腰硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉用于剖宫产术的比较

腰-硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉用于剖宫产术的比较摘要目的：比较腰-硬联合麻醉（CSEA）和硬膜外麻醉（CEA）在剖宫产术的临床效果。方法：随机将无妊娠合并症的60例产妇，随机分为腰一硬联合麻醉组和硬膜外麻醉组。观察两组病例的阻滞情况，镇痛和肌松情况，不良反应、新生儿评分情况。结果：腰硬联合麻醉起效快，运动阻滞效果好，镇痛和肌松效果好，不良反应少与硬膜外麻醉比较差异有显著性（P0.05），新生儿评分两组间无统计学差异（P0.05）。结论：CSEA综合了腰麻和硬膜外麻醉的优点，具有诱导快、阻滞完善、对循环呼吸干扰少、母婴安全的优点,在剖宫产手术中,比连续硬膜外麻醉更为优越，是目前产科手术理想的麻醉方法。关键词腰-硬联合麻醉硬膜外麻醉剖宫产术腰麻-硬膜外联合麻醉作为一种联合麻醉方法，具有腰麻（SA）和硬膜外麻醉（EA）的双重优点，起效快、用药量少、阻滞完善，对循环干扰相对较小，脑脊液回流明显标志，麻醉成功率高，硬膜外麻醉则常因麻醉平面局限，出现阻滞不全现象，术中牵拉反应明显。为探讨两种麻醉方法的麻醉效果，我们将两种麻醉方法用于剖宫产术中，比较两种麻醉方法的效果和不良反应。现报道如下：1临床资料1.1一般资料：按美国麻醉医师协会（ASA）分为I〜II级剖宫产病人60例，无妊娠并发症，年龄21〜35岁，妊期38〜41周，术前禁食6〜8h。将60例病人随机分为腰-硬联合麻醉组（CSEA）和硬膜外麻醉组（CEA）各30例。2麻醉方法：入手术室后常规监测心率、血压和脉搏血氧饱和度，开放上臂静脉，快速输入平衡液300〜500ml，常规面罩吸氧，流量3L/min。CSEA组于腰2〜3间隙采用一次性腰-硬联合穿刺包，作硬膜外穿刺，继而以笔尖式腰穿针行针内针法腰穿，缓慢注入0.5%的布比卡因重比重液7〜10mg，然后自硬膜外穿刺针向头端置入导管3cm，平卧后调整麻醉平面，假如术中平面未达到手术要求，则根据需要从硬膜外导管注入一定剂量的2%利多卡因；CEA组于腰1〜2间隙行硬膜外穿刺，向头端置入导管3cm，试验剂量2%利多卡因3ml，分次用药为2%利多卡因15〜18ml。所有产妇麻醉期间收缩压低于基础值30%视为低血压，静脉注射麻黄碱10〜15mg，同时适当加快输液速度，心率低于55次/min，则给予阿托品0.3mg单次推注。麻醉效果欠佳，予以小剂量氯氨酮10mg静推辅助镇痛。1.3观察指标： ①连续监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度和心电图；②麻醉起效时间；③脊神经阻滞上界平面所需时间；④麻醉效果评定，优：患者无不适，肌松好手术顺

利；良：患者有轻微不适伴轻度牵拉反射，但可配合手术；差：有明显牵拉痛，肌松差，需辅助镇静、镇痛药物才能完成手术。⑤新生儿Apgar评分。⑥骶神经阻滞效果及不良反应（恶心、呕吐、低血压、头痛等）。4统计学处理：采用SPSS10.0统计软件包，数据以均数土标准差表示，组间比较用t检验，计数资料采用卡方检验。2结果1两组患者BP、HR、SpO2和ECG相比差异无显著性。CSEA组有6例出现低血压，CEA组有3例低血压，均为一过性，经面罩吸氧，加快输液滴速及应用麻黄碱后血压恢复正常。2.2麻醉效果CSEA组麻醉起效时间显著短于CEA组（P0.05），两组阻滞平面上界无明显区别（P0.05）。两组镇痛效果、肌松效果有显著差异（P0.01），CSEA组镇痛确切，肌松效果明显好于CEA组。2.3本研究中血压、心率变化及用药情况两组麻醉后血压均有一定程度的下降。两组低血压的发生率和升压药的使用，恶心、呕吐发生率无显著差异（P0.05），CEA组牵拉反应显著，需要静脉辅助用药。两组孕妇均未发生呼吸抑制。2.4新生儿出生后1min和5minApgar评分两组间无统计学差异（P0.05）。3讨论据统计，国内硬膜外阻滞不全或麻醉失败率达9.56%，甚至高达25%［1］。由于阻滞效果不佳，特别是骶神经阻滞不完全，对有胎儿宫内窘迫的患者】2］，常为了快速娩出胎儿，而在阻滞还未完善时即开始手术，给产妇带来一定痛苦.近年来随着人们生活水平的提高，剖宫产率显著增高，且多数是急诊剖宫产［3］，而且临床产科多选择在第一产程宫口开4cm时手术为最佳时机。，尤其是具有现代美观的横切口剖宫产手术对肌松的要求更加完善，否则也给术者手术带来一定的困难。因此术中常辅助小剂量静脉全麻药物，虽然婴儿Apgar评分无统计学差异，但还是引起产科医生的质疑，轻易引起医疗纠纷。因此CEA应用于剖宫产手术存在明显的缺点。1981年Browntidge首先将CSEA技术应用于产科麻醉，现已得到广泛应用。临床证实CSEA保留了蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞的优点，具有起效迅速、镇痛完善、

肌松完全，可控性强，并可用于术后患者硬膜外自控镇痛，能迅速解除临产妇的痛苦，减少胎儿宫内窘迫时间，可以在产妇平卧后即可开始消毒手术，短时间内即可达到完善的麻醉效果，为手术快速娩出胎儿赢得了时间，而且PDPH发生率低，减少了产妇的痛苦，用药量相对较小，明显减少了局麻药中毒的发生率，所以更适合于当今剖宫产手术［4］。CSEA应用中一定注重腰麻后的血压波动，将麻醉平面控制在要求的范围内是维持血液动力学稳定的重要因素，关键在于把握好药物的剂量、浓度、注药速度和时机。国外腰麻布比卡因用量多为7.5mg〜10mg，国内学者认为在CSEA用于剖宫产术时腰麻布比卡因7.5mg为较佳剂量，可获得满足的临床效果［5］。注药速度控制在15〜20s，注药时应避开宫缩期，还必须注重头高位后平面仍可升高2〜5节段这一因素，阻滞平面达到胸10即改头高位(15°)，阻滞平面以控制在胸6左右为好。另外注药前应适当扩容，以代偿脊麻后迅速出现的前负荷下降，避免低血压。一旦出现低血压，应将子宫向左推移或将手术床调整为向左倾斜15°，同时使用少量麻黄素［6］。临床观察显示腰麻用药后5min血压开始下降，而硬膜外麻醉则在10min后才出现，因此在血压下降之前，发现有血压下降趋势，提前予以小剂量麻黄素5〜10mg，防止血压发生大的波动。总之，CSEA行子宫下段剖宫产手术是一种理想的麻醉方法，具有作用快、安全有效，毒副作用小的优点，可以有效的避免医疗纠纷，值得临床推广。参考文献［1］ 谢荣，刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告［J］.中华麻醉学杂志,1991,11(5):329-331.［2］ 顾晨桃，朱秀敏，王亮.不同麻醉方法在胎窘时施行急症剖宫产对脐动脉血气的影响［J］.天津医药，2002，30(7)：399-400.［3］ 葛寒冬，童丽娟，罗云腰麻-硬膜外联合麻醉用于急诊剖宫产的临床观察［J］.安徽医药，2005，9(5)：372.［4］任利兵，王义梅.腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉在急诊剖宫产580例中的