危重患者肠功能障碍与早期肠内营养课件

重症患者

肠功能障碍与早期肠内营养重症患者

肠功能障碍与早期肠内营养1ICU病人肠功能障碍的流行病学调查MontejoJCetal,Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:Amulticenterstudy.CritCareMed1999;27:1447-1453法国的一个多中心研究几乎所有重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难40%的ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受16%的病人表现为便秘

2/3左右的ICU病人发生胃肠动力障碍ICU病人肠功能障碍的流行病学调查MontejoJCet2重症病人肠功能障碍分类1.解剖结构破坏：肠瘘、短肠等3.肠屏障功能受损：最为常见、后果最严重机械屏障：化学屏障：生物屏障：免疫屏障：缺血-再灌注肠粘膜损伤通透性增加胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少菌群失调SIgA减少2.动力、消化、吸收功能障碍1、黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004,11()2,65-672、黎介寿对肠功能障碍的再认识肠外与肠内营养2008,15(6),321-322重症病人肠功能障碍分类1.解剖结构破坏：肠瘘、短肠等3.肠屏3重症患者肠屏障功能损伤的原因和后果重症患者肠屏障功能损伤细菌、内毒素异位肠源性感染、SIRS(全身炎症反应综合征)MODS大出血、严重应激、休克、大量抗生素、大量使用抑酸剂、单纯肠外营养等1、黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004,11(2),65-672、李宁肠功能障碍的肠内营养策略肠外与肠内营养2010,17(4),193-194重症患者肠屏障功能损伤的原因和后果重症患者肠屏障功能损伤细菌4重症病人肠功能障碍的治疗1、黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004,11(2),65-672、李宁肠功能障碍的肠内营养策略肠外与肠内营养2010,17(4),193-1941.调整内稳态

，循环与氧供2.肠内营养，维护肠粘膜屏障4.重建肠道的连续性3.治疗原发疾病5.小肠移植重症病人肠功能障碍的治疗1、黎介寿肠衰竭—概念、营养支持5肠内营养的重要性只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障），避免细菌和内毒素移位肠内营养的重要性只有肠内营养，才能维持和保护6危重患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费危重患者营养支持治疗的意义营养支持促进伤口愈合减少损伤的改善7ENvs.PN-----降低并发症的发生率相对于PN早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30%

(95%CI-57%to-3%)早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8%(p=0.001)ENvs.PN-----降低并发症的发生率相对于PN8ENvs.PN-----缩短住院时间早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天(p=0.004)

并发症直接影响住院时间。EN相对于PN可减少下述疾病

的感染性并发症的发生率：外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎ENvs.PN-----缩短住院时间早期EN较PN显9ENvs.PN-----减少20%的医疗费用EN的医疗费用仅是PN的1/7EN减少医疗总费用的20%降低医疗费用，EN是首选ENvs.PN-----减少20%的医疗费用EN的医疗费10EN适应证1、经口摄食不足或不能经口摄食者。①口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；②营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；③中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。EN适应证1、经口摄食不足或不能经口摄食者。11EN适应证2、胃肠道疾病。①胃肠道瘘：②炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);③短肠综合征;④消化道憩室疾病。EN适应证2、胃肠道疾病。12EN适应证3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；EN适应证3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;13EN适应证9、小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。12、肝肾功能衰竭；13、先天性氨基酸代谢缺陷病。EN适应证9、小儿吸收不良，低体重早产儿141.全面、均衡，更符合生理，操作简便；2.维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复；3.有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍；4.有利免疫调控5.经济又安全；6.较PN更易控制血糖EN的优越性1.全面、均衡，更符合生理，操作简便；EN的优越性15肠内营养，何时开始？肠内营养，何时开始？16危重患者肠功能障碍与早期肠内营养课件17早期肠内营养的开始时间早期肠内营养是指24—48小时内开始肠内营养（C级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓在接下来的48—72小时达到目标水平(E级)危重病人肠内营养的作用：药理作用>营养支持作用。成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009；37（5）：1757－1761早期肠内营养的开始时间早期肠内营养是指24—48小时内开始肠18一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内给予ICU患者早期肠内营养（EEN）相对于24h后开始EN，对患者临床结局的影响DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内给予ICU患者19EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.20EEN可降低ICU患者肺炎的发生率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者肺炎的发生率DoigGS,eta21EEN对外科术后患者的影响一项研究纳入1173例胃肠外科术后患者，24h内给予EEN的试验组，与不给于EN的对照组相比，对临床结局的影响LewisSJ,etal.Earlyenteralnutritionwithin24hofintestinalsurgeryversuslatercommencementoffeeding:asystematicreviewandmeta-analysis.JGastrointestSurg,2009;13(3):569-75.EEN对外科术后患者的影响一项研究纳入1173例胃肠外科术后22EEN降低外科患者的死亡率LewisSJ,etal.Earlyenteralnutritionwithin24hofintestinalsurgeryversuslatercommencementoffeeding:asystematicreviewandmeta-analysis.JGastrointestSurg,2009;13(3):569-75.EEN降低外科患者的死亡率LewisSJ,etal.23EEN对烧伤患者的影响MosierMJ,etal.Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy.JBurnCareRes,2011;32(1):104-9.一项研究纳入153例烧伤患者，试验组给予24h内EEN，对照组在烧伤24h后开始EN。EEN对烧伤患者的影响MosierMJ,etal.24EEN影响烧伤患者的ICU住院时间MosierMJ,etal.Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy.JBurnCareRes,2011;32(1):104-9.EEN影响烧伤患者的ICU住院时间MosierMJ,et25EEN对颅脑外伤患者的影响ChiangYH,etal.EarlyEnteralNutritionandClinicalOutcomesofSevereTraumaticBrainInjuryPatientsinAcuteStage:AMulti-CenterCohortStudy.JNeurotrauma,2011Aug4.[Epubaheadofprint]GCS评分4-8分的严重创伤性脑损伤患者中，试验组145例在受伤后48h内接受EN，对照组152例给予静脉补液治疗EEN对颅脑外伤患者的影响ChiangYH,etal.26早期空肠喂养改善SAP的临床结局HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.一项回顾性研究，观察ICU中早期空肠喂养对SAP(急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有患者)临床结局的影响早期空肠喂养改善SAP的临床结局HegaziR,eta27早期开始空肠喂养直接影响患者的死亡率17天7天HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.（天）P<0.05DJF：十二指肠空肠喂养早期开始空肠喂养直接影响患者的死亡率17天7天Hegazi28及早达到目标量可缩短住院时间A组：从未达目标量；B组：开始DJF后超过3天达目标量；C组：开始DJF后3天内达目标量HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.45.318.010.0P<0.05P>0.05及早达到目标量可缩短住院时间A组：从未达目标量；B组：开始D29顾虑血流动力学不稳定肠鸣音未听到营养途径尚未建立顾虑血流动力学不稳定30危重患者肠功能障碍与早期肠内营养课件31危重患者肠功能障碍与早期肠内营养课件32忘记肠鸣音在ICU中，开始肠内营养并不需要明确有无肠蠕动。(E级)肠鸣音只是代表肠道的收缩蠕动，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力无关4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml，无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009；37（5）：1757－1761忘记肠鸣音在ICU中，开始肠内营养并不需要明确有无肠蠕动。(33早期肠内营养给多少---允许性低热卡喂养应激期热卡供给：20-25千卡/KG/DAY(C级)应尽可能在住院的第l周内提供大于50％一60％的目标热卡值。(C级)如果7～10d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100％的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级).成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009；37（5）：1757－1761早期肠内营养给多少---允许性低热卡喂养应激期热卡供给：2034什么时候用PN？有营养风险，但无营养不良的患者入住ICU开始早期EN，如果7d内无法达到目标量时，第8天开始联用PN———CasaerMP,etal.NEnglJMed,2011如果患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院7d后才开始。EN达到摄入量的60%以上，不必联用PNASPEN2009ASPEN2009什么时候用PN？有营养风险，但无营养不良的患者入住ICU开始35何时联用PN？患者已存在营养不良，但消化道不能耐受EN时，可用PN患者已存在营养不良，EN不能很快达到目标量，应同时开展EN和PNEN开始后在5～7天后，仍无法达到目标量的60%，应以PN做补充（SPN）何时联用PN？患者已存在营养不良，但消化道不能耐受EN时，可36肠内营养配方选择一般患者首选含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）；消化或吸收功能障碍患者短肽型或氨基酸型配方；限制液体入量患者高能量密度配方（脑外伤适用）；糖尿病或血糖增高患者糖尿病适用型配方（A级推荐）；高脂血症或血脂增高患者优化脂肪配方；低蛋白血症患者高蛋白配方（改善负氮平衡、纠正低蛋白血症）（B级推荐）；腹泻患者使用可溶性膳食纤维配方；便秘患者使用不可溶性膳食纤维配方；病情复杂患者根据主要临床问题进行营养配方选择；肠内营养配方选择一般患者首选含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A37中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见

(2006)中华医学会重症医学分会病人能经口进食么？胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入么？标准配方高热卡配方短肽制剂是否有否是无否是经口进食（能摄入80%以上的营养）肠外营养中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见

(2006)中38整蛋白配方要求肠道有完整的消化能力,这正是肠功能障碍特别是危重症病人所缺乏的。因此,肽类配方应用较多。整蛋白配方要求肠道有完整的消化能力,39危重患者，首选鼻空肠喂养和预消化配方Trietz韧带40cm以远空肠喂养激活回肠制动机制释放PYY和GLP-1抑制胰酶的合成和分泌预消化配方√整蛋白配方×危重患者，首选鼻空肠喂养和预消化配方Trietz韧带40cm40早期肠内营养，从短肽开始短肽:无需消化直接吸收重症患者肠屏障功能损伤消化功能下降直接营养肠粘膜，快速修复肠屏障减少细菌、内毒素异位降低肠源性感染、SIRS发生率降低MODS发生率、改善预后41早期肠内营养，从短肽开始短肽:重症患者肠屏障功能损伤消化功能

短肽是蛋白质吸收的主要形式67%33%蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽(67%)，其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。

短肽是蛋白质吸收的主要形式67%33%蛋白质在正常人体中的42短肽游离氨基酸整蛋白不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度(g/day)短肽对氮平衡的改善速度是游离氨基酸制剂的9倍是整蛋白的1.6倍ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制剂！短肽游离整蛋白不同肠内营养制剂对氮平衡的短肽对氮平衡的改善速43重症病人营养途径鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ）术中空肠造口经肠瘘口等重症病人营养途径鼻胃管44对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风

险的重症患者，宜选择经空肠营养(B级)经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及短时间管饲患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染、VAP的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风

险的重症患者，宜选择经空45复尔凯螺旋型鼻肠管Bengmarktube1．双重功能

快速移动：胃动力正常时，在8-12小时内通过幽门

安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠

锚定效果：减少自发的移位

胃动力正常时，鼻肠管将自行通过幽门；

在没有胃动力的情况下，可用药物激发，如胃复安、红霉素、吗丁林等

鼻肠管也可在X线透视下或在内窥镜（如十二指肠镜，胃镜）的帮助下通过幽门2.具有记忆功能的螺旋型管道,有利于通过幽门，并能以理想的状态停留在小肠肠腔内复尔凯螺旋型鼻肠管Bengmarktube1．双重功能46W直头鼻肠管:Medicina管螺旋鼻肠管:Bengmark管内镜下置管：Bengmark成功率更高VSW直头鼻肠管:Medicina管螺旋鼻肠管:Bengma47肠内营养相关并发症肠内营养相关并发症48ICU病人腹泻的常见原因病理生理基础肠道水肿：低蛋白血症、输注大量晶体菌群失调：抗生素相关腹泻肠内营养输注技术不良药物：导泻剂、含山梨糖醇的混悬糖浆等肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂消化酶减少肠系膜血流减少：缺血缺氧ICU病人腹泻的常见原因病理生理基础肠道水肿：低蛋白血症、输49腹泻—肠内营养不能耐