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附录2职业病诊断机构备案表机构（公章）： XXXX医院填表日期：20XX年XX月XX日XX省卫生健康委员会印制

职业病诊断机构备案表机构名称XXX医院网址机构地址XX省X市X区（县）X街道（乡镇）X路X号邮编35XXXXX法定代表人张某职务/职称XXXX-XXXXXXX电话XXXX-XXXXXXX备案联系人黄某电话/传真XXXX-XXXXXXX邮箱备案诊断项目（按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“J”，并明确具体病种名称）一、 职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（V）病种名称：如矽肺、煤工尘肺。二、职业性皮肤病 （V）病种名称：如接触性皮炎。三、职业性眼病 （V）病种名称：如白内障。四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （V）病种名称：如噪声聋。五、职业性化学中毒 （V）病种名称：如汞及其化合物中毒。六、物理因素所致职业病 （ ）病种名称：七、职业性放射性疾病 （ ）病种名称：八、职业性传染病 （ ）病种名称：九、职业性肿瘤 （ ）病种名称：十、其他职业病 （ ）病种名称：

备案所需资料清单《医疗机构执业许可证》副本复印件； （V）职业病诊断医师等相关技术人员情况表（清单1）；（V）相关的仪器设备清单（清单2）； （V）职业病诊断质量管理制度等相关资料（清单3）； （V）相关检查、检测项目委托的，提供委托协议书。（V）本机构保证上述资料真实、准确。机构法定代表人（签章）：XXX 机构（公章）：XXX医院20XX年XX月XX日填表说明：备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“J”；备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打

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