导致全身微血栓形成凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进课件

DIC的诊断和治疗浙二医院血液科DIC的诊断和治疗浙二医院血液科1教学目的与要求掌握DIC的诊断要点及治疗原则。熟悉DIC的病因和临床表现，主要实验室检查指标的判读。了解DIC的病机理。教学目的与要求掌握DIC的诊断要点及治疗原则。2一、DIC的定义弥散性血管内凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征一、DIC的定义弥散性血管内凝血（Disseminated3二、DIC的主要病因严重感染：细菌/病毒/立克次体/原虫/螺旋体/真菌恶性肿瘤：白血病/淋巴瘤/恶组/癌播散病理产科：羊水栓塞/感染性流产/死胎滞留/重症妊高症/子宫破裂/胎盘早剥手术创伤：大手术/体外循环/骨折/烧伤/蛇咬伤医源性疾病：药物/肿瘤放化疗/溶血性输血反应全身系统疾病：恶性高血压/肺心病/ARDS/坏死性胰腺炎/重症肝炎/急进性肾炎/酮症酸中毒/SLE/溶贫/GVHD等二、DIC的主要病因严重感染：细菌/病毒/立克次体/原虫/螺4三、发病机制

血液高凝状态广泛血管内凝血

消耗凝血因子凝血机制障碍

出血倾向PLT粘附聚集PLT减少消耗继发性纤亢进Fib降解FDP↑

低纤维蛋白质血症血液低凝状态抗凝作用促凝物质入血或其它因素三、发病机制血液高凝状态广泛血管内凝血5DIC相关的原发疾病凝血系统活化广泛的纤维蛋白沉积血小板和凝血因子消耗微血管血栓形成血小板减少及凝血因子缺陷

器官衰竭出血DIC的进程DIC相关的原发疾病DIC的进程6人类卵黄囊旋回培养中造血岛四、临床表现

症状与体征具有高度可变性基本症状

▲出血（多部位性）

▲低血压或休克（不明性）

▲栓塞（广泛性）▲溶血（微血管性）人类卵黄囊旋回培养中造血岛四、临床表现症状与体征具有7人骨髓CD34+c-Kitlow细胞（LTC-IC）四、临床表现DIC特殊体征出血点紫癜血泡周围性紫癜爆发性坏疽外科伤口出血外伤伤口出血静脉穿刺部位出血动脉渗血皮下血肿人骨髓CD34+c-Kitlow细胞（LTC-IC）8

DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱皮肤70肺50肾50垂体后叶50肝脏35肾上腺30心脏20

器官系统发病率（%）DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱皮肤9五、实验室检查1、消耗性凝血障碍（PLT及凝血因子↓）

1）PLT↓2）PT延长3）Fib

↓4）ATIII含量及活性↓5）血浆因子VIII:C活性↓五、实验室检查1、消耗性凝血障碍（PLT及凝血因子↓）1）10

五、实验室检查2、继发性纤维蛋白溶解亢进1）纤溶酶原含量及活性↓

2）纤维蛋白（原）降解产生FDP明显↑

3）3P实验+

4）乙醇胶实验+

5）D-二聚体↑

五、实验室检查2、继发性纤维蛋白溶解亢进1）纤溶酶原含量及11Pre-DIC(DIC前状态)DIC前的高凝状态,即指存在DIC的诱发因素和凝血-纤溶异常,但尚未达到DIC的确诊标准,其临床表现往往不突出,有赖于实验室检查协助诊断Pre-DIC(DIC前状态)DIC前的高凝状态,即指存在D12DIC诊断标准——2001年全国第七届血栓与止血会议标准▲存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等▲有下列2项以上临床表现

▲实验室检查符合下列条件1）严重或多发性出血倾向2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克3）广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭4）抗凝治疗有效DIC诊断标准▲存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性131）PLT<100×109/L（白血病、肝病<50×109/L）或进行性↓2）Fib>1.5或<4.0g/L（白血病<1.8/肝病<1.0）或进行性↓3）3P+/FDP>20mg/L（肝病>60）/D-二聚体↑>正常4倍4）PT↑/↓>3S（肝病>5S）；APTT↑/↓>10S5）AT-III活性<60%或蛋白C活性↓6）血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag<200mg/L）7）因子VIII：C<50%（肝病必备）8）FT-1>80ng/L/凝血酶调节蛋白（TM）>正常2倍

同时有下列3项以上实验室异常1）PLT<100×109/L（白血病、肝病<50×109/14肝病合并DIC的实验室诊断标准1、血小板＜50×109/L2、纤维蛋白原＜1.0g/L3、血浆因子Ⅷ:C活性＜50％4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化5、3P试验阳性或血浆FDP＞60mg／L或

D-二聚体水平升高肝病合并DIC的实验室诊断标准1、血小板＜50×109/L15白血病并发DIC实验室诊断标准1、血小板＜50×109/L或呈进行性下降2、血浆纤维蛋白原含量＜1.8g/L。3、血浆因子Ⅷ:C活性＜50％。4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化。5、3P试验阳性或血浆FDP＞60mg／L或

D－二聚体水平升高。

白血病并发DIC实验室诊断标准1、血小板＜50×109/L或161．危险性评估：患者是否存在与DIC有关的原发疾病若有：继续若无：不使用本打分系统2．行全面的凝血试验(PT、PLT、Fg、纤维蛋白的相关标志物)3．检测结果的评分PLT(x109/L)(>100=0，<100=1,<50=2)纤维蛋白的标志物升高(如D-D、FDPs)，未升高=o，中度升高=2．极度升高=3PT延长(<3s=0，3-6s=l，>6s=2)Fg含量(>lg／L=0，<lg／L=1)4．积分计算≥5符合DIC诊断：每天重复打分<5提示非DIC：1—2d后再行打分ISTH的DIC诊断评分系统1．危险性评估：患者是否存在与DIC有关的原发疾病ISTH的17七、鉴别诊断▲临床常需与重症肝病所致凝血障碍及原发性纤溶症鉴别DIC重症肝病原发性纤溶症易见多见罕见发生率PLT计数RBC形态出血时间3P实验优球蛋白溶解时间↓↓正常或↓正常棘状、芒刺、碎片正常正常延长正常或延长正常+-+轻度缩短正常明显缩短VIII:C

减少正常或↓正常七、鉴别诊断▲临床常需与重症肝病所致凝血障碍及原发性纤溶症鉴18按临床经过分型1、急性型2、慢性型按临床经过分型1、急性型19急性型与慢性型DIC的不同特点

急性型慢性型

基础疾病感染、手术、创伤、病理产科、肿瘤、变态反应、妊娠过程医源性因素临床表现微循环障碍、脏器功能衰竭严以轻、中出血为主要表现，重、多见，早期较轻，中后期可无微循环障碍及脏器功严重而广泛能衰竭病程7日以内14日以上实验检查多属失代偿型多属代偿型或超代偿型治疗及疗效

综合疗法、单独抗凝治疗可加

抗凝与抗纤溶联合治疗重出血有效转归较凶险多数可急性型与慢性型DIC的不同特点急性型20临床分期临床前期（前DIC）早期（高凝期）中期（低凝期）晚期（纤溶亢进期）临床分期临床前期（前DIC）21八、治疗原则1、原发病治疗、抗感染、休克、补充血容量、维持血压2、抗血小板聚集及疏通微循环——潘生丁及低右3、抗凝治疗——肝素

4、凝血因子、血小板补充——PLT、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原，冷沉淀物，达标指征；PLT>80×109/L

；

PT<20S；Fib>1.5g/L八、治疗原则1、原发病治疗、抗感染、休克、补充血容量、维持血22八、肝素抗凝问题

肝素应用指征1、病因能及时去除，或疾病短暂自限，不需用或短期用2、拟手术去除病因、防术中/后促凝物质入血，可短期用

3、DIC高凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克4、拟抗纤溶或补充凝血物质前5、亚急性/慢性较安全，急性DIC伴血管破损或新创慎用.6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用八、肝素抗凝问题肝素应用指征1、病因能及时去除，或疾病短暂23八、肝素抗凝问题

1、既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等肝素治疗禁忌症

2、有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病

3、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等

4、手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者

5、严重肝病，多种凝血因子合成障碍者八、肝素抗凝问题1、既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，24八、肝素抗凝问题

肝素治疗几点原则1、严格掌握适应症和禁忌症2、经常查血PH，及时纠正酸中毒。补充叶酸及VitK3、严密观察肝素出血的副作用（特别肾脏和消化道）4、监测肝素血中浓度,剂量尽量个体化

5、临床常以APTT(正常值40±5S)延长60-100%,最适剂量八、肝素抗凝问题肝素治疗几点原则1、严格掌握适应症和禁忌症25八、肝素抗凝问题

肝素用法与用量用法用量微剂量小剂量中剂量大剂量超剂量10~25mg/d50~120mg/d121~300mg/d

>300mg/d

>500mg/d八、肝素抗凝问题肝素用法与用量用法用量微剂量小剂量中剂量大26八、肝素抗凝问题

肝素的用法与用量▲近年有人采用微量肝素治疗DIC取得较好疗效，方法：250-750U，q6h，试管法凝血时间>20分则停药▲有作者主张采用皮下注射小剂量肝素（80U/Kg，q4~6h）安全有效，可减少出血危险性，无反应时仍可大剂量▲低分子量肝素（分子量<10000）抗凝作用弱而抗栓作用强，用于预防和治疗慢性或代偿性DIC（75U/Kg.d)(急性或爆发性DIC仍选普通肝素）八、肝素抗凝问题肝素的用法与用量▲近年有人采用微量肝素治疗27八、肝素抗凝问题

肝素疗效判定项目有效判定出血倾向和一般情况FIBPLTFDPPTFPAATIII改善较治疗前↑>400mg/L较治疗前↑>50×109/L较治疗前↓

1/4较治疗前缩短5S以上转为正常回升八、肝素抗凝问题肝素疗效判定项目有效判定出血倾向和一般情况28八、肝素抗凝问题

停用肝素指征▲诱发DIC的原发病已控制或缓解▲临床上明显好转▲PT缩短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐渐回升▲

凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过30分钟▲

出现肝素过量的症状\体征及实验室检查异常八、肝素抗凝问题停用肝素指征▲诱发DIC的原发病已控制或缓29八、肝素抗凝问题

如何判断肝素过量▲2h内iv>100mg，观察>4h，经补充凝血因子，出血无改善或加重，试管法凝血时间>30分钟，应考虑肝素过量▲2h内iv>100mg，经补充凝血因子，出血无改善或出现新的出血部位或出血量增多，试管法凝血时间>30分钟应考虑肝素过量▲非紧急情况下监测血中肝素水平及试管法凝血时间八、肝素抗凝问题如何判断肝素过量▲2h内iv>30肝素过量如何处理八、肝素抗凝问题

轻度过量，加大输注凝血因子或新鲜血用量及速度纠正明显过量，用鱼精蛋白中和（1mg中和1mg）肝素过量如何处理八、肝素抗凝问题轻度过量，加大输注凝血因子31

▲原发病未去除，诱因未得到有效控制八、肝素抗凝问题

肝素治疗DIC无效的可能原因

▲病人出血表现明显，已进入DIC后期

▲DIC实验室指标不敏感，未早期确诊/确诊时病情严重

▲DIC进入继发性纤溶为主阶段，存在多种恶性循环

▲PLT大量破坏，PF4大量释放，PF4可中和肝素

▲DIC时患者血中AT-III消耗太多，肝素作用减弱

▲某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DIC，肝素无作用▲原发病未去除，诱因未得到有效控制八、肝素抗凝问题肝素治32LMWH为一组由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，各厂家产品分子量不一，但均在3000～6000之间。由于其具有某些药理学优势，近年已广泛应用于临床，并有取代标准肝素之势。低分子量肝素(lowmolecularweightheparin,LMWH)LMWH为一组由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，各厂家产品33与标准肝素相比，LMWH有以下药理学特点：①抗因子Ⅹa作用更强，其抗因子Ⅹa与抗凝血酶活性之比例为4: