煤矿安全生产事故案例分析

平安工程学院蒲文龙煤矿平安生产事故案例分析主要内容提要第一局部事故致因理论第二局部煤矿平安生产现状第三局部典型事故案例煤矿平安生产事故案例分析第一局部事故致因理论一、根本概念煤矿事故——煤矿企业在开采煤矿过程中由于个人或集体，突然发生了违反煤矿?煤矿平安规程??煤矿作业规程?的情况，而导致这一生产过程的行为暂时或永久地停止，称为煤矿事故。煤矿重大事故：一次死亡3-9人的事故为重大伤亡事故。煤矿特大事故：一次死亡10人以上的事故为特大伤亡事故。煤矿特别重大事故:一次死亡30人以上的事故为特别重大事故.重大未遂事故：由于及时的发现已存在的具有危及从事煤矿生产平安活动的重大隐患，并及时的加以控制或处理了潜在的重大隐患，有效的阻止或控制了重大事故的发生。煤矿平安生产事故案例分析煤矿平安生产事故案例分析二、导致重大事故发生的七种特性因果性——事故是一系列原因作用结果〔东保卫半煤岩〕。偶然性——相同条件下，事故可能发生也可能不发生；相同事故的后果也有巨大的差异。必然性——只要存在着发生的条件，事故终究要发生。规律性——事故是一种客观现实现象，其内部各因素之间有着必然的联系，导致事故发生也具有一定的规律〔煤柱〕。潜在性——事故发生的条件往往隐藏在许多外表现象之下，一般不易发现〔敲帮问顶〕。再现性——同样事故可不断反复发生〔端头和超前支护〕。预测性——对生产区域未来的某段时间里、某个范围内可能发生事故的可能性的大小，利用现有技术科技手段与方法进行预测(冲击矿压微震仪区域预测)。煤矿平安生产事故案例分析三、煤矿重大事故的分类煤矿在井下生产过程中直接受到以下几类重大大灾害的危协；它们分别是矿井火灾、瓦斯煤尘爆炸、水灾、顶板事故、煤与瓦斯突出与冲击地压等。1、火灾——矿井火灾有二种；内因和外因任何矿井火灾发生的必须具备三个条件：可燃物、燃烧所需氧气和引火火源。2、瓦斯煤、尘爆炸事故指井下可燃性气体瓦斯、煤尘与空气混合形成了到达爆炸极限的混合物，接触火源时，引起的化学性爆炸事故。瓦斯、煤尘爆炸，主要发生在煤矿井下的采、掘工作面或采空区内瓦斯、煤尘积聚的地方。瓦斯煤尘爆炸对人的危害及大，直接造成井下作业人员群死群伤。煤矿平安生产事故案例分析3、透水事故——指矿山、地下开采或其他坑道作业时，意外水源带来的伤亡事故。主要是井巷与含水岩层、地下含水带、溶洞或采空区旧巷道及地面水域相通时的大量涌水，进入井巷或采掘工作面而造成人员伤亡水灾的事故。4、顶板事故——指矿井工作面、巷道由于支护不当或巷道布置不合理压力过大造成的坍塌、片帮；巷道大面积垮落冒顶事故。此类事故。由于近几十年采用了先进的支护技术现以根本杜绝，但是有的矿近年无视这方面的平安管理，也曾出现了几起重复再现的推场子的冒顶事故。煤矿平安生产事故案例分析

四、重大事故发生的致因理论因果连锁论——事故是由人的不平安行为与平安管理不到位造成的。平安管理涉及到：全员、全面、全过程〔手指口述〕。煤矿平安生产事故案例分析构成事故的原因分析事故发生→直接原因｛人的不平安行为环境的不平安状态↓间接原因：管理原因、技术原因、教育原因、人文素质、

主要原因：检测与监测技术手段与生产平安不同步.↓↑煤矿平安生产事故案例分析事故在管理缺陷方面分析1、平安生产法律法规的符合性2、平安管理体系、平安管理工作的有效性和可靠性3、预防事故发生的组织措施的完善性4、操作者和管理者平安素质上下及对不平安行为的控制管理缺陷的具体表达1、没有按规定对工人进行平安教育和技术培训，或未经工种考试合格就上岗操作2、缺乏平安操作规程或不健全3、平安措施、平安用具、个人防护用品缺乏或有缺陷4、对现场工作缺乏检查或指导错误5、违章指挥、违反平安生产责任制，违反劳动纪律煤矿平安生产事故案例分析导致事故的危险因素人的不平安行为〔是指操作者在操作过程中的不符合规定或平安的导致伤害后果的行为〕。人的缺陷知识缺陷知识缺陷的特性——具有绝对性〔一个人相对于知识海洋，知识总是缺乏的〕、可自觉性〔大凡知识缺乏都可自我感觉到〕、可伸缩性〔有时够，有时不够。此地够，彼地不够〕、可转移性〔可传授，也可以讹传讹〕。煤矿平安生产事故案例分析知识缺陷知识的有效期——知识本身的先进性；本人知识的有效利用期。生理心理缺陷生理心理功能性缺陷的特点——相对性〔大家都有，程度有别〕、不自觉性〔自身缺陷往往不可自觉或自我感觉到了，而缺陷却以显现出来〕、个体性〔功能性缺陷只能是个人所有〕、极限性〔功能不会无限大〕、波动性〔一个人的功能强弱生理、病理、心理、经历、环境等因素影响制约〕。煤矿平安生产事故案例分析五、重大事故应急处理事故应急预案事故应急管理模式预防（Precaution）响应（Response）恢复（Recover）预备（Preparation）煤矿平安生产事故案例分析预防工作从应急管理的角度，防止紧急事件或事故发生，防止应急行动。制定平安法律、法规；强化平安技术管理措施；对员工、管理者及社区进行应急宣传与教育。预备或准备

是在应急发生前进行的工作，主要是为了建立应急管理能力。响应又称反响

是在事故发生之前以及事故期间和事故后立即采取的行动。恢复工作是在事故发生后立即进行。首先使事故影响地区恢复最起码的效劳，然后继续努力，使社区恢复到正常状态。事故应急救援系统应急救援系统紧急运作中心事故指挥中心支持保障中心媒体中心整个系统的重心，负责协调事故应急期间各大中心的运作，统筹安排整个应急行动，保证行动紧张、有效、有序的进行，避免因行动紊乱而造成不必要的事故损失。负责事故现场应急的指挥工作，进行应急任务分配和人员调度，有效利用各种应急资源，保证在最短时间内完成对事故现场应急行动。应急的后方力量，提供应急物质资源和人员支持、技术支持和医疗支持，全方位保证应急行动的顺利完成。负责与新闻媒体接触的机构，处理一切与媒体报导,采访、新闻发布会等相关事务，以保证事故报导的可信性和真实性，对事故单位、政府部门及广大公众负责。负责系统所需一切信息的管理，提供各种信息服务，在计算机和网络技术的支持下，实现信息利用的快捷性和资源共享，为应急工作服务。信息管理中心煤矿平安生产事故案例分析应急救援系统的组织机构应急救援预案应急训练和演习应急救援行动事故现场的清理事故后的恢复123456重大事故应急救援系统**应急救援行动流程图煤矿平安生产事故案例分析

应急救援预案要保证应急救援系统的正常运行必须事先制定一个应急救援预案〔又称应急方案〕，用方案指导应急准备、训练和演习，乃至迅速高效的应急行动。

对可能发生的事故进行预测和评价人力、物资等资源确实定与准备

明确应急组织和人员的职责

设计行动战术和程序制定训练和演习方案制定专项应急方案制定事故后去除和恢复程序煤矿平安生产事故案例分析六、重大事故管理1、事故分析原因分析确定导致事故的直接原因后，逐步深入到间接原因方面〔指直接原因得以产生和存在的原因〕进行分析，找出事故根本原因，从而掌握事故的全部原因。责任分析根据事故调查所确认的事实，通过对事故原因的分析，确定事故的直接责任者和领导责任者。并根据其在事故发生中的作用，确定事故的主要和次要责任者。煤矿平安生产事故案例分析事故间接原因主要按以下方面进行分析(1)技术上和设计上有缺陷，如机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题；(2)教育培训不够或未经培训，缺乏或不懂平安操作知识；(3)劳动组织不合理；(4)对现场工作缺乏检查或指导错误；没有平安操作规程或不健全；(5)没有或不认真实施防范措施，的事故隐患整改不力；(6)其他。煤矿平安生产事故案例分析2、事故处理**按“4不放过〞原那么：(1)原因分析不清不放过；(2)责任者和全体职工干部没有受到教育不放过；(3)没有防范措施不放过。(4)责任者不追究责任不放过。煤矿平安生产事故案例分析3、事故的预防预防过程危险源掌握分析选择对策评价结果实施对策事故对策预防对策事故伤害紧急对策煤矿平安生产事故案例分析事故的预防三对策(集贤瓦斯抽放)

事故的预防管理对策预防对策预防对策教育对策技术对策煤矿平安生产事故案例分析1、加强平安培训教育具体是：三级平安教育变换工种〔场所〕平安教育复工平安教育特种作业人员平安教育复训教育班组长平安教育中层以上干部平安教育全员平安教育预防重大事故的主要对策煤矿平安生产事故案例分析2、加强宏观管理宏观平安监察管理，工作的主要内容：指定国家平安生产法规及政策；从工程技术和组织管理角度对经济部门的生产平安进行监督。3、加强微观管理企业内部微观平安管理是企业生产平安的重要保证，也是管理对策的核心。它包括：平安管理体系的建立；设备、作业环境的技术管理与控制措施；人员的管理；群众性监督管理等。煤矿平安生产事故案例分析煤矿平安生产预防杜绝重大事故的主要方法是把住三关：**1、找出工作场所或作业区域中的潜在危险因素。2、制定出针对性的应急处理对策及全员的认知。3、应急处理实施行动〔针对性演练；检验相应的配套设施配备完好情况及井下作业人员的相关的领导组织实施糸组织指挥能力，以到达应急救援的目的。煤矿平安生产事故案例分析第二局部煤矿平安生产现状20032004200520062007死亡人数64346027593847463786百万吨死亡率3.7243.0172.762.041.4852007年不同煤炭企业百万吨死亡率煤矿平安状况逐年好转全国国有重点国有地方乡镇煤矿百万吨死亡率1.4850.3831.2693.024一、煤矿平安现状煤矿平安生产事故案例分析

2000-2007重大和特别重大瓦斯爆炸事故(按矿井瓦斯等级)

重大瓦斯爆炸事故

特别重大瓦斯爆炸事故

煤矿平安生产事故案例分析2000-2007重大和特别重大瓦斯爆炸事故(按事故原因)重大瓦斯爆炸事故

特别重大瓦斯爆炸事故2004－2007，是1960年以来煤矿特别重大事故的高发期1、2004.10.22郑州大平矿难死亡148人〔突出引起进风区瓦斯爆炸〕；2、2004.11.27铜川陈家山矿难死亡166人〔下隅角强制放顶瓦斯爆炸〕；3、2005.2.141阜新孙家湾矿难死亡214人〔冲击地压引起原低瓦斯风道瓦斯爆炸〕；4、2005.7.4梅州大兴水灾死亡123人5、2005.11.27七台河东风矿瓦斯爆炸死亡171人〔煤仓放炮引起煤尘爆炸〕；6、2005.12.7唐山刘官屯矿瓦斯爆炸死亡108人。〔低瓦斯矿井〕；7、2007.8.17山东新汶华源矿水灾死亡181人。8、2007.12.5山西洪洞瑞之源煤矿瓦斯爆炸瓦斯爆炸死亡108人〔低瓦斯矿井〕。煤矿平安生产事故案例分析二、煤矿的主要灾害1.瓦斯灾害●我国煤矿几乎都有瓦斯涌出；●全国煤矿中高瓦斯矿井约4462处，突出矿井约911处；●国有重点煤矿中高瓦斯突出矿井占49.8%，产量占42%；●是世界上煤与瓦斯突出最严重的国家之一。2.尘害●产尘强度大，导致矿工患尘肺病；●2002年统计全国累计尘肺患者55万人，49%左右在煤矿；●煤尘大多具有爆炸性；●87.37%国有重点煤矿的煤尘存在爆炸危险；●煤尘与瓦斯共存于同一环境爆炸危险性增大。煤矿平安生产事故案例分析3.自然发火●72%的大中型煤矿，自燃火灾严重或较严重；●51.3%的国有重点煤矿存在自然发火危险；●几乎所有产煤区都存在自燃火灾，重点产煤区尤为严重；●北方煤田火灾问题突出；●露天矿也存在自然发火危险。4.水害●我国煤矿水文地质条件比较复杂；●大中型煤矿中，水文地质条件属复杂或极其复杂类型的矿井占25.04%，属于简单的仅占39.49%；●华北煤田受奥灰岩溶水威胁的矿井占矿井总数的80%；●采空区、老窑积水已成为煤矿一大隐患。煤矿平安生产事故案例分析5.冲击地压●以煤岩急剧猛烈破坏为特征的另一种动力灾害；●102处矿井发生过程度不同的冲击地压；●大中型煤矿中5%的矿井存在冲击地压灾害；●冲击地压容易诱发其它灾害。6.灾害的变化趋势●我国煤矿的平均开采深度450mm左右，每年增加10～20m；●随采深增加，地应力、瓦斯压力、瓦斯涌出量随之增大；●突出、冲击地压等动力灾害危险增大；●热害成为煤矿新的灾害；●容易导致多种灾害的耦合。煤矿平安生产事故案例分析三、煤矿灾害事故煤矿事故总量、较大事故、重大事故和百万吨死亡率四项指标在2006年大幅度下降的根底上，2007年继续保持了较大幅度下降。平安控制指标完成情况较好，煤矿平安生产形势保持了总体稳定，继续趋于好转，但事故总量依然较大，平安生产形势依然严峻。煤矿平安生产事故案例分析1.煤矿灾害事故现状〔1〕2007年全国煤矿平安指标情况●全国煤矿事故死亡人数3786人，同比下降20.2%；●重特大事故起数28起，死亡573人，同比分别下降28.2%和23%；●百万吨死亡率到达1.485，同比下降27.2%。〔2〕百万吨死亡率●“十五〞以来煤矿百万吨死亡率逐年下降；●2007年降至1.485，同比下降28%：△国有重点煤矿为0.436，同比下降33.7%；△国有地方煤矿为1.285，同比下降31.2%；△乡镇煤矿为3.803，同比下降15.4%。煤矿平安生产事故案例分析〔3〕事故总量●在我国工业企业中煤矿的平安生产形势最为严峻；●我国煤矿事故死亡人数也是世界采煤国中最高的；●每年发生各类灾害事故3000起左右，死亡6000人左右；●近几年逐步好转，2006年首次降到4800人以下；●2007年进一步下降，事故起数降到2421起，死亡人数降到3786人。煤矿平安生产事故案例分析2.煤矿灾害事故的统计规律〔1〕灾害事故类型多，瓦斯是“第一杀手〞●存在瓦斯、水、火、尘、冒顶等灾害；●生产性不平安因素导致事故〔机械伤害、触电等〕；●灾害事故的主要类型是顶板和瓦斯事故：△顶板发生频率最高，瓦斯事故死亡人数多；△两类事故起数和死亡人数之和均占总数的70%左右。●24起死亡百人以上的特别重大事故中、瓦斯煤尘事故21起，事故起数和死亡人数分别占88%和90%。煤矿平安生产事故案例分析〔2〕小煤矿事故多发，非法开采矿井平安问题严重●2006年乡镇煤矿事故起数和死亡人数分别占73%和72.3%；●2007年乡镇煤矿事故起数和死亡人数分别占72.7%和76.6%；●2006年39起特大事故中、违法生产矿井事故起数、死亡人数分别占51%和52%，非法生产矿井约占8%、关闭矿井占1%；●2007年88起较大事故中，非法、违法生产矿井事故起数占43.2，17起重大事故中占64.7%。煤矿平安生产事故案例分析〔3〕平安生产开展不平衡，存在显著的差异●区域性差异：山东、江苏、山西、内蒙4省煤矿百万吨死亡率降至1以下，湖北、湖南、贵州、重庆等省均在10以上，2007年上半年，28个产煤省区中，19个省区死亡人数减少，8个省区上升；●矿区差异明显：神东、兖州等矿区平安生产到达世界先进水平，一些矿区百万吨死亡率仍然居高不下。煤矿平安生产事故案例分析1.自然条件差、伴生灾害多、容易引发事故●我国大陆是由众多小型地块多幕次聚集形成，屡次发生陆块间的碰撞、俯冲，产生强度较大的改造，给煤矿带来了高地应力、瓦斯、高地温等灾害；●国有重点煤矿中地质构造复杂或极其复杂的占36%，简单占23%。2.煤矿生产条件复杂●我国煤矿以井工矿为主，占产能的95%；●矿井开采深度逐年增加，深井数量逐年增多；●煤矿巷道呈管网式的空间布置，多种致灾因子共存于同一环境，一旦发生灾害事故容易出现致灾因子作用的耦合、形成更大灾难。四、灾害事故原因分析煤矿平安生产事故案例分析3.生产力整体水平低●97%的煤矿为小煤矿，整体规模小，设施简陋，开采方法落后，经济增长方式粗放；●全国平均采煤机械化程度不到50%；●矿井超能力生产，系统超负荷运转，采掘失调，采抽失调的现象普遍，为煤矿生产埋下了事故隐患。4.灾害防治能力缺乏，防灾系统不健全●局部煤矿超通风能力生产；●技术会诊的462处煤矿“三量〞合理的只占18.19%；●存在“剃头〞开采的矿井占16.54%；●通风充裕系数比较合理的仅占38.32%；●矿井瓦斯抽放率在20%以上的矿井只占40%；●大局部矿井井下供电线路，机电设备仍是建井时期的装备。煤矿平安生产事故案例分析5.科技支撑能力缺乏●煤矿平安根底理论研究薄弱，对灾害发生机理、演化过程尚不能全面认识，导致治本技术少、治表技术多；●许多灾害防治关键技术尚未突破；●先进适用灾害防治技术没有全面推广应用。6.平安管理水平●煤矿事故几乎都是责任事故、反映出平安管理水平低；●大多停留在事后总结教训的被动管理模式上；●管理技术手段落后；●现场管理混乱，平安技术措施不到位，隐患未及时整改；●劳动组织管理混乱，以包代管，非法使用外包工队。2007年4月27日，山西晋城市召开苗匠煤矿“3.18〞瓦斯事故案件公开宣判大会，晋城市中级人民法院宣布对22名被告的审判结果，其中煤矿投资人王建军被判无期徒刑，并处分金100万元；矿长苗明庆、煤矿机电兼生产副矿长宋天炉被各判有期徒刑20年，并处分金50万元、100万元。其他19名被告也分别获刑。煤矿平安生产事故案例分析7.职工素质不高、技术人员匮乏●2005年，规模以上煤炭企业从业人员552.4万人，高中、中专以上文化程度仅占14%；专业技术人员占11.7%；大专以上占3.4%；●96%的煤矿缺机电专业人才，88%的煤矿缺采矿专业人才；通风、地测人才更为紧缺；●“三违〞是煤矿灾害事故发生的重要致因。煤矿平安生产事故案例分析第三局部典型事故案例分析煤矿平安生产事故案例分析大平煤矿“10.20〞特大煤与瓦斯

突出和瓦斯爆炸事故概况煤矿平安生产事故案例分析

2004年10月20日22时，郑州煤业有限责任公司大平煤矿发生特大型煤与瓦斯突出和特别重大瓦斯爆炸事故，造成148人死亡、32人受伤，直接经济损失3935.7万元。引起煤炭系统、全国和世界的极大关注。事故发生后，党中央、国务院极为重视，胡锦涛总书记、温家宝总理、黄菊副总理作出重要指示。国务委员华建敏、国务院副秘书长尤权及有关部委主要领导组成国务院工作组进驻事故现场，指导抢险救灾工作和事故调查工作，并看望了事故受伤人员和慰问了参加抢险的救护队员。煤矿平安生产事故案例分析一、矿井概况大平煤矿隶属于郑州煤业〔集团〕有限责任公司，属国有企业。矿井位于河南省登封市与新密市交界处〔郑州市西南60km〕。井田东西走向长5km，南北倾斜宽2km，面积10km2。1982年开始建井，1986年建成投产，原矿井设计生产能力60万吨/年。2000年、2001年分别进行了矿井通风系统、提升系统改造，2003年矿井核定生产能力130万吨/年。煤矿平安生产事故案例分析矿井采用立井单水平上下山开拓方式。矿井开采煤层为二1煤，煤层厚度变化较大，厚度1.1～30m，多为5～7m，煤层倾角浅部大、深部小，一般7～19°。煤层直接顶为砂质泥岩，老顶为砂质泥岩或泥岩。2003年瓦斯等级鉴定结果：绝对瓦斯涌出量为26.16m3/min，相对瓦斯涌出量为11.47m3/t，瓦斯等级为高瓦斯矿井。煤尘具有爆炸性，爆炸指数为16.2%。煤层不易自燃〔自燃等级为Ⅲ〕。矿井采用抽出式混合通风方式；井下建立了局部瓦斯抽放系统，对13、16两个采区进行瓦斯抽放；矿井安装有KJ90平安监控系统。二、事故概况

这起特大型煤与瓦斯突出和特别重大瓦斯爆炸事故发生在21岩石下山和矿井西翼。2004年10月20日22时09分，21岩石下山发生了煤与瓦斯突出事故，突出瓦斯逆流进入西大巷主要进风流中，导致13、15采区巷道和工作面的瓦斯浓度突然上升，并造成西大巷局部地段和13采区瓦斯浓度到达爆炸浓度。煤矿平安生产事故案例分析22时09分12秒～22时12分26秒瓦斯浓度从0.12%升到40%以上.大平煤矿“10.20〞事故瓦斯突出及扩散过程演示22时31分31秒~22时35分15秒,瓦斯浓度从0.17%升到4.0%.21轨道下山岩石掘进工作面,突出煤岩量1500t,瓦斯量25万m322时32分16秒~22时39分45秒,瓦斯浓度从0.5%升到6.3%.第五局部煤与瓦斯共采技术与实践河南省郑煤(集团)公司大平煤矿“10.20〞事故原因初步确定。经过初步的调查分析，这是一起特大型煤与瓦斯突出而引发的瓦斯爆炸。该矿局部通风设施管理混乱、应急处置不力、平安管理存在漏洞，是导致事故灾害扩大的重要原因。现场勘察情况显示，煤与瓦斯突出的地点在21岩石下山掘进工作面(距地表垂深612米)。据调查，煤与瓦斯突出的原因，一是21岩石下山工作面进入矿井深部，处于地质构造复杂的地带；二是该矿为高瓦斯矿井，对矿井开采深度增加可能带来的瓦斯等级升高没有引起足够重视；三是煤与瓦斯突出是一种复杂的矿井瓦斯动力现象，到目前为止，各种地质、开采条件下煤与瓦斯突出发生的规律还没有完全掌握。煤矿平安生产事故案例分析煤矿平安生产事故案例分析突出演示.ppt2004年10月20日22时40分，在西大巷与11轨道石门交汇点附近的西大巷内，由架线电机车电火花引发瓦斯爆炸(瓦斯爆炸三要素)，传播到13采区，涉及11、15采区、西大巷、21岩石下山和西翼回风巷道。这次事故涉及的区域大，巷道严重垮塌，根本上所有拐点处都出现冒落，通风设施、机电运输设备全部被摧毁。救护人员在13121上付巷搜救时发现，巷道内的温度已高达60摄氏度，瓦斯浓度到达21％。这起特大型煤与瓦斯突出和特别重大瓦斯爆炸事故造成148人死亡，32人受伤。煤矿平安生产事故案例分析大平煤矿“10.20〞瓦斯爆炸传播过程演示据新密市检察院介绍，审查查明：2004年10月20日22时9分，矿通风科监测室值班员发现井下瓦斯探头显示情况异常，向通风科调度员贾江华汇报。贾江华自以为是探头失灵，通知修理工下井维修。22时14分，大平矿总调度室值班人员通过瓦斯终端监控设备发现13抽放泵站瓦斯超限，向贾江华汇报。贾江华将情况告诉景永振，调度室调度员景永振没做任何处理。22时18分，总调度室值班人员再次发现井下先后有10余个地方瓦斯超限，又向贾江华汇报。贾江华向通风科值班员孙树林汇报后，到通风科科长办公室找彭向军汇报。彭向军离岗回家，让职工于松长代其值班。贾江华便向于松长作了汇报。煤矿平安生产事故案例分析国务院总理温家宝2005年1月19日主持召开国务院常务会议，严肃处理河南郑煤集团大平煤矿“10·２0〞特大瓦斯爆炸事故相关责任人。会议经过讨论，决定给予对事故发生负有领导责任的河南省人民政府副省长史济春行政警告处分。煤矿平安生产事故案例分析22时30分，景永振接到井下安检员的汇报，工作面进风流中瓦斯浓度到达6％，同时从瓦斯终端发现井下瓦斯超限，才到矿长值班室向正在打牌的矿长助理付相庄汇报。付相庄指示让井下停电撤人，但未打通。22时39分，大平煤矿井下发生瓦斯爆炸。4名事故责任人被移送司法机关，分别是：郑煤集团大平煤矿原矿长助理付相庄、通风科原科长彭向军，通风科调度员贾江华、调度室调度员景永振。法院分别以重大责任事故罪判处被告人贾江华、景永振、彭向军、付相庄有期徒刑7年、6年、4年、3年。煤矿平安生产事故案例分析贾江华身为煤矿通风科调度员，事故当日在接到井下瓦斯超限的报警后，没有及时向矿领导和有关部门报告，也未采取停电撤人措施，延误了救助时间，事故发生后，还撕毁并伪造事故当日值班记录；景永振身为煤矿调度员，事故当日对平安监控系统长时间报警却不按规定及时采取停电撤人措施；彭向军身为煤矿通风科科长，作为事故当日通风科值班领导，不坚守岗位，擅自离职，使平安监控系统长时间报警得不到及时有效地处理；付相庄身为煤矿矿长助理，事故当日值班期间玩牌娱乐，没有及时掌握生产动态和发现问题，接到平安监控系统长时间报警的报告后，不能及时组织值班调度员组织有关部门派人迅速处理，也未按规定采取停电撤人措施煤矿平安生产事故案例分析10月22日，依照国家有关法律，并报国务院同意，成立了以国家煤矿平安监察局局长王显政为组长，河南省人民政府省长李成玉、监察部副部长陈昌智、全国总工会书记处书记张鸣起、国家煤矿平安监察局副局长赵铁锤、河南省人民政府副省长史济春为副组长的事故调查领导小组。10月23日成立了以国家煤矿平安监察局副局长赵铁锤为组长，国家煤矿平安监察局、监察部、全国总工会和河南省政府及有关部门负责人参加的事故调查组，并聘请13名专家组成专家组协助事故调查。煤矿平安生产事故案例分析三、事故的直接原因(一)专家组工作简况10月23日专家组成立后，根据认真查明事故原因的要求，专家组屡次深入现场进行勘察、调阅了大量的相关资料、询问了有关人员，对事故进行了认真的分析和研究。专家组共分四个小组开展工作：(1)瓦斯源—煤与瓦斯突出(2)爆炸〔源〕—瓦斯爆炸(3)事故经济损失(4)通风能力核定煤矿平安生产事故案例分析(二)煤与瓦斯突出地点、时间、类型、强度1、突出地点21轨道下山岩石掘进工作面〔标高-282m，距地表垂深612m〕。2、突出时间2004年10月20日22时9分。3、突出类型特大型煤与瓦斯突出。4、突出强度初步估算，突出煤岩量为1500t，突出瓦斯量约为25万m3。煤矿平安生产事故案例分析煤与瓦斯突出的原因：■突出地点垂深到达了612m；■地层垂直应力到达15MPa左右；■煤层的瓦斯压力在2MPa以上；■瓦斯放散初速度△P达31；■煤质松软，f仅0.12；■煤的破坏类型为IV、V类煤。■21轨道下山岩石掘进工作面地处矿井深部，放炮揭穿地质构造复杂的逆断层；■该矿为高瓦斯矿井，对矿井开采深度增加可能带来的瓦斯等级升高没有引起足够重视；■瓦斯地质预报工作不到位，没有及时预测到21岩石下山掘进工作面遇到的逆断层煤矿平安生产事故案例分析■局部通风设施管理混乱，21岩石下山回风联络巷堆积物料，并有带有通风口的风墙,加大了突出瓦斯逆流，逆流到西大巷新鲜风流中的瓦斯到达爆炸浓度，由架线电机车取电弓与架线产生的电火花，引发了瓦斯爆炸。■瓦斯突出与瓦斯爆炸有31分钟的间隔时间，应急处置措施不当，没有按照事故应急预案要求，对瓦斯涉及区域实施停电措施。■技术管理、平安责任不落实，重生产轻平安。煤矿平安生产事故案例分析(三)瓦斯爆炸时间、爆源点、引火源确实定1、瓦斯爆炸时间据矿井平安监控系统运行记录，确定引发瓦斯爆炸时间为2004年10月20日22时40分〔此时西部2#、3#、4#、8#、9#、15#等监控分站通讯中断，并确认这是敷设在西大巷爆炸点处的西部监控主通讯电缆被炸断所致〕。2、瓦斯爆〔火〕源点瓦斯爆炸爆〔火〕源点在西大巷与11轨道石门交汇点附近的西大巷内，主要依据是：1)爆炸力作用方向以该点为爆源点，分别指向西大巷的东、西两个方向和11轨道石门的南向。2)该点有引爆火源，引火源是架线电机车取电弓与架线产生的电火花。3)该点有瓦斯源，21岩石下山突出的瓦斯逆流进入西大巷，与新鲜风流混合形成有爆炸浓度的瓦斯。煤矿平安生产事故案例分析(四)爆炸类型及传播范围1、爆炸类型：这次爆炸事故是瓦斯爆炸事故。2、爆炸瓦斯源的认定突出的瓦斯流沿21岩石下山向上喷出，瓦斯流通过11轨道石门风门逆流进入西大巷。高浓度瓦斯沿进风风流方向一路进入13采区，使13采区内瓦斯浓度到达爆炸浓度范围，13121工作面抽出式风机及工作面回风处监测到的瓦斯浓度分别为6.30%及7.35%。高浓度瓦斯沿进风风流方向另一路进入15采区，由于从西＋5皮带巷有新鲜风流向15采区补充，致使15采区瓦斯浓度相对13采区有所减少，15下车场和15下车场回风处监测到的瓦斯浓度为4.0%。煤矿平安生产事故案例分析第五局部煤与瓦斯共采技术与实践3、传播范围在西大巷与11轨道石门交汇点附近的西大巷内，架线电机车取电弓与架线产生的电火花引爆瓦斯后，爆炸火焰沿到达爆炸瓦斯浓度的西大巷区段向西传播，经13采区绕道进入弋湾石门、13瓦斯泵站、13变电所、13皮带下山与13轨道下山、13051上付巷〔掘进工作面〕、13121下付巷和13121上付巷等。爆炸冲击波沿非爆炸危险的巷道向东冲向副井；向西沿15机轨合一大巷冲向15采区；向南沿弋湾石门冲向11运输上山与11回风上山；冲击波自西大巷与11轨道石门交汇点向南冲向11轨道上山与21岩石下山。瓦斯浓度处于爆炸范围的13采区的爆炸冲击波还沿弋湾石门、铸石上山冲向炸药库和西风井等处，22时45分西风井防爆门被冲击气浪冲开，西风井主要通风机掉闸、停止运行9min。第五局部煤与瓦斯共采技术与实践四、结论(一)事故的直接原因1、煤与瓦斯突出的原因〔1〕21岩石下山工作面进入矿井深部，对矿井开采深度增加可能带来的瓦斯等级升高没有引起足够重视。历史上发生8次瓦斯动力现象，21采区没有作为突出采区进行设计。〔2〕该矿为高瓦斯矿井，处于地质构造复杂的地带，瓦斯地质预报工作不到位，没有及时预测到21岩石下山掘进工作面遇到的逆断层〔10米落差〕。〔3〕到目前为止，各种地质、开采条件下煤与瓦斯突出发生的规律还没有完全掌握。煤矿平安生产事故案例分析突出预兆★突出地点垂深到达了612m；★地层垂直应力到达15MPa左右；★煤层的瓦斯压力在2MPa以上；★瓦斯放散初速度△P达31；★煤质松软，f仅0.12；★煤的破坏类型为IV、V类煤。煤矿平安生产事故案例分析2、瓦斯爆炸的原因〔1〕局部通风设施管理混乱，21岩石下山回风联络巷堆积物料，并有带有通风口的风墙,加大了突出瓦斯逆流，逆流到西大巷新鲜风流中的瓦斯到达爆炸浓度，由架线电机车取电弓与架线产生的电火花，引发了瓦斯爆炸。〔2〕11轨道2道反风门没有起作用；加大了煤与瓦斯突出后的瓦斯逆流，高浓度的瓦斯进入西大巷新鲜风流中到达爆炸界限使事故扩大。〔3〕瓦斯突出与瓦斯爆炸有31分钟的间隔时间，应急处置措施不当，没有按照事故应急预案要求，对瓦斯涉及区域实施停电措施。煤矿平安生产事故案例分析(二)事故的间接原因1.技术不到位生产接替紧张不合理集中生产，造成调风困难，风量不能自然分配。2.矿井风量缺乏，西风井担负11，15，13采区3个采区通风其风量只有5536立方米/分。3.技术管理、平安责任不落实，重生产轻平安。煤矿平安生产事故案例分析事故教训应编写防突设计；早期预测预报；合理通风系统；完善可靠通风设施；健全的应急预案，当瓦斯超限时能够及时采取正确的措施〔停电撤人通讯畅通〕；不使用架线电机车，并做到风量足、断面够、系统顺、设施牢；先抽后采，监测监控以风定产。应注意：“平安〞区域的平安性的动态转换；1、岩石掘进工作面的突出威胁性；2、矿井由非突出危险过渡到突出危险的过渡阶段时存在的易无视的重大隐患；3、原发性突出灾害诱发继发性爆炸灾害的防治；4、监测监控系统的可靠性；5、突发性灾害信息的发现、分析和决策的及时性辽宁省阜新市孙家湾煤矿海州立井特别重大瓦斯爆炸

2005年2月14日15时，辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司孙家湾煤矿海州立井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，共造成214人死亡，30人受伤，直接经济损失4968.9万元。该事故为40年来最大的煤矿事故。煤矿平安生产事故案例分析事故类别：瓦斯爆炸事故时间：2005年2月14日15时01分爆源点：-500m水平3316架子道内，距专用回风道8m的配电点处；瓦斯来源：3316外风道因冲击地压造成的异常涌出的大量高浓度瓦斯与3316风道停工掘进工作面积聚的瓦斯排出混合；引爆火源：3316架子道内，距专用回风道8m的配电点处，带电检修ZBZ-4.0M127V型照明信号综合装置，接线腔内产生电火花。煤矿平安生产事故案例分析矿井概况：孙家湾煤矿海州立井位于辽宁省阜新市南10公里，隶属于阜矿集团公司，原为五龙矿东风井，设计能力150万吨/年。2003年11月由辽宁省煤炭工业局核定海州立井核定年生产能力90万吨。2003年4月28日该井与孙家湾矿斜井合并，合并后矿井名称为阜矿集团公司孙家湾煤矿海州立井，年设计能力为150万吨。到事故发生时孙家湾煤矿海州立井改扩建工程尚未竣工。2004年逊家湾煤矿生产原煤148.8万吨，其中海州立井生产95.1万吨2005年海州立井安排原煤年生产方案150万吨，1月份生产原煤15.5万吨。煤矿平安生产事故案例分析海州立井井田走向1.8KM，倾斜宽1.14KM，面积2.05KM2，现工业储量6656万吨，可采储量3222万吨。可采煤层4组。井田内主体构造为背向斜构造，局部与褶曲相伴生。海州立井采用立井单水平下山开拓方式,水平大巷为-357M水平，采煤方法为走向长壁式，回采工艺为综合机械化放顶煤和炮采放顶煤开采。现有2个生产采区，即331采区和242采区，全井共有2个采煤工作面，3个掘进工作面。事故地点为3316准备工作面的架子道。该架子道是3316掘进工作面的回风道，平巷15米，斜巷50米，于2004年9月23日开始施工，2004年11月4日与3316风道贯穿。事故地点为平巷段，设计断面为10.2m2，采用锚杆、锚网锚索联合支护。事故当班为铁法包工队在此作业，有1台40T刮板运输机、一台JH-8回柱绞车3台正在运行的开关和1台照明信号综合保护装置。煤矿平安生产事故案例分析海州立井通风方式为中央并列抽出式，总入风量为4705m3/min，总回风量为4957m3/min。孙家湾斜井担负海州立井局部风量；海州立井绝对瓦斯涌出量为23.01，相对瓦斯涌出量13.7m3/min，为高瓦斯矿井。井下有移动抽放泵3台，瓦斯传感器26台，多功能断电仪15台，对井下采掘工作面及峒室进行监测监控，矿井瓦斯监测监控系统为KJ75。煤矿平安生产事故案例分析事故经过及抢险救灾过程2005年2月14日15时03分孙家湾煤矿调度室接到海州立井调度室汇报：“井下可能出事了！〞，矿调度立即向矿总工程师曹荣春等领导报告，并按照程序逐级进行了上报。当时判断可能在井下331采区发生了瓦斯爆炸事故。矿调度室向局调度室汇报，请求救护队救援，同时向井下另一个采区即242采区发出紧急撤离人员的通知，并组织各区队做好抢险救灾准备，派人到井下调度室设置警戒，防止撤离人员误入灾区。接到事故报告，阜矿集团立即启动了重特大事故应急救援预案。15时50分，阜新矿业〔集团〕公司救护大队接到事故通知，立即调动5个救护小队赶赴事矿矿井，随即又组织3个备班小队相继到达事故矿井。煤矿平安生产事故案例分析接到事故报告后，省委书记李克强当即对抢救工作做了重要指示，辽宁省人民政府省长张文岳，副省长刘国强连夜赶赴现场，组织指导事故抢险救灾和蔼后工作。经过连续7天的抢险救灾，辽宁省投入了极大的人力、物力、财力，保证了抢险救灾和蔼后工作的顺利进行。辽宁煤矿平安监察局矿山救援指挥中心调动省内10个救护小队，先后在灾区救出伤员16名，发现遇难者197人，设置临时风墙4处。截止21日23时55分，事故抢险救护人员在3316回风道冒顶处发现最后一名遇难矿工，抢险救灾工作根本结束，共发现214名遇难矿工。煤矿平安生产事故案例分析事故原因：〔一〕直接原因：冲击地压造成3316风道外段大量瓦斯异常涌出，3316风道里段掘进工作面局部停风造成瓦斯积聚，瓦斯浓度到达爆炸界限；工人违章带电检修架子道距专用回风上山8m处临时配电点的照明信号综合保护装置，产生电火花引起瓦斯爆炸。事故当班下井人员分布及伤亡情况：242采区入井人员66人，负伤2人；3315工作面入井156人，死亡104人，伤14人；3316工作面入井73人，死亡73人；331采区东部区域入井119人，死亡35人，伤10人；斜井区域入井59人，无人员伤亡；其他区域入井101人死亡2人，伤4人。

煤矿平安生产事故案例分析14时55分盲斜下山瓦斯浓度达4%。2%的积聚瓦斯于14时49分排出。配电点处14时53分瓦斯浓度达8%。15时01分发生瓦斯爆炸。爆炸前,瓦斯浓度0.2%。爆炸前，瓦斯浓度0.2%。瓦斯浓度达2.7%。14时49分38秒冲击地压发生；14时50分至14时52分瓦斯浓度由1.29%升至4%以上。煤矿平安生产事故案例分析〔二〕主要原因：1、孙家湾煤矿海州立井改扩建工程和生产技术管理混乱。超能力组织生产，造成采掘接替严重失调，331采区在无采区设计的情况下进行作业，采区没有专用回风巷，采区下山未贯穿整个采区，边生产边延伸；该矿擅自修改设计，增加在3315皮带道与3316风道之间的联络巷开口掘进3316风道，使3315综放工作面与3316风道掘进面没有形成独立的通风系统，违反?煤矿平安规程?的规定。2、孙家湾煤矿海州立井“一通三防〞、机电管理混乱。外包工队井下特殊工种长期违规无证上岗，违章带电检修电气设备。瓦斯监控系统维护、检修制度不落实，井下瓦斯传感器存在故障，地面瓦斯监控系统声音报警功能出现故障长达4个月，没有进行维修，致使事故当天不能发出声音报警。该起事故中产生火源的照明综合保护装置入井前未进行检验，致使假冒MA标志的不合格机电设备下井运行。3、孙家湾煤矿海州立井劳动组织管理混乱，缺乏统一、有效的平安管理制度。该矿在与外包工队没有签订合同的情况下，非法使用外包工队，且以包代管；事故当班入井人数高达574人，且井下多工种交叉作业现象严重。4、孙家湾煤矿海州立井平安管理混乱。该矿配备有自救器和便携甲烷监测仪，但根本无人佩带；担任矿生产值班任务的安监科科长，擅自离开工作岗位，直至发生事故才回到工作岗位；瓦斯监控值班室值班人员及有关负责人，在瓦斯监控系统报警后长达11分钟时间内没有按规定实施停电撤人措施；防治冲击地压部门没有严格执行防治措施中的取屑次数规定，未能做好预测预报工作；孙家湾煤矿安监部门对海州立井管理中存在的重大平安隐患监督管理不严。煤矿平安生产事故案例分析5、阜矿集团公司及孙家湾煤矿重生产、轻平安，片面追求经济效益，无视平安生产管理。集团公司在孙家湾煤矿改扩建工程尚未竣工的情况下，2005年为该矿下达超能力生产方案，在该矿没有采区设计的情况下，对该采区的采煤工作面设计进行了审批，并对有关部门下达的限期整改等指令不及时进行组织落实。集团公司购置的照明信号综合保护装置因进货管理不严，未能发现是伪冒产品。6、辽宁省煤炭工业管理局未认真落实党的平安生产的方针，未能正确履行工作职责。对阜新矿业(集团)公司的平安生产工作管理不力，对海州立井改扩建工程疏于管理；对孙家湾煤矿海州立井2005年超能力组织生产监管不力；没有认真落实2003年5月省政府领导在辽宁煤矿平安监察局?关于阜新矿业集团公司平安情况的报告?中的批示；对阜新矿业〔集团〕有限责任公司存在重大平安隐患，未有效组织检查整改。煤矿平安生产事故案例分析7、辽宁煤矿平安监察局辽西分局〔原阜新办事处〕在监察执法工作中，对孙家湾煤矿的平安监察不到位；对海州立井3316采区无设计、没有采区专用回风巷、采区未形成完整的通风系统和该矿擅自修改设计增加3315皮带道和3316风道之间的联络巷、使之未形成独立的通风系统等事故隐患催促整改不到位。煤矿平安生产事故案例分析防范措施〔一〕孙家湾煤矿海州立井必须严格按照矿井核定的生产能力组织生产，严格按照?煤矿平安规程?和国家有关规定，加强生产技术和改扩建工程管理，标准采区设计，严格按照作业规程施工，简化巷道布置，防止采掘不合理。〔二〕加强“一通三防〞和机电管理工作，确保瓦斯监控系统完好运行，做到瓦斯监控系统准确、可靠并在瓦斯超限时能及时有效断电，加强特殊工种的培训，做到持证上岗；建立健全机电设备的进货、入井检查和检修制度，并按照有关制度执行。〔三〕加强劳动组织管理，制定并严格执行好对外包工队的承包、管理制度，严格落实煤矿井下作业的有关规定，控制入井人员数量，杜绝多工种交叉作业。煤矿平安生产事故案例分析〔四〕建立健全各种平安管理制度，并采取有效措施保证制度严格落实，杜绝井下不携带自救器和便携甲烷检测仪等违章现象，加强对各工种人员的平安技术的培训，增强职工的平安意识、遵纪守法意识和处理险情的能力，确保煤矿职工生命平安和正常的生产秩序。〔五〕认真贯彻落实党的“平安第一，预防为主〞的平安生产方针，加大平安投入，严格按照有关规定和程序对煤矿的改扩建矿井进行审查和施工。冲击地压灾害严重区域要积极同有关科研院校或专家进行合作研究，严格预测预报制度；采取有效措施充实专业技术人员。煤矿平安生产事故案例分析〔六〕辽宁省人民政府及有关部门要认真贯彻落实2005年中央平安生产工作会议精神及国务院办公厅?关于完善煤矿平安监察体制的意见?(国办发[2004]79号)，建立健全煤矿平安生产监管体制，加大煤矿平安专项整治工作，加强煤矿平安监督管理。〔七〕国家有关部门应牵头组织有关科研单位，对防止带电作业的本质性措施进行研究，并研制相关产品,杜绝类似事故的再次发生。煤矿平安生产事故案例分析对事故责任者的处理情况：根据事故调查结果，建议追究有关责任人员32名，如下：1、按责任类别分：已移交司法机关2人，建议移交司法机关2名，建议给予行政撤职13人，建议给予行政降级8人，建议给予行政记大过4人，建议给予留用观察一年的1人〔以上责任人中是中共党员的建议给予相应的党纪处分〕，建议给予撤销党内职务的1人，建议给予党内严重警告的1人。2、按照单位分：外包工队1人，孙家湾煤矿的17人，阜矿集团公司11人，辽宁省煤炭工业局2人，辽宁煤矿平安监察局原阜新办事处1人。3、按照行政级别分：外包工队队长1人，阜新矿业〔集团〕公司工人1人，科级7人，处级17人，厅(局)级6人。煤矿平安生产事故案例分析技术层面的事故反思为什么现代化国有重点矿会发生这样大的灾害？冲击地压－特大瓦斯爆炸，与大平矿事故类似，应急救援能力弱，未能斩断原发性灾害向继发性灾害转化的致灾链1、瓦斯源冲击地压治理、瓦斯异常涌出源控制措施失效〔延伸到突出、采空区、盲巷违规排放、与小煤矿相通的瓦斯异常涌出源控制〕；反思各矿出现瓦斯异常涌出能否防止成灾。煤矿平安生产事故案例分析2、瓦斯异常涌出信息的及时获取、诊断和快速响应失效高浓度瓦斯充满千米巷道达近十分钟未能发现和采取措施；监测监控失效——不仅是否设置系统，必须注意系统功能的发挥及应用可靠性；(1)瓦斯异常信息的获取〔井下便携式仪器的重要作用、监测点的布置、井上异常信息的处理〕；(2)瓦斯异常信息的快速响应〔报警、断电、异地断电)；(3)监测信息的及时诊断〔疑心误报、井下、井上信息的处理程序)。(4)调度室的及时反响〔落实或决策〕煤矿平安生产事故案例分析3、火源带电检修〔屡次引起特大瓦斯爆炸事故的违规行为〕——2004年4月1日后，与外包工队没有续签合同，非法使用外包工队，且以包代管。4、灾害扩大化(1)通风系统的