肿瘤医院护理制度.5.14

肿瘤医院护理制度.5.14（完整版）资料(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）

肿瘤医院护理制度.5.14（完整版）资料(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）护理制度汇编肿瘤医院护理部目录第一节护理组织管理制度 IV级事件应24小时内报告。48小时内提交讨论记录。4、对于主动上报的科室和责任人，根据对患者造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。5、对不良事件提出建设性意见的科室或个人给予奖励。6、对上报他人不良事件的人员给予保密。7、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。护理不良事件处理程序一、发生护理不良事件后，应立即通知医生及护士长，积极采取补救措施，避免或减少事件造成的不良后果；对重大事件，应做好挽救工作，使损失降低到最低程度。二、疑似输液、输血、注射、药物等引起的不良后果，医患双方应共同对现场实物进行封存和启封。三、与不良事件相关的各种记录、检查报告、造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改或销毁保留患者的标本，以备鉴定。四、科室按要求组织讨论，分析原因，提出防范措施。五、各科室对发生的护理不良事件有存档资料。六、根据护理不良事件的性质、本人态度和有关规定，作出适当处理。决定对当事人处分时，应进行思想教育工作，以达到帮助改进的目的。七、护理部对科室不良事件整改措施落实情况进行督导检查，每季度对护理不良事件进行统计分析，并提出防范措施。患者参与护理安全管理制度一、门诊、急诊、入院患者或家属参与腕带的核对。二、责任护士应做好患者的入院宣教、检查指导、术前、中、后，治疗前、中、后康复指导及出院宣教，患者及家属应配合执行。邀请患者或家属参与手术标识的确认。三、输液、输血及诊疗前，应邀请患者确认身份。四、鼓励患者或家属参与安全管理，邀请确认导管标识，对压疮高危患者，跌倒/坠床高危患者应告知风险及防范措施，签署知情同意书。五、进行PICC置管、PICC带管出院患者，应详细告知患者风险及注意事项，签署知情同意书。第五节护理质量管理制度护理质量管理制度（修订）一、建立健全护理质量体系，建立院、科、病区三级护理质量管理组织。成立护理质量安全委员会，拟订质量标准、制订质量控制计划、管理制度、实施质量检测评定。各科护士长抓质量标准的落实，贯彻各项规章制度及操作常规，在护理工作中督促护理人员实施自我控制。二、护理质量管理委员会每年有工作计划，实行质量目标管理。三、制定各项护理质量检查标准、患者安全检查标准以及专科、专项护理质量检查标准。四、护理质量管理委员会组成质量督查小组，分组每季度对全院各个科室护理质量进行检查；专项护理质控小组（静脉输液、伤口造口、癌痛小组等）对分管项目的护理质量每季度进行检查；科护士长随机督查；护士长每月组织科室质量管理人员进行科内质控。五、护理部每月和每季汇总全院各项检查结果，组织护理部质量委员会成员进行结果分析，提出整改措施，反馈给全体护士长并进行重点项目的持续质量改进。六、质控结果与科室绩效挂钩。七、护理质量管理委员会定期召开会议，针对的质量现状进行分析、反馈、整改、组织落实并有记录。八、对护理质量考核标准有修订记录，体现护理持续质量改进。九、能够使用适宜的管理工具发现问题和改进工作流程，提高质量管理的手段并有记录。护理质控督查组管理制度（修订）一、小组成员由护理部主任、科护士长、护士长、护理质控专职人员组成，负责全院护理质量管理。各科建立护理质量小组，负责本科室护理质量控制。二、质量管理评价项目：护理质量评价：病区环境、人员管理；分级护理；护理文书书写；健康教育；抢救室管理；责任制护理管理；静脉输液治疗、围手术期护理质量、疼痛护理质量、护士长管理质量评价，共10个项目。患者安全管理质量评价：患者身份识别；医嘱查对质量；手卫生；病区用药安全管理；跌倒/坠床风险管理、压疮管理质量、导管安全管理质量、输血护理质量、患者转运安全管理，共9个项目。专科护理质量评价：手术室、供应室、介入室、门急诊、血透室、ICU、静脉配置中心，共7个项目。专项护理质量评价：静脉输液治疗、造口、伤口护理、疼痛护理质量评价。三、根据护理质量评价项目，成立质量督查小组，组长负责对所管项目质量检查结果的收集、整理，按时上交质控专项人员。四、质控督查小组应坚持客观、公平、实事求是的原则，及时向所在科室护士长反馈检查结果。五、质量管理委员会负责每季度对所有项目进行分析、评价，反馈。科室质量管理小组质控制度（新增）一、各科根据护理部质量管理目标及科室工作情况，制订本科室护理质量目标。二、根据护理质量评价标准，对科室成员进行分组，负责每月科内护理质量检查。三、科室质控小组成员负责资料的收集和反馈，每月对护理质量及安全隐患、不良事件组织讨论，并提出建设性建议。护理部每季度对科室质控及讨论进行督查。四、各科室每年至少运用一种质量管理工具进行持续质量改进，并在全院护理质量改进会上作汇报和分享。护理评估制度（新增）一、护士应在患者入院时8小时内完成患者的评估。内容包括入院评估、压疮风险评估、跌倒坠床风险、疼痛评估，并按要求填写各种评估表。根据评估情况，列出护理计划。二、责任组长、护士长负责危重患者的评估，并对责任护士的护理计划实施情况进行检查反馈。三、责任护士按照分级护理要求，对患者病情、生命体征、大、小便情况进行评估。将疼痛作为第五生命体征，每日评估。四、病重、危患者按照护理级别要求评估并及时记录。五、根据相关要求对患者实施动态评估。围手术期患者评估制度（新增）一、护理部将围手术期的护理评估纳入管理，定期检查，持续改进。二、急诊患者，协助医生急救的同时做好重要脏器功能的评估，重点评估患者的意识情况、生命体征、瞳孔、有无水电解质紊乱等。三、择期手术患者术前需评估其健康史、既往史、过敏史、身心状况、诊断、检查、手术分类、麻醉种类、术前生命体征、睡眠情况、术前准备情况等。四、手术室护士按要求手术前一天完成术前访视，手术当天病区护士负责检查术前各项准备落实情况。五、手术结束后应做好患者的交接，评估患者的生命体征、意识、麻醉恢复情况、各种管道、伤口引流情况、伤口敷料情况、自理能力、活动耐受力、全身皮肤情况。六、根据患者护理计划，实施围手术护理常规，做好患者的安全管理，实施患者疼痛、压疮、跌倒/坠床、管道安全评估。七、护士长或N3护士检查围手术期患者护理质量。八、术后三天内手术室护士进行术后访视。护理文书书写质量管理制度（修订）一、依据卫生厅《护理文书书写规范》，结合本院工作实际，护理安全质量委员会每年对护理文书书写规范进行审核、修订。二、本院护理文书包括入院评估单、患者自理能力评估单、压疮风险评估单、跌倒/坠床风险评估单、导管危险因素评估单、体温单、医嘱单、护理记录单、手术患者交接单等。三、书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。四、文字工整，字迹清晰，标记准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错误时用同色笔在错字上划双横线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，在修改处写上正确的内容，并签上日期、时间和姓名。五、护理文书书写应按照规定的格式和内容书写。试用期、进修护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。修改和补充时需要用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。六、因抢救急、危重患者未能及时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。七、将护理文书书写列为护士岗前培训考核的重点内容，N0护士每轮转一个科室需上交一份完整护理病历。护理会诊制度（修订）一、会诊护理专家的确定：参加护理会诊的人员是本专科领域的护理专家或专科护士，具备主管及以上职称，具有丰富的临床经验。二、会诊要求：护理人员在护理过程中有本科室不能解决的护理问题，可以在全院进行跨科申请护理会诊。三、会诊程序：1、临床科室向护理专家提出申请，书写会诊申请。2、会诊人员接到会诊要求后及时会诊。3、会诊人员听取申请科室责任护士汇报患者的病情和会诊目的。4、会诊人员查看相关资料及/或查体。5、提出会诊意见或解决措施。6、填写书面会诊结果。7、会诊申请单由申请科室保管（要求留档一年），受邀人员记录备案。四、护理部定期组织护理会诊专家就疑难问题进行讨论，总结经验，分析提高。重点环节和薄弱环节管理制度（新增）我院护理部界定的重点环节和薄弱环节为以下高危环节、高危操作、高危人群、薄弱时段。一、高危环节1、危重患者转运——见患者转科制度及转运制度2、手术患者的交接——见手术患者转运交接单3、危急值接获处理——见危急值报告制度二、高危操作1、特殊药物给药（易过敏药、发疱剂、贵重药、部分高危药）——见化疗药物安全给药制度及发疱剂、贵重药、易过敏药物给药制度2、输血——见输血护理管理制度、输血技术操作规范、输血护理查对制度3、PICC置管——见《静疗手册》三、高危患者1、有自杀倾向患者——见有自杀倾向患者、自杀患者应急预案2、围手术患者患者——见围手术期患者评估制度与流程、护理计划实施反馈表、围手术期质量评价四、薄弱时段1、法定节假日、周休日、夜间——见护士长值班制度2、新毕业护士独立当班后第1-2年、节假日——见二线值班制度五、针对以上人群、操作和环节、时段，护理部针对出现的新情况、新问题适时修订、完善相应规章制度，保证护理安全。护理新技术准入制度（新增）凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的新成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床护理新手段，称为新技术、新业务。新技术、新业务的分级：

国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的护理新业务。省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的护理新业务。院级：具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的护理新业务。一、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。二、申报者应具有主管护师及以上的本院护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，护士长签署意见后报送护理部。三、护理部对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请护理质量控制管理委员会审核评估，经充分论证并同意准入后，报请分管院长审批。四、护理部每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向护理部书面报告新项目的实施情况。五、新技术、新业务准入实施后，应对相关人员进行培训，严格遵守各项操作规程及规定。六、妥善保存好有关技术资料；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交护理部存档备案。第六节病区管理制度病区管理制度（新增）一、护士长是病区管理的具体组织者和领导者。科室成员应协助护士长共同做好病区管理。二、病区应保持安静、整洁、舒适、安全，病区禁止吸烟，工作人员做到“四轻”—走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。三、病区布局统一规范，室内物品和床位摆放整齐，固定位置，不得随意搬动。四、患者根据需要备必要生活用品，手术患者必须穿医院病号服。五、严格管理陪伴、探视人员。禁止闲散人员进入病区，保障病区安全。六、每月召开工休会一次，对患者进行健康宣教，征求意见或调查满意度并有记录，持续改进病房护理工作。七、护士长全面负责保管病房财产、设备，做到帐物相符。管理人员调动时，要办好交接手续。八、医务人员按要求着装，佩戴胸牌上岗。应严守岗位，认真履责，不得在办公室聊天、打闹、玩、打游戏等。与患者交谈、治疗、护理操作时禁止打或接听。病房环境安全管理制度（新增）一、病室通道禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证通行安全。二、各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找及检查。三、病房内严禁吸烟与饮酒，禁止使用自带电器，如电饭煲等。禁止使用酒精灯及点燃明火，以防失火。四、病房消防设施完好、齐全，消防设备上无杂物，病区人员掌握消防设施的使用方法。五、加强对陪住和探视人员的安全教育及管理。六、病室内不存放贵重物品。七、加强巡视，如发现可疑人物，及时报告保卫科（内线：251）。空病室要及时上锁。八、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。患者入出院护理制度（修订）一、入院护理制度1、入院患者持门诊或急诊医生签发的入院证，缴纳费用后，持就诊卡、入院证到入院登记处填写首次住院病人登记表，填写病历首页并将信息录入电脑等入院手续后入病房。危重、急诊手术患者应先通知病房做好抢救准备。应通知以下内容：（1）患者诊断及病情。（2）收治的专科/医生，预计到科室时间。（3）需要准备的物品及设备。2、急诊护士护送患者至病区，病情需要时，应由急诊医生陪同。与病区护士/医师交班。3、主班护士应热情接待患者，安排床位，并通知经管医生、责任护士。责任护士应自我介绍，核对患者身份，佩戴腕带，做好入院宣教，发放住院须知。对危重或急诊手术患者，备好抢救物品及药品或做好术前准备，与护送者做好交接班。4、应及时完成入院患者评估患者并做好记录。5、对于暂时不能安排床位的患者，主班护士应做好解释工作，交代患者注意事项，留取患者联系。二、出院护理制度1、主班护士接患者出院医嘱，通知责任护士。责任护士通知患者或家属做好出院准备，并主动告知出院流程。2、电脑班护士核对患者医嘱账目相符后，通知患者或家属携带出院小结、疾病诊断证明书、就诊卡、缴费收据到门诊出院结算窗口办理出院结算及直补。3、PICC带管出院患者由PICC置管护士或N3护士交代注意事项，签署知情同意书。4、责任护士发放出院带药、做好患者健康评估评估及康复指导，发放出院患者宣教单。协助、护送患者出院。5、护士长了解责任护士满意度。6、主班护士整理病历，注销各种治疗卡片和标记。7、护理员清理床单位用物，做好终末消毒。三、办理入出院时间常规入、出院：周一至周六上午，8：00－12：00，周一至周五下午，14：30－17：30；地点：门诊大厅除以上时间，仍需办理入院均属急诊入院，在急诊收费处办理。无家属时，急诊科护士协助办理相关手续。特殊情况需办理出院应与总值班联系。(：88090177)饮食管理制度（新增）一、患者的饮食种类由医师根据病情决定。开出的医嘱或更改医嘱后，护士应及时在床头卡旁做好饮食标记，同时告知患者及家属有关事项。二、开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的患者给予协助。三、了解患者的饮食习惯，观察患者进食量、食欲、饮食是否符合治疗要求等情况，对有特殊需要者，在不违反治疗原则的前提下，尽量满足患者的需求。四、护士应向患者说明治疗及检查饮食的目的，保证饮食的落实，对禁食或限制的食品给予解释。五、家属所送的饮食，须经医护人员认可后方可食用。健康教育制度（修订）一、护理人员须对住院及门诊患者进行一般卫生知识宣教及疾病健康教育。二、采取多种形式的健康教育方法，如文字宣传、视听教材、展览等，根据具体情况选择个别指导、集体讲解、工休会及候诊区域的宣传。三、门诊患者根据情况确定相关健康教育主题，内容主要包括：（1）一般指导（休养环境、心理调适、体能锻炼、饮食营养等）；（2）保健知识（妇幼保健、肿瘤预防、康复等）；（3）常见病、多发病、季节性传染病的防治知识；（4）常用急救知识；（5）专科诊疗指导（检查、标本留取、复查）等。四、住院患者应根据患者疾病的不同阶段、实际情况进行相应的宣教，将健康教育融入到临床护理工作中。健康教育内容主要包括：（1）入院宣教：病房环境、设施，责任医师及护士，作息时间、膳食服务、探视陪伴、安全管理等规章制度；（2）一般卫生知识、检查知识、饮食知识、药物知识等；（3）专科疾病知识、手术前后知识、放化疗知识等；（4）出院患者健康教育内容主要包括：心理护理、饮食、用药指导，运动和康复锻炼，复诊时间及流程，居家自我护理及注意事项等，必要时提供书面健康教育材料。五、根据健康教育对象需要及接受能力制定合适的计划；依据评估-计划-实施-反馈-评价流程实施健康教育。疼痛护理管理制度（修订）一、成立疼痛护理管理小组，每个科室设立1－2名疼痛护士，实行责任护士自控、科室疼痛护理管理小组成员质控、医院疼痛管理小组三级质量管理监控体系。二、将疼痛作为第五生命体征观察并记录在体温观测单上。新入院、转入、转出、病情变化及疼痛发生变化时均应评估。三、轻度疼痛每天评估记录一次，中重度疼痛每天至少评估记录二次(上午及下午各一次），必要时动态评估，待疼痛分值稳定在3分或以下时，再连续评估三天（每天二次），稳定后，每天评估一次即可。四、口服止痛药物1小时后，肌肉注射或静脉给药后半小时应再次评估，按要求绘制在体温单上。患者出现疼痛或给药后加重或不缓解时应及时向医生汇报。五、根据患者情况，选择适宜的疼痛评分方法。如：数字评分法、文字描述评分法、改良面部表情评分法等。六、责任护士应鼓励患者表达疼痛感受，指导患者疼痛自我评分，缓解疼痛方法以及药物不良反应预防及处理等。科室晨会制度（修订）晨会是科室、病区在每日清晨开始上班时间进行的会议。开好晨会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。一、晨会由科室主任主持，所有当班人员均应八点准时到会，不迟到、不缺席，仪表整洁。二、所有参加晨会人员站立，列队整齐。三、夜班护士报告前一日科室护理工作情况，包括出院患者、新进患者，并重点交待夜间危重患者情况、手术患者情况及特殊治疗患者、未完成的治疗和护理等。四、值班医生针对护士交班情况适当补充，并和主管医生进行交班。五、科主任、护士长强调科室重点工作及注意事项，传达各项会议主要内容。六、晨会时间应于15至30分钟内结束，特殊情况可适当延长，但不应影响正常工作。责任制交接班制度（新增）一、晨会结束后应进行责任制交接班，时间30分钟内。二、危重患者、术后患者及特殊治疗患者，值班护士应与责任护士、责任组长床头交接患者病情及护理措施落实情况。护士长检查夜班护士落实情况、责任护士工作落实情况。三、交接完成后，全科护士分组列队，由责任组长分别介绍本组患者情况，护理重点及注意事项。护士长对护理工作点评，指出存在的问题，提出改进办法。消毒隔离制度一、上班时衣帽整齐，不带戒指、手链，不着工作服进食堂或离院外出。二、各项护理工作必须遵守消毒灭菌原则，严格执行《消毒技术规范》，各类医疗物品根。三、治疗室、换药室应保持清洁，清洁区及污染区应有标识，区域划分明确。每日紫外线消毒两次，每周彻底清洁一次，每月对各种物品进行检菌监测并有记录。四、每周检查无菌物品是否过期，消毒液保持有效浓度定期更换，非无菌物品与无菌物品要分开存放并有明显标记。五、接触病人或操作前后要洗手，执行手卫生规范，防止交叉感染。六、病人入院后，应督促做好个人卫生，剪指甲。病人和家属不能互串或坐卧其他病人床上，防止交叉感染。病人出院或死亡后要做终末消毒处理。七、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存。湿化液应为蒸馏水或新鲜冷开水（呼吸机湿化液应为无菌水），每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。八、换下的污染被服放置于指定处，不随地乱丢，不在室内或走廊清点，集中送洗。九、地面的清洁与消毒应湿式清扫，当地面无明显污染时，用清水或清洁剂擦拭1-2次/日；当受到病原菌污染时应即时以含有效氯1%消毒剂消毒清洗。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、十、病房应定时通风换气，物体表面应保持清洁干燥，无明显污染时采用消毒布巾湿式清洁，擦拭不同病人单元的物品之间应更换布巾；受到病原菌污染时应即时以含有效氯1%消毒剂消毒清洗。擦拭布巾应分区域使用，用后应消毒、洗净、晾干。十一、消毒供应中心对重复使用的医疗器材和物品集中回收、清洗、消毒、灭菌和供应。一般污染医疗器械和物品应先去污，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。十二、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。特殊感染如厌氧菌、绿脓杆菌等病人，应严格执行隔离措施，用过的器械、被服、病室均要严格消毒处理，敷料用后要焚烧。十三、据危险性分度标准，选择正确的消毒灭菌方法。各种一次性无菌物品应当一人一用。无菌物品、器械安全管理制度一、全院可复用的物品器械实行集中统一清洗、消毒、灭菌、管理，收污送洁。二、消毒供应中心准备器械包时，双人查对名称、数量、清洁度。发放器械包时，双人查对名称、消毒日期、有效期，包装完整。收器械包时，双人查对名称、数量、处理情况。高压消毒灭菌后的物品在使用前要查验化学指示胶带（卡）是否达标。三、无菌物品使用应遵循先入先出原则，存放于阴凉干燥处，距地面20-25cm，距墙壁5-10cm，距天花板50cm。一次性包装的无菌物品应与高压灭菌的无菌物品分开放置。四、临床操作过程中严格遵循无菌操作规范，使用合格的无菌医疗器械，保证临床操作的安全性。五、一次性透析器、管路、穿刺针等不得重复使用，用后按感染性废物处理；可重复使用的透析器按《血液透析器复用操作规范》执行，必须在透析后下机前注明病人姓名，使用日期及复用次数标签，然后进行冲洗、灭菌处理。透析机的消毒按产品要求进行。六、一次性使用的导管不得重复使用，未界定一次使用的导管不得重复使用。护理职业防护管理制度（修订）一、护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规范和护理工作制度，避免发生职业暴露。二、护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，戴工作帽，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手。三、以下情况应戴手套，脱去手套后需认真洗手：1、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及污染物时。2、接触患者黏膜和非完整性皮肤时。3、清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。四、当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时，应穿隔离衣、戴口罩、面罩、穿鞋套等，防止污染。五、在护理传染性疾病的患者时，根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离和防护措施。六、及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传播。七、及时处理被污染的医疗用品和仪器设备，重复使用的医疗器械设备应进行清洁消毒。八、正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。九、若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。化疗药物防护管理制度（新增）一、所有化疗药物应由静脉药物配置中心集中调配，如有特殊情况，需报科室护士长批准。二、调配人员需经相关培训，遵守相关操作规程，减少药物接触及环境污染。三、配置室配置化疗药物时防护：使用垂直气流生物安全柜、一次性帽子、双层口罩、防护眼罩、连体防渗透隔离衣、双层手套（内层为聚氯乙烯、外层为乳胶手套）。四、病区配置化疗药物时防护：一次性帽子、一次性口罩、防护眼罩、一次性防渗透隔离衣、双层手套（内层为聚氯乙烯、外层为乳胶手套）。五、执行化疗给药时防护：一次性口罩、一次性防渗透隔离衣、双层手套（内层为聚氯乙烯、外层为乳胶手套）。探视、陪客管理制度（修订）一、探视制度1、探视时间：周一至周五14:00－20:00，周六、日及节假日9:00－20:00，每次限2人探望。2、探视人员必须在20:00以前离开病区，未经允许不留陪客。3、为预防院内交叉感染，学龄前儿童不得进入病区探视。二、陪护制度1、根据病情，一般患者限陪客1人，危重患者限陪1－2人，陪护人员有责任保护患者安全，一旦发生医疗以外的意外，陪护对此负有责任。2、陪护人员不得随意离开危重或不能自理的患者，如有事经值班护士同意后方可离开病房。未经允许不得私自将患者带出院外。3、陪护人员不能随意进入办公室、治疗室、换药室，未经允许不能翻阅病历及其他资料。4、注意保护性医疗制度，避免在患者面前谈论有碍于患者身心健康的事情。5、服从治疗。凡未经医师允许的药品不得私自给患者服用，不得擅自参与患者的治疗，如调节静脉输液滴速、拔除静脉输液、吸氧、灌热水袋等，以防发生意外。6、不得在病区内吸烟、饮酒、打牌赌博、高声谈笑、坐卧病床、自带床铺及打地铺等。7、严禁使用电炉、电饭煲、电暖器及其他家用电器。8、不得在病房擅自张贴。9、陪客必须爱护公物，节约水电。10、不在病房存放钱物及贵重物品。保护患者隐私制度（新增）一、护士在各项护理过程中，应保障患者的隐私不受非法泄露，尊重患者的隐私权。二、护士在进行暴露性的护理操作中，应使用床帘或屏风等物品遮挡避免暴露患者的隐私处。三、不得随意议论和泄露患者的病情及不愿他人知道的隐情等。四、除患者或患者委托人外，其他人员不得对患者病历中的检查结果进行查阅或复印。五、执法机构需院方提供患者资料时，应按相关规定执行。六、未能确认询问者的身份，禁止中透露患者任何信息。七、尊重患者的信仰、饮食习惯、文化。八、医护人员离开电脑，及时退出界面。仪器设备使用管理制度（新增）一、护士长全面负责仪器设备的领取、保管及报损等管理工作。建立帐本，定人保管，定期检查，定点放置、做到帐物相符。二、器械由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好，并有记录。三、建立仪器操作程序卡。新仪器使用前，需组织科室学习使用方法、注意事项、常见故障的检查及排除；严格遵守操作规程。四、科室专人负责每日检查各种仪器设备运行情况，日常使用后，应保持清洁，每周消毒一次并登记。五、私人不得外借，因公借用，必须办理登记手续，由经手人签名，重要仪器经护士长同意后方可借出，抢救器材一般不外借。六、护士长调动时必须办理好移交手续，交接双方共同清点并签名。科室器械库房管理制度（新增）一、各科室设立医用材料专用库房，防潮防湿，注意防火防盗。二、所有材料按需申领，建立帐册，帐物相符，专人保管，按时清点。三、各物品分类放置，标识清楚，近效期先用。四、非指定保管人员不得随意进出库房。五、一次性医用材料放置需距地面20-25cm，距墙壁5-10cm，距天花板50cm。要有二次包装，保持干燥。六、所有申领材料与实际使用相对应，及时记帐。七、使用过程中发现问题及时向主管部门提出异议，有不良反应者应立即上报。护理标识管理制度（修订）一、统一使用医院内部各种护理标识，包括标识的范围、颜色、标注内容与方法、标识放置的位置等，以保证护理工作的安全。二、标识种类包括床头卡、护理级别、饮食、危重患者标识、防跌倒标识、防坠床标识、防压疮标识、约束带标识、防管道脱落标识、输液泵标识、糖尿病（DM）标识、特殊用药标识、药物过敏标识、特殊饮食标识、B超膀胱充盈标识、留尿标本标识、禁食检查标识、禁食取血标识等。三、根据医嘱，主班护士通知责任护士及时更换护理标识，护士长不定期对各种护理标识使用情况进行检查。病房标本管理制度（修订）一、接到医嘱需求后确认医嘱的有效性。二、打印条码，选择正确的标本容器，所有标本应密封容器运送。三、核对病人信息，确认采集标本的时间，告知病人注意事项。四、留取标本前再次核对，正确采集标本。有疑问及时与当班医生和相应科室联系。五、及时送检标本，与相应检查科室交接，登记接收时间并签名。保护性约束制度一、本制度所指保护性约束为使用约束带对患者身体和四肢的约束。二、对患者实施保护性约束时，应向患者和/或家属讲清保护性约束的必要性。保证患者的医疗安全。三、保护性约束使用指征：1、谵妄、昏迷、躁动等意识不清的危重患者；2、特殊治疗期间的临时限制；3、不配合治疗的患者；4、精神障碍患者。四、根据约束部位选择恰当的约束带。五、使用保护性约束注意事项：1、认真对患者进行评估，使用约束具后做好护理记录。2、为患者实施约束时尊重患者，并保护患者隐私。3、使用约束带时肢体处于功能位，保证患者舒适安全。4、至少每2小时检查约束部位血液循环情况并记录，防止不必要的损伤。换药室工作制度（修订）一、进入换药室应穿工作服，戴工作帽，操作时应戴口罩，非工作人员不得擅自入内。二、换药室应专人负责，室内保持整洁，严格执行消毒隔离制度。三、所有换药物品均需保持无菌，定点放置，标签明显，注明日期，超过有效期重新消毒。四、器械、敷料、外用药等配备齐全，及时补充，以保证供应。五、做好换药准备工作。换药前后严格执行手卫生。六、严格执行无菌操作，开启的无菌溶液及无菌物品应注明开启时间，并在规定时间内使用。七、严格区分清洁区和污染区，无菌物品与污染物品应分别放置。换药室抹布、拖把等用品应专用。八、严格遵守换药原则，先处理无菌伤口，再处理一般感染和严重感染伤口。治疗室工作制度（修订）一、进入治疗室必须穿工作服，戴口罩帽子，非工作人员不得入内。二、治疗室应专人负责。室内保持清洁整齐，严格执行消毒隔离制度。三、无菌物品和非无菌物品应分开放置、分类保存。每天校对无菌包的有效日期。四、各种药品，器材均应定点放置，标识清晰、字迹清楚，使用遵循先进先出原则。五、执行药品管理制度，定期对药品进行检查，发现过期药、失效药及时处理。毒、麻、限、剧药品应专人保管，专柜加锁存放，专册登记，帐物相符，严格交班。六、严格执行无菌操作规程，操作前30分种停止一切清扫。七、各类医疗废物按院感要求处理。治疗室的抹布、拖把等用品应专用。第七节特殊部门管理制度ICU护理工作制度（修订）一、ICU护士实行岗前培训和准入制度，掌握必要的专科技能，考核合格后方能上岗。二、按危重患者护理常规，严密观察病情，结合病情正确分析监测资料，根据需要采取相应的应急措施，监护记录和资料及时、客观、真实、完整，并妥善保存。三、严格执行各项规章制度和护理操作规程，对患者实施24小时连续动态监测，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，确保患者安全。四、每天探视时间为半小时，探视患者限1人入室，入室前须穿隔离衣、带帽、换鞋。抢救患者家属须留下详细地址及号码，以便及时联系。五、病室安静、舒适、安全、整洁，每天定时通风，换气两次，物体表面消毒采用湿式清扫。清水拖地每日1-2次。六、严格执行医院消毒隔离制度及无菌技术操作规程，接触患者前后要认真洗手消毒，接触血液、排泄物、分泌物时必须戴一次性手套。仪器使用后按清洁消毒要求处理。七、严格执行抢救制度，抢救器械及药品必须力求齐全常备，定人保管、定位放置、定量贮存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械仪器的性能及使用方法，抢救物品一律不外借，以保证应急使用。八、严格执行查对制度及交接班制度（床边、书面、口头），按要求正确评估患者，严密观察病情变化，及时记录护理文书。九、各种仪器使用者必须经过培训，仪器使用时，必须有运转情况的使用记录，有故障必须及时修理。十、贵重仪器有操作程序卡，使用者必须按卡上程序严格操作，班班清点并签名。每年各种仪器进行大检修一次，并有记录。十一、每月召开质控工作会，对护理质量和安全进行分析、改进。急诊室护理工作制度一、急诊科护士入科应进行培训，要求能熟练掌握抢救一些常见病症的技能，如心电监护、吸引器、除颤器及洗胃机的使用；人工呼吸机的使用及简单排除故障的办法；心脏聚停的抢救等。二、护理人员值班时坚守岗位，不得擅离职守。严格执行各项规章制度和护理操作规程，如交接班制、仪器使用检查保管制、抢救制度等。三、急诊室的护理人员必须有救死扶伤的精神，业务水平高，各专科知识丰富、技术操作熟练，抢救动作迅速，治疗及时、准确。四、具备预检分诊能力，仔细询问患者病史及治疗经过，根据患者病情进行分诊，确保患者及时、准确就诊。五、遇重大问题：如重大伤亡事件、集体中毒、甲类管理传染病、重大医疗纠纷时应立即报告医务科、护理部等相关科室。六、不断学习新的技术知识，进行抢救定位工作训练对常规急诊，按抢救内容顺序，规定医师与护士的工作职责，并经常学习进行练习。七、具备突发事件的应急处理能力，熟练掌握各项应急预案。遇到紧急突发状况或大型抢救时，启动绿色通道，提供快速、有序、有效、安全的诊疗服务。协调各种人际关系，保证病区工作正常有序进行。患者留观时间一般不超过72h，需及时转入相关科室以保证急诊科工作正常开展。八、保持病室安静、舒适、安全、整洁，每日两次通风，地面、物体表面、床单位消毒。严格执行无菌操作规程，做好隔离消毒工作，避免交叉感染。九、严格执行医院消毒隔离制度及无菌技术操作规程，接触患者前后要认真洗手消毒，接触血液、排泄物、分泌物时必须戴一次性手套，仪器使用后按清洁消毒要求处理。十、严格执行抢救制度，抢救器械及药品必须力求齐全常备，定人保管、定位放置、定量贮存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械仪器的性能及使用方法，抢救物品一律不外借，以保证应急使用。十一、严格执行查对制度及交接班制度（床边、书面、口头），按要求正确评估患者，严密观察病情变化，及时记录护理文书。十二、每月科室召开质控会议，针对科室存在问题进行分析、整改。手术室工作制度一、所有人员未经许可不准擅自进入手术室。凡进入手术室的工作人员必须更换衣、裤、鞋、帽，戴好口罩，离开手术室时及时交还；外出送病人及会诊时更换外出鞋，穿外出衣；不准带私人物品进入无菌区；非手术室工作人员因工作需要进手术室应严格执行“手术室参观和外来人员管理制度”；手术需用外来器械的按“外来器械管理规定”处理。二、手术室设有门卫接待，门卫工作人员需严格执行“手术室门卫制度”，以保障手术区域安静、整洁。三、手术室分为污染区、清洁区、无菌区，各区均有明显标记。四、各科择期手术，应按“手术预约制度”提前一天通知手术室；急诊抢救手术可通知手术室，手术人员立即按照“急诊手术管理制度”执行。五、卫生人员严格执行“手术室卫生清洁制度”，保持手术间清洁。六、手术室工作人员职责明确，认真完成“各班次岗位职责”；值班人员坚守岗位，巡视各手术间，负责氧气、吸引器、水电、门窗等安全检查，如遇火灾、停电、停水或多台急诊时，立即启用“应急预案”。七、对于择期手术，应执行“术前访视制度”；接送患者入室或离室时，严格执行“手术室接送患者制度”。八、所有上手术台人员，应严格执行“外科手消毒制度”；所有手术人员需严格遵守“无菌技术操作原则”；如遇特殊感染手术，严格执行“特殊感染手术管理制度”。九、手术间内保持严肃、安静，手术时必须注意力集中；术中严格执行“物品清点制度”，保障手术安全、顺利。十、巡回护士和洗手护士应及时完成手术护理记录。十一、各类药品、器材、敷料应有专人负责保管，放在固定位置，用后还原。手术室器械一般不外借，特殊情况必须经过护士长同意。每月对器械要定期清点、擦拭、维修、检查以保证手术的顺利进行。毒麻药与剧毒药应该有明显标志，专人保管，专柜加锁，并登记基数。十二、保持手术间清洁卫生，每日清洁一次，每天早晚两次手术间消毒，连台手术之间再次消毒，每月作细菌培养一次（包括手术室空气、工作人员手、物体表面、消毒灭菌后物品等）。十三、无菌手术与有菌手术应分室进行，手术前后护士应详细清点手术器械、敷料及缝针等数目。特殊感染手术需按相关流程处理。必要时暂停手术全面消毒。十四、建立手术器械卡片。准备器械时，应按卡片进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期和有效期。十五、对进修生、实习生严格管理，实习护士必须在具有3年以上手术室工作经验的护士指导下进行工作。手术室安全管理制度一、手术室24小时有护士值班，班与班之间按“交接班制度”完成交接；认真检查水电、氧气、吸引器、手术平车及门窗安全，保证正常运转，如遇故障，立即启用“应急预案”。二、手术室电器设备，如电刀、插座、灯应定期检查。手术结束时及时切断电源。三、手术医生、麻醉师及手术室护士需在手术前、中、后按“三方核查制度”认真核对患者信息，确保手术安全。四、手术前按“预防性抗菌药物使用规范”为患者注射术前抗生素；术中用药或输血时，需严格遵守“手术室安全用药制度”和“手术室输血操作规程”。五、妥善保存标本，认真执行“手术标本管理制度”。六、手术前后接送患者时，认真交接，严格遵守“手术患者交接制度”。七、手术期间，认真观察患者体位，保持手术床单位平整、干燥，认真执行“手术压疮预防制度”。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。三、麻醉实施前：三方按《手术安全核对表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。四、手术开始切皮前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医生报告。五、患者离开手术室：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物。确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。六、三方确认后分别在《手术安全核对表》上签名。七、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。八、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。九、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管。手术患者交接制度一、病人一律用平车，注意安全，防止坠床，危重病人应有医务人员陪护。二、术前与病房护士交接病人时，根据手术通知单核对以下各项：病室、床号、病人姓名、性别、年龄、住院号、手术部位、手术标识，检查病人皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，嘱病人解便，携带病历、X线片等，随车进入手术室，贵重物品不得携如手术室内。三、麻醉医师及手术第一助手、手术护士在麻醉诱导前、切开皮肤前、病人离开手术室前核对病人信息。接台手术时，应注意反复查对。四、脑、颈、胸、肾、肢体等部位以及疝手术，应在手术通知单上注明患侧。在手术开始前，手术者必须按照病历记载、X线片等再次核对手术部位。五、病人进入手术间后，平卧于手术床上，小儿、危重病人尤应注意陪护。六、术后由麻醉医师、手术医师和巡回护士共同送病人回病房，并详细交代术后注意事项，交接病人皮肤、输血、输液、引流管、病历及携带物等。手术物品清点制度一、术前准备：1、手术开始前，洗手护士检查术中所需的器械、敷料包等是否齐全，污物桶及清点盘是否空置。巡回护士检查手术间有无上一台手术遗留的器械、敷料，垃圾袋、垃圾桶是否已清理。2、洗手护士提前洗手上台，对所有的器械、敷料做全面的整理，做到定位放置、有条不紊。3、所有手术均应清点物品，并正确记录。清点时机：手术开始前、关闭体腔及深部组织前、关闭体腔及深部组织后、缝合皮肤后。清点物品包括全部器械、敷料（包括纱布、纱垫、、各类消毒纱、棉片、）、缝针、手术刀、针头、注射器、各类引流管、阻断带等。4、选择合适的清点时机。清点时两人认真、确实看清物品，进行唱点，如有疑问必须立即重新清点。应特别注意螺孔、螺帽、针孔、针尖及各类器械、敷料的完整性等。巡回护士将数字准确记录在术中护理记录单上。5、新护士上台清点物品时，带教老师应放手不放眼，并共同在护理单上签名。6、在手术开始前，将随患者带来的创口敷料、各种术前操作使用的纱布、棉球、缝针及消毒手术区未清点的方纱清理干净。二、术中管理：1、洗手护士应管理好器械台，及时收回术中使用过的器械、结扎缝扎线的残端。医生不应自行拿取器械，暂时不用的器械及时交还洗手护士，不得乱丢或堆在手术区。2、手术过程中临时增减物品应及时清点并准确记录。3、深部及体腔手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，医生应告知，洗手护士应做到心中有数。4、凡手术台上掉落的器械、敷料等物品，应及时收回，并放于固定位置。缝针不与持针器分离，用完及时别回针板，断针要两人检查完整性。5、台下人员不得向洗手护士索要已清点的器械、敷料等。6、已清点的器械、敷料在使用当中，如发现异常（纱布重叠、少系带、物品不完整），应立即报告护士长及时处理。物品不得随意剪开，如手术需要必须剪开时，需洗手、巡回护士共同核对，物品残端核对后及时丢弃。7、台上使用非人体吸收类耗材（吻合器、闭合器、切口保护器、石蜡油袋、防粘连物橡皮塞等）时，洗手、巡回护士需认真清点耗材组件。8、在清点过程中，如发生意见分歧应立即请示护士长。9、多切口手术的清点要求：一处手术完成后常规清点，做另一处时需重新清点。前一处用完的物品应保留在手术间内，在关闭最后一个切口前、后进行一次总清点。10、开台后，手术护士不得中途换人，如遇特殊情况必须换人时，应等接班人员到场当面交接、重新清点器械、敷料等物品数目，无误后共同签名，方可离开。三、术后清理：手术结束后，洗手护士将手术间内器械、敷料清理出手术间。缝针、针头等利器放入利器盒内，并关闭利器盒。巡回护士整理各仪器，归位各物品，清理垃圾，为下一次手术做准备。手术患者标本管理制度一、凡在手术室内实施手术取下的组织、器官或与患者疾病有关的物体、异物等均视为手术标本。二、无病理价值和保留价值的组织、器官、肢体等均应让家属看后并做好手术标本的登记，然后将其用10%福尔马林液固定，专人烧毁。对无病理检查价值的体内异物、内固定物等，让患者家属看后做好登记并按医疗废弃物处理。三、洗手护士负责术中妥善保管切下的标本，术后手术医生核对无误给家属过目后使用10%福尔马林液固定，放入标本存放柜内并填写病理检查单。四、每日下午由手术室护士将标本登记，病理检查单及标本袋上标签逐一核对无误后与病理科医生进行核对交接并签字。五、术过程中需要做细菌培养、涂片者应事先开好化验单并记账，标本取下后应立即送检。六、手术标本需放入带锁的存放柜内，家属看标本时不可带出手术室，严禁有实习生、进修生或其他人代为固定、存放、代送标本，防止标本遗失。七、切下的手术标本必须及时用10%福尔马林液固定，必须按规定配置福尔马林液，并注明配置时间和负责人。固定液不少于标本的5－10倍，防止标本风干和腐败现象发生。八、术中做冰冻切片检查时，手术标本必须立即干燥送检，严禁在标本袋内加入福尔马林等液体。冰冻结果须有之书面报告，及时告知主刀医生，如有疑问与病理科及时联系。手术患者护理访视制度一、手术前一日，巡回护士到病区查看次日需要手术的病人、病历，了解病情及相关信息。二、针对病人情况做好心理护理，解除其思想顾虑，取得病人的密切配合。三、手术室护士应运用良好的沟通技巧，向病人介绍手术相关知识及注意事项，合理解答病人提出的问题。四、了解手术术式及病人有无特殊情况，认真做好术前准备工作。五、手术后三天内巡回护士应做好回访工作，观察病人神态及精神状态，了解病人伤口愈合情况，体温是否正常，皮肤是否破损、灼伤。六、询问病人术后的恢复情况及对手术室工作的建议，并认真做好记录，完善术后访视单的各项内容。通过反馈以达到改进手术室工作的目的。手术室医院感染管理制度一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；严格区分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。二、严格控制进出手术室的人员，认真落实参观制度。三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应设近手术室入口处；每一手术间限置一张手术台。四、手术室内要保持整洁，进入手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣、口罩；病人要穿医院的患者服进入手术室。五、手术器具及物品必须一用一灭菌，采用压力蒸汽灭菌。各种消毒液要定时更换，定期监测浓度，以保持有效浓度。六、麻醉用器具、物品应定期清洁和消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。七、洗手刷应一用一灭菌。八、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁；每月做空气、物体表面、医护人员手微生物学监测一次。九、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。十、特异性感染手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品用有效氯2000mg/L浸泡30min后清洗，再高压灭菌2次，标本按隔离要求处理。十一、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁；接送隔离病人后应严格消毒。十二、专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦拭，每日1次。十三、手术废弃物品需置黄色有标识的双袋内，密闭运送至医疗废物暂存处。供应室工作制度一、供应室采取集中管理方式，负责对全院需要消毒或灭菌后重复使用的医疗器械、器具和物品集中回收、清洗、消毒灭菌和供应。二、非本室工作人员不得擅自入室。进入供应室应洗手、戴口罩、更衣、换鞋。三、使用科室应将重复使用的诊疗器械、器具和物品直接放置于密闭的容器中，由供应室集中回收处理。四、每日定期下收下送，污染物使用密闭的污车下收，不在诊疗场所清点污染物品，在供应室的去污区进行清点与核查。五、供应室人员应熟练掌握各种器械、物品的性质及处理流程，符合清洗、消毒、干燥、器械检查保养、包装、装载、灭菌、储存、发放等各环节操作的要求。根据工作岗位的不同配备相应的个人防护用品。六、设专人负责质量监测工作，定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，检查结果符合要求。七、定期对供应室的设备（清洗消毒器和灭菌器）进行日常的清洁和检查，遵循使用说明和指导手册进行维护和保养。八、器械、器具和物品按照清洗、消毒、灭菌质量监测制度进行监测，按清洗、消毒、灭菌效果监测标准进行对照，记录日常监测和定期监测结果并存档。监测不合格的灭菌物品不得发放，并分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。九、严格遵守和执行消毒、灭菌、隔离制度。被阮病毒、气性坏疽及突发不明的传染并病原体污染的诊疗器械、器具和物品按医院感染制度进行处理，由使用者用双层密闭包装并注明感染性疾病名称，由供应室单独回收处理并上报院感科。十、申领一次性使用的无菌物品，每批检查监测热源试验及细菌培养，检查合格后方可发放。使用后的一次性物品由使用者毁形后统一回收处理。十一、每天定时下收下送，污车与洁车分开放置，使用后进行清洗、消毒、干燥备用。每季与临床医技科室核对物品账目，并听取意见，以便改进工作，提高服务质量。十二、每日做好清洁整理工作，内部环境整洁，通风采光良好，分区明确并有间隔，污染和清洁物品有不同的通道。每周大扫除一次，每日空气消毒二次，每月对空气、物体表面及工作人员的手卫生进行培养。十三、建立工作人员的在职继续教育制度，各岗位有对应的培训计划，每季度进行考核并存档。供应室消毒隔离制度一、供应室工作人员必须有高度的责任心和无菌观念。二、供应室工作人员入室更换衣帽、裤、鞋，分类清洗必须配备防护设施。三、布局合理、分污染区、清洁区、无菌区、三区划分明确，不交叉、不逆行，路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。四、灭菌物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用，过期后重新灭菌。一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，在有效期内使用；存放距地面≥20厘米，距墙距≥5厘米，距天花板50厘米，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放到使用科室。五、特殊污染的物品、器械应有标志，并做特殊处理。六、下收下送车辆、洁污分开，每日清洁消毒，分区存放。七、室内每日湿式清扫，三氧消毒机照射每日2次，每次2小时，或动态消毒机消毒，每季做空气培养，工作人员手、物体表面及无菌物品每月进行微生物监测。八、严格掌握消毒规程及监测制度。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行并做好记录；生物监测每周一次，合格后方可使用。九、工作人员每年体检一次，消毒员持证上岗。供应室监测制度一、本室设专人负责质量监测工作。二、每月对清洁剂、润滑油、包装材料、纯水等进行质量检查并记录检查结果。三、全自动清洗消毒器操作、维护、保养严格遵循操作手册进行，每天对每批次记录清洗消毒器的物理参数并记录，每年对清洗器清洗效果监测一次。清洗器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法等时对清晰消毒质量检测，检测结果合格后方可使用。四、脉动真空灭菌器每年进行检测和效验压力表和安全阀，并记录。操作、维护、保养严格遵循操作手册进行。五、对灭菌质量采用物理监测、化学监测和生物监测进行。监测不合格的无菌物品不得发放，并分析原因改进，直至监测结果符合要求。六、每周灭菌柜进行生物监测一次；植入性器械每批次进行生物监测；采用新的包装材料和方法需进行生物监测；灭菌柜新安装、移位和大修后，均需进行物理、化学和生物监测，生物监测空载连续监测三次。生物监测结果合格后方可发放无菌物品和使用灭菌柜。七、每次灭菌时连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等参数，结果需符合要求，灭菌质量监测资料和记录保留3年。八、每天对清洗后的器械进行质量的检查，每周随机抽查2-3个待灭菌的物品检查清洗质量，每月对无菌包的灭菌效果的检查；记录；监测资料和记录保存6个月。九、无菌物品监测：1、每月做无菌物品细菌培养，合格率为100%。2、一次性医疗用品应有三证并有批次检验报告（厂家提供），每批次产品必须登记有关项目。十、建立供应室持续质量改进制度及措施，发现问题进行讨论，及时整改，并落实到责任人。供应室与临床联系制度一、供应室无菌物品供应制度：采用预约供应、固定供应和临时供应三种方法。1、预约供应：科室提前把所需物品数量填写于交换卡，待供应室工作人员下收时交于供应室工作人员，供应室按数量及要求备好物品。2、固定供应：各临床科室物品有一定的基数，供应室按基数与临床科室进行交换物品。3、临时供应：有特殊需要及抢救任务时，相关科室联系供应室，供应室及时调配所需物资以满足要求。二、供应室与临床科室定期或不定期进行沟通，沟通方式有：下收下送过程中征询意见；交流；收集临床科室对供应室工作满意调查表中的意见（每月一次）；三、对临床科室的意见和建议，及时反馈信息，做到件件及时落实，样样有回应；四、每月对临床科室对供应室工作满意度调查表进行分析汇总，将汇总结果分析及改进措施通报每位工作人员。静脉药物集中配置室护理工作制度一、静配室护士长应具备一定临床护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。护理人员应具有一年以上的临床工作经历或培训经历。二、工作人员必须规范着装后方可进入静配室，并按工作要求做好职业防护。非本科室工作人员未经允许不得进入静配室。三、有静配室岗位职责（负责人、护士长、药师、护士、卫生员）和各班职责，分工明确，落实到位。四、严格执行静配室“消毒隔离制度”“静配室卫生工作制度”，静配室环境清洁、干净、舒适、风道良好，静配室每日用空气消毒机消毒，护士操作时，严格执行“手卫生管理制度”、“无菌操作规程”和“四查十对”操作规程。五、认真执行“静配室质量与安全控制管理制度”,保证患者用药安全。六、严格执行“抗肿瘤药物配置”、“使用”、“防护”及“废弃物处置”管理制度。七、对层流室的生物安全柜及洁净配药台的使用维护保养，认真执行我院医疗仪器设备使用保养登记。八、静配室根据各科室药品配置要求，进行分批次配置，按时送至临床科室。九、对可能发生的意外事件（如化疗药物外溢、信息系统故障、停电）有“应急预案”，并能定期组织学习及演练。十、静配室医疗废物的处置，应严格遵守医院“医疗废物管理制度”。十一、认真执行静配室人员培训及考核，有《静脉药物配置室人员培训及考核制度《静配室实习生管理制度》，以提高护士业务水平。十二、科室有质量管理小组及护理质量评价标准，能认真落实“护理质量管理小组工作制度及职责”。静脉药物集中配置室与病房药品交接制度静脉配置药物集中配置与发送查对规定一、静脉药物集中配置时应严格执行“四查十对”内容：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。二、送药人员到达病区后。将配置药物按普包、空包、化疗包分类放置后，与病区护士核对科室、数量无误后共同在药品交接单上签全名。三、送药护士与病区护士核对时应仔细检查空包类药品的包装及外形的完好度。四、在药品总数未点清时，双方未完成交接以前，病区护士不得以病人急用为由，擅自拿走药品。五、病区护士在操作前需将送达的药物与输液执行单按“三查七对”要求核对无误后方可执行。六、配置室每天应将送药总数与电脑总数、接药总数进行核对，并集中装订送药单，以备病区核查、询问。配送组与病房药品交接制度（新增）一、配送组人员在中心药房根据打印出的摆药单，核对药品的名称、数量、剂量、质量无误后，密闭式送至病房。二、与病房指定接药护士交接本病区药品。三、病房接药护士按照摆药单，核对药品名称、数量、剂量、质量。四、病房接药护士接清药品后，在摆药单右下角签全名。五、如摆药单上有处方药，病房接药护士将处方交给配送组护士。六、配送组护士回到中心药房根据处方取到药后登记在该科室药品登记本上，即刻送往病房，病房接药护士接到处方药后，在配送组的登记本上签全名。血透室护理工作制度一、血液透析室护士长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。护理人员应具有3个月以上三级医院血液透析室工作经历或培训经历。二、工作人员从工作人员通道进入血液透析室，更衣更鞋后方可进入透析室，按工作要求穿戴个人防护用品。非本血透室工作人员未经允许不得进入治疗区。三、有血液透析室岗位职责（负责人、护士长、医生、护士、卫生员），分工明确，落实到位。四、严格执行血透室“消毒隔离制度”，透析室环境清洁、干净、舒适，通风良好，设有良好的排水装置，透析室每日用空气消毒机消毒；护士操作时，严格执行“手卫生管理制度”和无菌操作规程。五、实行患者实名制管理，以“患者至上”为宗旨，认真执行“血透室接诊制度”，热忱为患者服务，不断提高服务质量。六、认真执行“血透患者管理制度”，保证患者透析安全；隔离区透析患者遵照“传染病患者隔离制度”要求。七、严格执行“透析液和透析用水质量监测制度”，确保水质符合要求。八、对于本室的血透机使用保管要认真执行“血透室设备维护保养制度”，每台血液透析机要有独立档案。九、血液透析室应配置抢救车、心电监护仪、除颤仪、简易呼吸机等抢救设备，严格落实“急救设备管理制度”，专人管理、定点放置.十、对可能发生的意外事件（如停水、停电等）有“应急预案”，并能定期组织学习及演练。十一、护士执行血液透析操作和血液灌流操作治疗时，需严格遵守“血液透析上下机操作规范”和“血液灌流规操作范”。十二、血液透析室医疗废物的处置，应严格遵守医院“医疗废物管理制度”。十三、认真执行“血透室人员培训制度”，提高护士工作能力。十四、科室有质量管理小组，能认真落实“护理质量管理小组工作制度及职责”。造血干细胞移植病房护理管理制度一、工作人员管理1、工作人员进出层流无菌室及无菌病房必须遵循规定的路线和要求不得擅自改变。2、工作人员进层流无菌室：（1）将随身物品（饰物）锁入衣柜，更换拖鞋入浴室，淋浴。（2）用肥皂洗手3次，每次3分钟，待干后5%碘伏擦拭双手，更换无菌洗手衣，戴无菌帽子，用盐水漱口，75%酒精擦外耳道，氟哌酸眼药水滴眼、擦鼻腔，进风淋室。（3）风淋后换二室拖鞋，速干手消毒液洗手，戴口罩入第二室。（4）进入百级层流无菌室时需戴双层口罩、双层帽子、套无菌脚套、换无菌拖鞋、穿无菌隔离衣、戴无菌手套后方可进行各种医疗和护理。3、患皮炎、感冒、肝炎等传染病的工作人员暂不入室。4、非本室工作人员不得进入层流无菌室，不得在此会客。5、同一时间入百级仓不得超过2个人，以免增加感染的机会，合理安排护理、治疗时间，尽量使之集中完成，避免多次入室。二、层流室环境管理1、空气层流设施每年检测一次：粗效过滤器，每1-2周清洗或更换一次，最多不超过一个月；高效过滤器每4-5年更换。2、维持室温22-26℃，相对湿度50%-70%，噪音不超过55dB。3、空气层流病房微生物监测要求按规定。4、患者入层流病房前4天，彻底清洁层流病房及周围环境，分别用肥皂水、清水、消毒液刷洗天花板、墙壁、地板及室内所有物品，再以0.5%洗必泰酒精喷洒。清洁完毕进行福尔马林熏蒸（福尔马林液配制：甲醛10ml，高锰酸钾15g，水10ml/mm3）为达到充分熏蒸的目的，物品摆放要有一定的距离，并打开柜门、抽屉。熏蒸时间为2天。然后进行通风、排气约1-2天，以消除福尔马林的异味。消毒前后进行空气培养，务使层流病房达到100级空气层流病房的要求，消毒后细菌培养结果显示无菌生长。5、层流病房有患者时的日常维护：（1）用含氯消毒液擦洗层流病房天花板、墙壁、家具及地板，每日两次；紫外线空气消毒，每日两次，每次1h；每月作空气培养一次。（2）擦窗刷、拖把、盆、桶、拖鞋等每日更换两次，每次使用完毕用清水冲洗干净后再用含氯消毒液浸泡30分钟以上；各室隔离衣、脚套每日更换；患者用便盆用消毒塑料袋套好，每次便后取出塑料袋即可；便盆、小便壶专人使用，每日更换1次；医护人员处理大小便后应更换手套。（3）物品的消毒：进入层流病房的物品，凡耐高压消毒的物品一律经高压灭菌，包括被褥、枕头、毛巾、卫生纸、书刊等，均需经高压灭菌消毒。送高压消毒或气体消毒的物品需用双层包布包裹，以便由缓冲间到层流病房时逐层揭开包布。（4）不耐高压可用高效消毒法消毒，听诊器、血压计、笔、电池、收音机、湿化瓶、止血带等可用环氧乙烷消毒。（5）药品不打开小包装，用75%酒精擦拭后放在洁物传送箱内紫外线照射半小时后备用。（6）污物放入一次性塑料袋内从污物传送口送出。三、患者管理1、移植前一周患者进行肠道消毒。遵医嘱予患者口服抗细菌、真菌和病毒的药物，如氟哌酸、新霉素、酮康唑、无环鸟苷等。2、嘱患者每日早晚用口泰漱口液漱口，以保持口腔清洁。消除患者的局部病灶，如有烂牙、疖肿等，应在移植前治愈。3、体表、皮肤护理：移植前给患者剃光头发，修剪指（趾）甲，备皮（以腋下、会阴部为主）。患者进层流病房前要用1：2000洗必泰药浴45min，药浴温度为37-43℃。药浴时要注意患者保暖，要彻底清洁身体每一个部位，尤其是皮肤皱褶处。药浴毕，患者进行皮肤各部位细菌培养加药敏试验，穿上无菌衣裤方可进入层流病房。4、患者在层流病房住院期间生活护理：1：2000洗必泰液擦浴每日亿次，擦浴后更换无菌衣服、无菌床单、毛巾、脸盆；口腔、耳朵、鼻腔、眼睛护理每日四次；1:5000高锰酸钾泡脚每日一次；1:5000高锰酸钾坐浴每日2次，女患者月经期不坐盆，予会阴冲洗，每日两次；进无菌饮食，患者的饭菜、糕点等需经微波炉消毒（中档火力消毒5min），水果类用清水清洗后在1：2000洗必泰液中浸泡30min，戴手套削皮再用冷开水冲洗后食用，不易消毒及不能削皮的水果暂不给患者进食，餐后用口泰漱口液含漱；饭前、便后用消毒液洗手。5、服药、注射护理：患者的口服药片于服药前置超净工作台中紫外线照射每面各30min；注射药物注射前需经紫外线照射30mim。介入室护理管理制度一、介入二、凡进入介入室的工作人员应更换专用的衣、裤、帽、鞋，戴口罩，不得随意出入，特殊情况必须外出时应更换外出衣服和鞋子。三、进入介入室人员不得在室内谈笑及喧哗，人员、物品等按照规定路线出入。严格按照参观制度管理进入的人员。四、严格执行查对制度，检查患者腕带信息是否与病历一致，手术前护士、技术员和医生必须再次核对病人姓名、性别、住院号、诊断、手术部位、手术名称、各种药敏试验结果、皮肤准备、随带药物等情况，要求准确无误。给药前严格执行三查七对制度。五、介入室工作人员及手术人员严格执行手卫生、无菌技术、消毒隔离制度，医疗垃圾管理规定等，防范院内感染发生。六、护理人员术中密切配合医师，手术患者实行安全管理及心理护理，观察患者病情变化，配合手术顺利进行。七、术前、术后严格执行患者交接制度，与病房护士做好交接。八、一次性医疗物品由医院统一购入，不得重复使用。介入诊疗器材严格按照使用流程规定，每次用后有登记，保证器材来源可追溯。九、手术室器械、布类、各种抢救仪器、设备、药品等治疗所需用品应定期清点、维护、报损及补充，随时处于备用状态。手术器械及抢救用品不得外借。十、注意X线防护，配备和正确使用各种防护用品，做好病人和医护人员的放射防护。内镜检查室护理工作制度一、预约时了解病史及必要的化验检查结果，并登记检查日期。二、应向患者交代检查前和检查中的注意事项，同时做好心理护理等健康宣教工作。三、对传染性疾病者、特殊感染者或非特异性结肠炎患者应安排在最后检查，并使用专用内窥镜。四、严格执行消毒隔离制度，内窥镜及附件每次用后消毒去污、清洁，经高效消毒剂消毒后备用。五、检查时应注意保护患者的隐私权，检查时发现可疑病灶不要议论，以免引起患者心理紧张。六、检查时注意观察病情变化及有无并发症的发生，随时做好应急准备，配合抢救。七、检查后要向患者及家属交代注意事项，如有不适随时就诊，对疑有并发症者，要留院观察。八、镜检所取病理组织应妥善保管，送检时必须认真核对，并与病理科有签收记录。九、每日监测并记录浸泡内窥镜消毒液的有效浓度。每日用消毒液擦拭工作桌面、地面。每天进行一次空气消毒，每月进行一次空气培养。十、护士应熟悉仪器的性能、操作规程及诊查常规。内窥镜专人保管，定期保养（一般两周检查保养一次）。对精密仪器（如冷光源、电子镜显示系统）应严加爱护，严防碰撞或剧烈震动，并定期通电，以防受潮短路。各种内窥镜应建立使用登记卡。十一、每日填写工作日志，检查疾病索引卡，登记检查结果报告。镜检报告单送前须核对。静脉置管门诊工作制度（新增）一、静脉置管门诊护理人员在护理部领导下工作，严格遵守和执行医院的各项规章制度。二、工作人员进入此室必须戴口罩、帽子，无关人员不得入内。严格遵守消毒隔离制度。三、严格遵守各项静脉输液治疗相关操作及规范。根据静脉输液专科发展，适时修订各项标准、流程。四、负责静脉输液治疗专科培训、指导、质量评价、持续改进等工作。五、负责院内、院外静脉输液治疗相关护理会诊工作。六、严格执行物价部门收费标准，合理收费。七、实行首诊负责制，对病人态度热情、和蔼、解答问题耐心，使用文明用语，保护病人隐私，关心体贴患者。造口、伤口护理门诊工作制度一、造口、伤口护理门诊由获得国际造口治疗师资格证书的专科护士坐诊。二、造口、伤口护理门诊按规定时间挂号并准时开诊，不得无故推迟或提前结束门诊。三、门诊人员在护理部及护士长的统一领导下进行工作。四、严格遵守医院及门诊的各项规章制度，执行医务人员道德规范和护士行为规范。五、工作人员需衣帽整洁，严格执行各项技术操作规范和消毒隔离制度，换药后的物品及敷料按院感要求分类进行处置，换药器械送消毒供应中心处置，防止交叉感染。六、加强候诊管理，工作人员对就诊患者要认真评估，详细询问病史，细致检查，恰当处理，并指导患者注意事项。严格执行规范的伤口、造口处置原则及操作流程。七、造口、伤口护理门诊应保持各区域清洁整齐，定时开窗通风，各类物品放置有序。严格划分清洁区及污染区，无菌物品与非无菌物品。清洁物品与污染物品分开放置，不得混淆，工作区域非工作人员不得入内。八、科学安排诊疗工作，就诊有序。实行首诊负责制，对病人态度热情、和蔼、解答问题耐心，主动为病人提供健康教育和健康指导工作。使用文明用语，保护病人隐私，关心体贴患者。九、对各种特殊治疗和换药的患者，应详细登记患者的一般情况及处理过程。对于需复诊的患者应详细交待下次复诊的时间，并给予指导。十、做好门诊病人档案登记工作，填写完整、准确，字迹清楚。十一、严格执行物价部门收费标准，合理收费。十二、负责院内、院外疑难造口、伤口护理会诊工作。十三、负责全院造口、伤口护理知识培训和指导工作。黄梅县中医医院护理计划单(空白引用单)姓名：床号：诊断：护理诊断/问题预期目标护理措施开始时间停止时间评价效果□自理缺陷-与生活不能自理有关生活得到部分自理□备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方□及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。□协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。□协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动□及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名□焦虑-与疾病自身有关解除或减轻□主动介绍主管医师、负责护士，介绍环境，消除其紧张、陌生感。保持病室安静、整洁。□安慰疏导病人，减轻病人的心理压力。□及时解答病人的疑问。□说明各项操作的目的，消除其对手术及预后的担心。签名□营养不足-与疾病有关、长期卧床有关营养状态有所改善□与患者及家属一起寻找导致营养不良的原因，以便改善营养状态。□了解患者的进食习惯，包括喜好的食物、口味及进食时间等。□鼓励少食多餐，注意食物色、香、味。□向患者及家属推荐高热量、高蛋白、高维生素的食物，多饮水。□遵医嘱使用支持疗法：少量多次输新鲜血、氨基酸、蛋白质等。签名□有皮肤受损的危险-与长期卧床、营养状况有关皮肤完好无破损□保持床单位清洁、平整、无碎屑。□建立翻身卡，定时协助患者翻身叩背，按摩骨突处。□正确使用减压用品，如气垫圈等，指导家属正确使用。□为患者翻身时避免拖、拉、拽，各项护理操作轻柔。□保证皮肤清洁干燥，勤换内衣裤。签名□疼痛-与疾病自身有关解除或减轻□病人主诉疼痛时要