根管治疗失败的原因分析

根管治疗失败的原因分析

根管治疗是牙科疾病和根尖炎周围疾病的最佳治疗方法。随着根管治疗在临床上越来越广泛的应用,使许多患牙得以保留。然而,近年来根管治疗失败和要求再治疗的病例越来越多,与我国根管治疗起步较晚,技术和设备相对落后等因素有关。本文对临床上根管治疗失败需再处理的患牙进行分析,探讨治疗失败的种类及原因。1材料和方法1.1临床症状和原因从2004-01～2006-03在本院牙体牙髓科就诊的患者中选取研究对象,纳入标准:①病史和术前X线片显示患牙曾进行过根管治疗;②患牙有冷热刺激痛或自发痛、肿胀、咬合痛等自觉症状;③临床检查有叩痛,窦道未消失或出现窦道,X线片显示患牙根尖周出现新的骨质破坏区,原有根尖暗影在2年内未愈合或暗影扩大;④无明显临床症状,但X线片显示原治疗不完善、根尖周骨质破坏区2年内未愈合的患牙;⑤充填物松动、脱落或继发龋导致牙体缺损及根管暴露超过1个月的患牙;⑥根尖周无骨质破坏,但根充存在明显缺陷且需冠修复的患牙。出现①及②～⑥中任何一项即视为原治疗失败。按以上标准选择患者206名,其中男性97名,女性109名,年龄17～72岁,患牙原治疗时间最短40d,最长为9年。1.2充填材料的充填、根管形态及质量评价通过查询初次治疗情况、临床检查、术前X线片以及术中对患牙根管系统的探查等判断原治疗失败的原因。检查内容:有无疼痛、肿胀、咬合痛等自觉症状,冠部充填物或修复体的破损或脱落,继发龋,窦道,牙齿松动度,牙周袋,牙折;X线片有无根尖病变及病变大小,牙槽骨吸收情况,根管充填质量等。根管充填质量的评价标准:①适充,根充材料距根尖≤2mm,根管封闭严密;②欠充,根充材料距根尖2mm以上或根管封闭不严密;③超充,根充材料超出根尖。多根管牙若有一个根管欠充或超充,即列为欠充或超充。分析根管形态,记录台阶、根管偏移、侧壁穿孔、根尖孔撕裂等并发症的发生情况。根管形态的评价标准:①维持根管原走向,形成冠方最大、根端最小的连续锥形,无根管偏移等并发症,为根管形态好;②根管走向改变,有台阶形成,或出现圆柱状根管,锥度、流畅度差,为根管形态差。2不同根管充填hs值和预后按纳入标准接诊206名患者的患牙215颗,其中前牙95颗,前磨牙57颗,磨牙63颗。患牙牙位分布及失败原因见表1,失败病例中有根尖暗影的慢性根尖周炎患牙最多,占67.9%,急性根尖周炎和慢性根尖周炎患牙共占76.3%,无根尖暗影、在冠部修复时因欠充要求再治疗的患牙占12.6%,因充填物松动、脱落或继发龋导致冠渗漏的患牙占8.4%。按根管充填质量分类(表2),181颗患牙欠充,占84.2%,包括根充材料距根尖大于2mm和(或)充填不致密,前牙以充填不致密多见,后牙除充填不到位、欠严密外,多数根管锥度欠佳(图1,近中根管欠充,远中根管锥度小);仅12颗患牙适充,其中5颗后牙的根管锥度过小,7颗前牙X线片上无明显缺陷,术中发现3颗前牙根管内糊剂比例较大;22颗患牙超充,19颗伴充填不致密或锥度过小。台阶、根管偏移等并发症的发生率为18.1%(39/215)(表3),多见于后牙弯曲根管(图2)。遗漏根管多见于上颌第一磨牙和前磨牙,图3示上颌第一磨牙欠充及遗漏近颊第2根管(MB2)。3根管充填质量根管治疗成功率的报道不一,从53%～95%不等。失败的原因是多方面的,如对根管系统的复杂性缺乏了解,根管成形、消毒和充填措施不当,术后没有及时进行完善的冠部修复等,这些因素大多不是独立存在,而是同时存在或相互关联。治疗上的失误可以造成根管治疗的失败,但如果没有微生物的存在,治疗性因素并不直接导致治疗的失败,根管清理不彻底、封闭不严密,使根管发生持续或继发感染是大多数治疗失败的主要原因。根管充填质量是评价根管治疗疗效的主要依据之一,根管充填不严密可导致根管系统的再感染,然而,多数失败病例根管充填不佳的根本原因是根管预备不当。根管预备不完善,既无法将根管内的感染源彻底清除,又不能为根管充填创造良好的形态,无法对根管系统进行严密的三维充填。本研究中欠充占失败病例的84.2%,其中充填不到位可能与未使用根尖定位仪、根管狭窄、弯曲等因素有关;充填不致密则与根管形态不佳以及充填技术差有关。多数后牙的根管预备不完善,未能形成冠方最大、根端最小的连续锥度的形态,而呈狭窄的圆柱状根管。这种形态的根管无法进行有效的冲洗和严密的充填,根管内易残留细菌等感染物质和无法充填的死角,极易导致根尖周病变,造成治疗失败。本文中12.6%的患牙虽无根尖周暗影,但在冠部修复时因根充不完善而要求再治疗,随着时间的延长,这些患牙出现根尖周病变的可能性极大。根管预备不当的另一种表现是改变根管原走向,形成各种并发症,如台阶,根尖偏移,根管穿孔,根尖孔撕裂等,使根管形态破坏,无法进行彻底的清理和充填,造成治疗失败。根管走向的改变多发生在弯曲细小根管,受根管弯曲方向、X线片投照角度等因素的影响,有时较难判断,尤其是在没有原治疗术前X线片的情况下判断更加困难。国内普遍使用的不锈钢器械及逐步后退技术预备弯曲根管造成并发症的可能性极大。因此,本研究结果中并发症的发生率18.1%可能低于实际发生率。目前对根管充填质量的判断多注意充填物的位置和密度,对根管的形态缺乏重视。本文认为在评价根充质量时应关注根管锥度及根管走向。采用器械对根管进行机械预备可以形成一定形态的根管外形,但如果不配合适当的冲洗液对根管进行化学预备,则可能造成根管内细菌、牙本质碎屑残留。目前国内在根管预备时多采用H2O2溶液和生理盐水冲洗根管,杀菌作用较弱,不能去除牙本质玷污层;根管消毒方法多为根管内或根管口封CP或FC,消毒效果可疑。若根管预备不完善,根管消毒不彻底,加上充填不严密,根管内残留的微生物就极有可能大量繁殖,造成根尖周继发感染或根尖周病变持续存在。对根管系统的复杂性缺乏充分的认识易导致治疗失败,如上颌第一磨牙近颊第2根管(MB2)因根管口隐蔽且根管细小,治疗中容易遗漏。本研究对象中大多数上颌第一磨牙均遗漏了MB2(如图3B),造成术后持续冷热刺激痛,或根尖周暗影长期存在。下颌前牙、下颌前磨牙可能存在第2、第3根管,治疗难度较高,也易遗漏根管。冠部充填体或修复体的折裂、脱落或继发龋可使根管内充填物与口腔内微生物接触,即使根管充填严密,仍不能避免冠渗漏的发生,因此,这类患牙即使没有临床症状,也应归于治疗失败,建议进行再治疗。本文有3颗前牙X线片显示充填无明显缺陷,冠部充填物完好,根尖暗影持续存在,再治疗时发现根