NCCN胰腺癌诊疗规范课件

NCCN胰腺癌诊疗规范

2011NCCN胰腺癌诊疗规范

20111NCCNNationalComprehensiveCancerNetwork美国国立综合癌症网络美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，其宗旨是为在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者。NCCNNationalComprehensive2胰腺癌检查临床疑似胰腺癌，或发现胰管和/或胆管扩张（狭窄）的证据进行胰腺CT检查（依据规定的胰腺专用规程进行扫描，如三期断层成像加薄层扫描）胰腺癌检查临床疑似胰腺癌，或发现胰管和/或胆管扩张（狭窄）的3胰腺癌检查1.胰腺影像检查中发现肿块且无远处转移多学科评估考虑超声内镜检查（EUS）肝功能检查胸部影像学检查病情许可，可行手术治疗。胰腺癌检查1.胰腺影像检查中发现肿块且无远处转移4胰腺癌检查CA19-9检测无黄疸，术前CA19-9检测有黄疸但无胆管炎或发热症状，术前CA19-9检测有黄疸且有胆管炎或发热症状，行胆管引流，并使用抗生素，胆红素恢复正常后，行术前CA19-9检测注：在良性胆管梗阻的患者中，CA19-9的水平可能上升，只有当胆道系统充分减压且胆红素恢复正常水平后，其水平才可以代表恰当的基线水平。此外，在Lewis抗原阴性患者中，CA19-9可能无法检出。胰腺癌检查CA19-9检测5胰腺癌检查

根据上述检查结果，分为可切除、有可能切除、无远处转移但局部晚期不可切除三类。胰腺癌检查6胰腺癌检查2.胰腺影像检查中发现肿块且有远处转移病理活检，首选转移灶进一步治疗，见转移性疾病。胰腺癌检查2.胰腺影像检查中发现肿块且有远处转移7胰腺癌检查3.胰腺影像检查中未发现肿块且无远处转移肝功能检查胸部影像学检查在有临床指征的情况下行EUS和/或内镜逆行胰胆管造影（ERCP）或MRI/MRCP如果检查结果和胰腺癌吻合，推荐外科会诊。胰腺癌检查3.胰腺影像检查中未发现肿块且无远处转移8胰腺癌检查4.胰腺影像检查中未发现肿块且有远处转移病理活检，首选转移灶进一步治疗，见转移性疾病。胰腺癌检查4.胰腺影像检查中未发现肿块且有远处转移9胰腺癌的治疗1.可切除患者的治疗在高危患者中或在有临床指征的情况下可考虑腹腔镜分期可以手术切除者行剖腹手术手术切除——辅助治疗和监测手术无法切除——活检证实为腺癌，进一步治疗同局部晚期不可切除及远处转移不可手术切除者，进一步治疗同远处转移。胰腺癌的治疗1.可切除患者的治疗10胰腺癌的治疗2.有可能切除，无远处转移，计划新辅助治疗患者的治疗活检，首选EUS引导下的活检腹腔镜分期如有胆管梗阻，放置临时支架

胰腺癌的治疗2.有可能切除，无远处转移，计划新辅助治疗患者的11胰腺癌的治疗活检阳性新辅助治疗后重复腹部、盆腔和胸部影像学检查及腹腔镜检查手术切除——辅助治疗和监测手术无法切除或疾病进展无法手术a.无黄疸——治疗同局部晚期不可切除及远处转移b.有黄疸——放置支架或行胆道旁路手术±十二指肠旁路手术±开放性腹腔神经丛乙醇阻滞胰腺癌的治疗活检阳性12胰腺癌的治疗活检阴性重复活检阳性——新辅助治疗阴性——计划手术切除胰腺癌的治疗活检阴性13胰腺癌的治疗3.有可能切除，无远处转移，计划手术切除行剖腹手术手术切除——术后治疗见辅助治疗和监测手术无法切除，活检证实为腺癌有黄疸——放置支架或行胆道旁路手术±十二指肠旁路手术±开放性腹腔神经丛乙醇阻滞无黄疸后续治疗同局部晚期不可切除及远处转移胰腺癌的治疗3.有可能切除，无远处转移，计划手术切除14胰腺癌的治疗4.局部晚期不可切除如既往未行活检则进行活检证实为其他癌——根据相应NCCN指南治疗无法证实为癌——如有黄疸，可放置支架，并重复活检，可考虑行腹腔镜活检证实为腺癌——如有黄疸，可放置支架（首选永久性金属支架），进一步治疗根据患者体力状态决定胰腺癌的治疗4.局部晚期不可切除15胰腺癌的治疗体力状态良好——首选参加临床试验或FOLFIRINOX或吉西他滨或基于吉西他滨的联合治疗或卡培他滨，并最好在完成足够的化疗疗程后对部分患者（局部晚期不伴全身转移）进行巩固性化放疗注：在接受全身化疗时未发生远处转移的患者应当为其保留进一步接受化放疗的可能性，接受化放疗后显著缓解的患者可考虑行手术切除肿瘤，尽管该治疗方法目前尚无明确的证据支持。体力状态差——吉西他滨或最佳支持治疗胰腺癌的治疗体力状态良好——首选参加临床试验或FOLFIRI16胰腺癌的治疗5.挽救性治疗局部晚期不可切除患者治疗过程中病情进一步发展，可行挽救性治疗首选参加临床试验或如之前接受过基于吉西他滨的治疗，可采用基于氟尿嘧啶类的治疗或如之前接受过氟尿嘧啶类的治疗，可采用基于吉西他滨的治疗，如治疗后期体力状态差，给予最佳支持治疗注：挽救性治疗最好针对于体力状态保持良好的患者进行。胰腺癌的治疗5.挽救性治疗17胰腺癌的治疗6.术后辅助治疗治疗前基线状态：CT扫描，CA19-9检测无复发或远处转移证据——首选参加临床试验；或化放疗（基于氟尿嘧啶类或吉西他滨的方案）前后进行吉西他滨或5-FU/亚叶酸全身治疗；或单用化疗：吉西他滨或5-FU/亚叶酸或卡培他滨监测：前2年每3-6个月监测一次，然后每年进行：1.病史和体格检查以评估相关症状；2.CA19-9检测；3.CT扫描胰腺癌的治疗6.术后辅助治疗18胰腺癌的治疗7.切除后复发的治疗切除后复发应考虑活检证实局部复发——首选参加临床试验；或如果先前未进行过化放疗，可考虑化放疗；或更换全身化疗；或最佳支持治疗远处转移伴或不伴局部复发——挽救性治疗初始治疗完成6个月以后：首选参加临床试验；或和先前一样的全身化疗；或更换全身化疗；或最佳支持治疗初始治疗完成6个月以内：首选参加临床试验；或换用一种全身化疗；或最佳支持治疗注：挽救性治疗最好针对于体力状态保持良好的患者进行。胰腺癌的治疗7.切除后复发的治疗19胰腺癌的治疗8.转移性胰腺癌的治疗如有黄疸：放置支架（首选永久性支架）体力状态良好——首选参加临床试验；或基于吉西他滨的联合治疗；或FOLFIRINOX；或吉西他滨；或卡培他滨挽救性治疗——首选参加临床试验；或如之前接受过基于吉西他滨的治疗，可采用基于氟尿嘧啶类的治疗或如之前接受过氟尿嘧啶类的治疗，可采用基于吉西他滨的治疗，如治疗后期体力状态差，给予最佳支持治疗体力状态差——吉西他滨或最佳支持治疗胰腺癌的治疗8.转移性胰腺癌的治疗20胰腺癌的分期美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌TNM分期（2010）原发肿瘤（T）TX原发肿瘤无法评估T0没有原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤局限于胰腺内，最大直径≤2cmT2肿瘤局限于胰腺内，最大直径＞2cmT3肿瘤侵犯至胰腺外，但未累及腹腔干或肠系膜上动脉T4肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉（原发肿瘤不可切除）胰腺癌的分期美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌TNM分期（21胰腺癌的分期区域淋巴结（N）NX区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移远处转移（M）M0无远处转移M1有远处转移胰腺癌的分期区域淋巴结（N）22胰腺癌的分期分期分组0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0IIA期T3N0M0IIB期T1N1M0T2N1M0T3N1M0III期T4任何NM0IV期任何T任何NM1胰腺癌的分期分期分组23肿瘤可切除的判定标准1.局限性可切除的判定标准无远处转移无肠系膜上静脉和门静脉被肿瘤组织围绕、变形、瘤栓形成或无静脉被肿瘤组织包绕的影像学证据腹腔干、肝动脉、肠系膜上静脉周围有清晰的脂肪层肿瘤可切除的判定标准1.局限性可切除的判定标准24肿瘤可切除的判定标准2.有可能切除的判定标准无远处转移肠系膜上静脉/门静脉受累，提示肿瘤组织包绕血管，侵及管壁并伴管腔狭窄；肿瘤组织包裹肠系膜上静脉/门静脉但未包裹周围动脉；或者由于肿瘤组织包裹或癌栓导致小段静脉闭塞，但在受累静脉的近侧和远侧有合适的血管可进行安全切除及重建胃十二指肠动脉至肝动脉有小段动脉被肿瘤组织包裹，或肝动脉直接被包裹，但尚未侵及腹腔干血管本身圆周为界，肿瘤包绕肠系膜上动脉未超过180°肿瘤可切除的判定标准2.有可能切除的判定标准25肿瘤可切除的判定标准3.无法切除的判定标准胰头有远处转移肿瘤包绕肠系膜上动脉大于180°或侵犯腹腔干（任何度数）肠系膜上静脉/门静脉闭塞且无法重建肿瘤侵犯或包绕腹主动脉肿瘤可切除的判定标准3.无法切除的判定标准26肿瘤可切除的判定标准3.无法切除的判定标准胰体有远处转移肿瘤包绕肠系膜上动脉或腹腔干大于180°肠系膜上静脉/门静脉闭塞且无法重建肿瘤侵犯腹主动脉肿瘤可切除的判定标准3.无法切除的判定标准27肿瘤可切除的判定标准3.无法切除的判定标准胰尾有远处转移肿瘤包绕肠系膜上动脉或腹腔干大于180°肿瘤可切除的判定标准3.无法切除的判定标准28肿瘤可切除的判定标准3.无法切除的判定标准淋巴结状态淋巴结转移范围超出手术所能切除范围视作不可切除肿瘤可切除的判定标准3.无法切除的判定标准29姑息和支持治疗原则目的：预防并解除痛苦同时保证获得理想的生活质量胆管梗阻内镜下胆管支架置入（首选方法）经皮胆管引流及随后内引流开腹胆肠旁路术姑息和支持治疗原则目的：预防并解除痛苦同时保证获得理想的生活30姑息和支持治疗原则胃出口梗阻体力状态良好胃空肠吻合术（开腹手术或腹腔镜手术）±J管考虑肠道支架置入体力状态差肠道支架置入经皮内镜胃造口（PEG）置管姑息和支持治疗原则