手术治疗人造血管置换术腔内隔绝术治疗应用覆膜血管支架封堵主动脉内膜撕裂口，阻断真假腔之间的血流交通，防止血液流入假腔，防止体循环的低血容量发生及破裂出血。适应征：趋于一致的意见为慢性主动脉夹层StanfordB型，且内膜撕裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以上者。急性期B型夹层腔内隔绝术存在争议。腔内隔绝术治疗应用覆膜血管支架封堵主动脉内膜主动脉夹层治疗体会1例-西南心血管课件主动脉夹层治疗体会1例-西南心血管课件主动脉夹层治疗体会1例-西南心血