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文档简介

泰安高新区凤凰小学2018级“一生一档”学生心理健康档案1.孩子姓名:[填空题]*_________________________________2.孩子性别:[单选题]*○男○女3.班级[填空题]*_________________________________4.孩子出生日期（填写年月日如2005年10月1日）[填空题]*_________________________________5.孩子是否独生子女*[单选题]*○是○否6.您与孩子的关系[单选题]*○母女○母子○父子○父女○其它7.孩子监护人电话[填空题]*_________________________________8.孩子的兴趣与特长[填空题]*_________________________________9.孩子是否有生理缺陷[单选题]*○有_________________*存在什么缺陷○无10.孩子个人病史（没有请填“无”，若有要填写具体病史）[单选题]*○无○脑炎○癫痫○心脏病○过敏症○小儿麻痹症○肺结核○其他_________________*11.目前健康状况[单选题]*○很好○良好○普通○较差○很差12.是否留守学生，如是孩子现与谁一起生活:[单选题]*○是_________________*○否13.孩子目前居住[单选题]*○自己家○爷爷奶奶家○外公外婆家○其他亲戚家_________________*○其他_________________*14.家庭组织结构[单选题]*○大家庭（老人、父母和孩子）○小家庭（父母和孩子）○单亲家庭○重组家庭○其他类型_________________*15.您和配偶教育孩子的方式和态度[单选题]*○非常严厉○民主○放纵○严而有度○宠溺16.家庭氛围[单选题]*○和谐○紧张○一般○其他17.您认为您孩子的人际关系怎么样?[单选题]*○很好○较好○一般○较差18.您认为您孩子的情绪状态怎么样?[单选题]*○很好○较好○一般○较差19.您认为您孩子的适应能力怎么样?[单选题]*○很好○较好○一般○较差20.有无同伴排斥或欺凌事件发生?[单选题]*○有○无21.孩子近期有没有故意伤害自己的身体?*[单选题]*○没有○有，（写出具体的伤害行为）_________________*22.最近有无重大事件发生?（如父母离异、亲人去世或生活居住地改变等）[单选题]*○无○父母离异○亲人去世○生活居住地改变○其他_________________*23.最近三周，孩子和您的关系怎么样（）[单选题]*○A.关系融洽○B.关系正常，偶尔会有争吵○C.关系不好24.孩子和您之间亲子关系如有不融洽，主要表现在（）[多选题]*□A.学习方面□B.行为习惯方面□C.电子产品使用□D.其他方面(请填写)_________________*25.近期您孩子有无心理健康方面

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