儿童心理健康调查问卷

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篇一：幼儿心理健康家长调查问卷

幼儿心理健康家长调查问卷

尊敬的幼儿家长：

这是一份有关幼儿心理健康的问卷调查，但愿家长积极配合、如实填写。请您仔细阅读问卷中的每一道题，根据自己孩子的实际状况，在括号中填上是或否。

1.与其他的孩子一起玩耍时，常常发生冲突吗？（）

2.会安慰痛苦中的小伙伴吗？（）

3.乐意把自己的玩具给其他孩子玩吗？（）

4.乐于协助别的小朋友吗？（）

5.喜欢捉弄别的孩子，使人难堪吗？（）

6.不快乐时乱摔东西或迁怒于别的小朋友吗？（）

7.其他的孩子进行集体活动时，他会远远躲开吗？（）

8.看到大人生病或悲伤时，会很不安吗？（）

9.乐意积极跟家长诉说自己在做的事情或想法吗？（）

10.家长提出合理规定期会对抗吗？（）

11.家里来了客人，能很快与人熟悉起来吗？（）

12.虽然白天，也胆怯一种人呆在房间吗？（）

13.常常做恶梦吗？（）

14.一去幼稚园就莫名其妙地生病吗？（）

15.常为某些事情紧张吗？（）

16.他人看着他做事时，会显得不自在吗？（）

17.紧张时，会满头或满手是汗吗？（）

18.碰到尤其事情比平时更轻易生气和激动吗？（）

19.常闷闷不乐，情绪低落吗？（）

20.此前感爱好的事，目前再也提不起爱好了吗？（）

21.一提到要学习新东西，就烦躁不安吗？（）

篇二：4-5岁幼儿心理健康调查问卷

4—5岁幼儿心理健康问卷（选自刘维良编著：《幼儿心理健康教育》，华文出版社，

20xx年1月第1版）

1．4～5岁幼儿心理健康问卷项目

本问卷共有39个问询项目，每个项目后均附有“是”与“否”两个备选答案，请根据您对幼儿的实际观测成果，选择“是”或者“否”，每个问询项目只能作出其中的一种回答。

(1)双脚能立定跳远吗与否

(2)会翻筋斗吗与否

(3)能同另一种人近距离用双手互相抛接皮球吗与否

(4)能用橡皮泥或粘土做出某些物品形状吗与否

(5)在说话时，会用“我”来表达自己吗与否

(6)与同伴一起看图画书时，出现过互相讨论的状况吗与否

(7)自己有什么见闻时常会告诉母亲或其他照看者吗与否

(8)常常和同伴互换玩具或其他物品吗与否

(9)能用剪刀剪纸并剪出某些形状吗与否

(10)懂得在纸上涂浆糊并粘贴起来吗与否

(11)可以用一只脚跳吗与否

(12)能用摇篮抓住横杆而将身体悬着引上引下吗与否

(13)投小皮球时位置投得准吗与否

(14)说话时常常引用他人的话吗与否

(15)想做什么事时，常常与同伴一起商议吗与否

(16)在做某件事前，常先说“我们来帮吗”与否

(17)看到图画书或电视中出现可怜人物画面时，会显出难过的样子吗与否

(18)学会“锤子、剪刀、布”等的猜拳游戏吗与否

(19)假如成人夸他某事，会得意地尽量说出事情的所有细节吗与否

(20)假如玩比赛游戏失败了，会显出难过的样子吗与否

(21)常常关注母亲或照看者的健康，并说“生病啦”吗与否

(22)身上有地方痛时，能精确地说出痛的位置吗与否

(23)有时拿自己所做的东西同他人做的相比较吗与否

(24)常常自己洗澡吗与否

(25)常常自己懂得抹鼻涕吗与否

(26)常常自己洗脸并擦干吗与否

(27)常常对老师、同伴讲自己在前一天经历过的事吗与否

(28)常常向同伴吹牛吗与否

(29)开始说些“今天星期”“尚有天”的话吗与否

(30)写错或画错时，懂得用橡皮擦净再改正，或重做吗与否

(31)看图画书或电视时，常常加入自己的想象去理解吗与否

(32)自己洗脸后懂得拧干毛巾吗与否

(33)能画出比较规则的正方形或其他几何图形吗与否

(34)能大体精确地帮人传达消息吗与否

(35)喜欢帮忙做家务活吗与否

(36)能从1数到lo吗与否

(37)看到同伴有好玩具，会叫父母也买，但从不将他人的玩具占为己有吗与否

(38)想与同伴玩时，常说一声“我也要玩”后便会快乐地玩去吗与否

(39)跌倒时，假如父母说要坚强点，便会忍痛不哭吗与否

2．评分原则与成果解释

本问卷共有39个问询项目，包括动作、认知能力、语言、情感与意志、社会性和生活习惯六个领域。其中属于动作领域的项目有1、2、11、12、13、24、25、32；属于认知能力的有33；属于社会性的有8；属于生活习惯的有26、35；属于情感与意志的项目有17、39；属于动作、认知能力共有的项目有3、4、9、10、18；属于认知能力、语言共有的项目有6、27、29、31、36；属于认知能力、情感与意志共有的项目有20、21、23、30；属．于认知能力、社会性共有的项目有15、16；属于认知能力、生活习惯共有的项目有22；属于认知能力、语言、社会性共有的项目有27、34；属于语言、情感与意志共有的项目有5；属于语言、社会性共有的项目有7、14、19；属于社会性、情感与意志共有的项目有28、37、38。

每个项目选“是”得1分，选“否”得0分。不一样月龄幼儿在各个领域的达标分数见表5—8。评估措施和成果解释与上一套问卷中的评估措施与成果解释相似，请读者查看前面的成果解释部分。

表5—84～5岁幼儿各个心剪发展领域的合格原则

4—5岁幼儿心理健康问卷（选自刘维良编著：《幼儿心理健康教育》，华文出版社，

20xx年1月第1版）

1．4～5岁幼儿心理健康问卷项目

本问卷共有39个问询项目，每个项目后均附有“是”与“否”两个备选答案，请根据您对幼儿的实际观测成果，选择“是”或者“否”，每个问询项目只能作出其中的一种回答。

(1)双脚能立定跳远吗与否

(2)会翻筋斗吗与否

(3)能同另一种人近距离用双手互相抛接皮球吗与否

(4)能用橡皮泥或粘土做出某些物品形状吗与否

(5)在说话时，会用“我”来表达自己吗与否

(6)与同伴一起看图画书时，出现过互相讨论的状况吗与否

(7)自己有什么见闻时常会告诉母亲或其他照看者吗与否

(8)常常和同伴互换玩具或其他物品吗与否

(9)能用剪刀剪纸并剪出某些形状吗与否

(10)懂得在纸上涂浆糊并粘贴起来吗与否

(11)可以用一只脚跳吗与否

(12)能用摇篮抓住横杆而将身体悬着引上引下吗与否

(13)投小皮球时位置投得准吗与否

(14)说话时常常引用他人的话吗与否

(15)想做什么事时，常常与同伴一起商议吗与否

(16)在做某件事前，常先说“我们来帮吗”与否

(17)看到图画书或电视中出现可怜人物画面时，会显出难过的样子吗与否

(18)学会“锤子、剪刀、布”等的猜拳游戏吗与否

(19)假如成人夸他某事，会得意地尽量说出事情的所有细节吗与否

(20)假如玩比赛游戏失败了，会显出难过的样子吗与否

(21)常常关注母亲或照看者的健康，并说“生病啦”吗与否

(22)身上有地方痛时，能精确地说出痛的位置吗与否

(23)有时拿自己所做的东西同他人做的相比较吗与否

(24)常常自己洗澡吗与否

(25)常常自己懂得抹鼻涕吗与否

(26)常常自己洗脸并擦干吗与否

(27)常常对老师、同伴讲自己在前一天经历过的事吗与否

(28)常常向同伴吹牛吗与否

(29)开始说些“今天星期”“尚有天”的话吗与否

(30)写错或画错时，懂得用橡皮擦净再改正，或重做吗与否

(31)看图画书或电视时，常常加入自己的想象去理解吗与否

(32)自己洗脸后懂得拧干毛巾吗与否

(33)能画出比较规则的正方形或其他几何图形吗与否

(34)能大体精确地帮人传达消息吗与否

(35)喜欢帮忙做家务活吗与否

(36)能从1数到lo吗与否

(37)看到同伴有好玩具，会叫父母也买，但从不将他人的玩具占为己有吗与否

(38)想与同伴玩时，常说一声“我也要玩”后便会快乐地玩去吗与否

(39)跌倒时，假如父母说要坚强点，便会忍痛不哭吗与否

篇三：小学生心理健康家长调查问卷

小学生心理健康家长调查问卷

姓名：年龄：

一、选择题。

1、您平时（）孩子的心理健康

a、关注b、不太在意c、不关怀

2、您认为孩子到学校的心情（）

a、非常快乐b、一般c、不开心d、不理解

3、您认为孩子假如心理有问题，是（）的原因

a、家庭b、老师c、孩子自身d、社会

4、您平时（）和孩子的沟通

a、很重视b、偶尔c、无所谓d、从不

5、您认为家庭教育对于孩子的心理健康（）

a、很重要b、一般重要c、没有关系

6、对于孩子的学习状态您（）

a、很理解b、一般理解c、不在意

7、您认为孩子的身心健康发展（）

a、正常b、一般c、不在意d、不懂得e、不正常

8、孩子的个性发展您认为和（）有关

a、家长的影响b、学校教育c、孩子的天性

9、孩子看待陌生人能（）

a、喜欢b、积极招呼c、不理会d、怯生

10、孩子与新朋友在一起时（）

a、积极邀请一起玩b、不好意思靠近c、只顾自己玩

11、孩子受到委屈时（）

a、为自己辩解b、与人争执c、独自生闷气d、找家长述说

12、孩子有话对（）说

a、老师b、家长c、好朋友d、谁也不说

13、孩子对于您的规定总是（）

a、言听计从b、无所谓c、狡辩d、从不遵守

14、对小动物，孩子（）

a、喜欢b、不伤害c、捉弄d、喜欢弄死

15、您平时（）学习有关怀理学方面的知识

a、积极b、不积极c、不在意

二、亲子沟通状况

1、你对孩子的情绪自控能力与否满意：（）

a、满意b、较满意c、不满意d、很不满意2、您碰到困难与否和孩子商议：（）

a、是b、有时是c、基本不是d、不是3、您和孩子的交流时间（次）：（）

a、每天有b、几天一次c一星期d、几乎没有

4、孩子碰到困难与否向你求援：（）

a、是b、有时是c、基本不是d、不是5、孩子与否懂得您及家人的生日：（）

a、懂得b、不懂得

6、伴随孩子的成长，你对他的教育显得：（）

a、有效b、无效

7、面对孩子出现这样或那样的问题，你常常：（）

a、得心应手b、无能为力c、但愿能得到协助

三、孩子的学习状况

1、您的孩子在家每天完毕作业时间需要：（）

半小时一小时1.5小时及以上

2、您对孩子的学习习惯和状况与否满意：（）

满意较满意不满意很不满意

3、你对孩子在校的体现与否满意：（）

满意较满意不满意很不满意

4、您的孩子学习与否快乐：（）

快乐一般不太快乐很不快乐

5、您的孩子与否有厌学现象：（）

有基本没有无严复

四、网络使用状况

1、您的孩子与否上网：与否

2、您孩子上网的地点：家里学校网吧

3、您的孩子上网时间（每天）：1小时2小时2—4小时4小时以上

4、您孩子上网的重要作用：查资料学习玩游戏看新闻5、在上网的问题上，与否和孩子发生矛盾：有时发生偶尔发生常常发生

6、您与否反对孩子上网：与否

7、您认为您