胰岛素治疗糖尿病的不良反应及处理方法

胰岛素治疗糖尿病的不良反应及处理方法摘要】目的讨论胰岛素治疗糖尿病的不良反应及处理。方法查阅文献资料并结合个人经验进行归纳总结。结论低血糖是胰岛素治疗最常见的不良反应，多见于1型糖尿病患者，亦可见于2型糖尿病患者。若发生过敏者可采用脱敏疗法即正规胰岛素4U溶于40ml生理盐水中，再稀释至400ml，这样0.1ml盐水中含有0.001U胰岛素，开始皮下注射0.1ml生理盐水，若无反应每15〜30min加倍注射，直至需要量。若发生过敏性休克，立即皮下注射肾上腺素0.25〜1.0mg，继以氢化可的松100〜300mg溶于5%葡萄糖液200〜500ml中静滴。【关键词】胰岛素治疗糖尿病不良反应处理（一）低血糖（血糖水平＜2.8mmol/L，对糖尿病患者而言＜3.9mmol/L）低血糖是胰岛素治疗最常见的不良反应，多见于1型糖尿病患者，亦可见于2型糖尿病患者。常由于降血糖药物剂量过大、进食过少，或不按时进食，或由于运动及体力活动过多，或洗澡后，或由于糖尿病胃肠植物神经病变（可致胃轻瘫或瘫痪，食物在胃内滞留等）和肾脏病变（主要胰岛素灭活、清除减少，胃肠道症状进食少等），偶可因并发肾上腺皮质功能减退、腺垂体前叶功能减退等，极个别可因伴发胰岛B细胞瘤所致。胰岛素强化治疗时低血糖的发生率高于常规治疗。低血糖的症状包括两大组：一组由儿茶酚胺分泌增多所致，常较早出现，包括有饥饿感、头晕、软弱无力、冷汗、心悸、手抖、脸色苍白及心跳加速等；一组表现为中枢神经系统功能障碍症状，出现相对较晚，包括烦躁不安、定向障碍、行为反常、语无伦次、哭笑无常，严重者可致惊厥（状似癫痫）、昏迷，甚至死亡，少数可表现神经系统的局灶性定位体征如单瘫或偏瘫。低血糖症状与血糖下降的程度、下降速度、患者年龄和有无植物神经病变等因素有关：血糖越低，症状越重；血糖下降越快，则来自交感肾上腺素能代偿性活性增强的症状越明显，若血糖下降缓慢，则常表现为中枢神经系统功能障碍的症状；一些患者常对低血糖反应不明显，交感神经兴奋的临床表现轻，甚至缺如。需特别注意如反复发生低血糖者、老年患者、伴明显心脏植物神经病变及合并应用8受体阻滞剂如心得安的患者。降血糖口服药物及胰岛素治疗的开始及过程中应教会病人熟知低血糖反应并随时提高警惕，一旦出现典型低血糖症状或怀疑低血糖时，有条件者及时查血糖加以证实，根据病情轻重和病因不同及时采取措施。对怀疑为低血糖者，在抽取血标本之后便开始治疗。轻症或患者神志尚清楚并能进食时，立即服用下列任何一种可快速升高血糖的食品：①饮1杯含葡萄糖15〜20g的糖水或吞服相应量的葡萄糖片；②饮1杯含糖饮料，如果汁或可乐；③吃1〜2汤匙蜂蜜或葡萄干；④吃6颗硬糖。多数患者服用上述食物后可迅速改善症状，10〜15min后重复测血糖一次，如血糖仍未上升，再服上述糖类一次，如血糖有上升，隔15〜20min进食一些含淀粉和肉类的食物。重症或意识障碍者应急诊送医院抢救，即刻注射50%葡萄糖40〜60ml，多数病人在5〜10min后可以醒转，但一些患者如伴胰岛素分泌量大的胰岛素瘤、联合口服磺酰脲类药物（尤其是优降糖）、注射大量胰岛素（尤其是长效制剂）以及升糖激素严重缺乏的病人（垂体前叶功能减退或肾上腺皮质功能减退者）等，上述情况仅静脉注射葡萄糖可能不足以纠正低血糖，注射葡萄糖后应持续静脉滴注10%的葡萄糖液，间以50%的葡萄糖静脉注射。如果仍不能使血糖维持在5.56mmol/L（100mg/dl）以上，应考虑加用可的松静脉滴注（100〜200mg加入500ml液体中）。患者清醒后为防止再度出现低血糖，需要观察12〜48h,甚至更长时间。对低血糖昏迷者，如不能及时注射葡萄糖，可肌注胰升糖素（注：磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰升糖素）或肾上腺素1mg，可有助于升高血糖。国外有报告鼻腔喷吸胰升糖素可缓解儿童1型糖尿病患者的低血糖症状和升高血糖。另外，长时间严重低血糖可导致脑水肿，使昏迷不易纠正，应加用脱水剂如甘露醇。（二） 过敏反应临床可表现为皮疹、血管神经性水肿、紫瘢，罕见有过敏性休克，多由于胰岛素制剂不纯（含有杂质）所致。现用于临床的单组分动物胰岛素和人胰岛素已几乎无过敏反应。若发生过敏者可采用脱敏疗法即正规胰岛素4U溶于40ml生理盐水中，再稀释至400ml，这样0.1ml盐水中含有0.001U胰岛素，开始皮下注射0.1ml生理盐水，若无反应每15〜30min加倍注射，直至需要量。若发生过敏性休克，立即皮下注射肾上腺素0.25〜1.0mg，继以氢化可的松100〜300mg溶于5%葡萄糖液200〜500ml中静滴。这些过敏反应患者亦常有对其他药物过敏的病史。（三） 注射部位的萎缩或增生注射部位皮下脂肪萎缩成凹陷性皮脂缺失，主要见于不纯的动物胰岛素，常发生于女性青年及小儿大腿、腹壁等注射部位，常出现在胰岛素治疗的第一年，此后可逐渐缓解。提高纯度或人胰岛素注射于受累部位，可改善之。注射部位组织增生形成硬结，多见于男性臂部等注射部位，有时呈麻木刺痛，可影响吸收，需经常更换胰岛素注射部位。（四） 胰岛素性水肿糖尿病未控制前常有水钠丢失、细胞外液减少、细胞内葡萄糖减少，给予胰岛素控制后4〜6d可发生水钠滞留而水肿，可能与胰岛素促进肾小管重吸收水钠有关。一般在1个月内可自行缓解，严重时可短期适当应用利尿剂。（五） 屈光失常胰岛素治疗中有时病人出现视物模糊，尤多见于初用胰岛素治疗的患者，主要由于胰岛素治疗使血糖迅速下降，影响晶状体和玻璃体内渗透压，使晶状体内水分逸出而屈光下降，发生远视所致。一般属暂时性，随血糖恢复正常后可迅速消失，不致发生永久性变化，无需配镜矫正。（六） 免疫性胰岛素抵抗胰岛素治疗的病人发生针对胰岛素明显的免疫性胰岛素抵抗，胰岛素需要量>200U/d的发生率仅约0.01%，乃由于高滴度的胰岛素抗体中和而结合了大量胰岛素所致，主要见于牛或猪等动物胰岛素（牛胰岛素与人胰岛素相差3个氨基酸，猪胰岛素与人胰岛素相差1个氨基酸），应用人胰岛素治疗产生抗体的机会很小。处理：更换人胰岛素治疗；口服强的松10〜20mg，1日3次。约75%的病人在1〜2周内胰岛素用量明显减少，获得快速减量，强的松减至5〜10mg维持，待胰岛素减至最小量时停用强的松，加用口服抗糖尿病药物如二甲双胍或胰岛素增敏剂如罗格列酮等，可减少胰岛素用量。（七） 高胰岛素血症和体重增加皮下给予胰岛素的吸收、分布和代谢直接进入血液循环，可造成外周循环高胰岛素血症。若不加以饮食控制和运动，易致体重增加或发生肥胖，且持续的高胰岛素血症亦是大血管病变的危险因素之一，且外源性胰岛素治疗可抑制内源性胰岛素原分泌，改善内皮细胞功能和脂质代谢，减轻炎症反应等，从而对心血管产生有益作用。（八） 体重增加应用胰岛素治疗的患者，血糖获得控制，若放松饮食控制和运动，易致体重增加或发生肥胖，多数在3kg作用，一般是可以接受的，主要与血糖控制后，营养物质得到充分利用，患者进食量增虽，运动量未增加低血糖引起进食过多和胰岛素的促脂肪合成作用等有关。因此在胰岛素治疗的同时应强调积极的饮食控制和运动锻炼，使体重保持正常，并有利于血糖控制和减少胰岛素用量。（九） 低血钾胰岛素治疗的早期，随着血糖的降低，细胞利用葡萄糖增加，细胞外钾随之进入细胞内增加，使血钾水平降低，甚至致低血钾，多