护士执业注册体检表

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附件2：护士执业注册体检表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）护士执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史身高厘米体重千克（盖体检医院公章）眼裸眼视力左右医师意见：签名：年月日矫正视力眼疾色觉耳鼻咽喉听力左右医师意见：签名：年月日耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：年月日牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：签名：年月日发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科皮肤淋巴结医师意见：签名：年月日头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查附报告单胸透或胸X片签名：心电图签名：肝功能签名：血常规签名：尿常规签名：体检结果结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍9、有慢性病：=1\*GB3①心血管病；=2\*GB3②脑血管病；=3\*GB3③慢性呼吸系统病；=4\*GB3④慢性消化系统病；=5\*GB3⑤慢性肾炎；=6\*GB3⑥结核病；=7\*GB3⑦糖尿病；=8\*GB3⑧其它慢性病（具体）：※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：（体检医院盖章）主检医师签名：年月日用人单位意见（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）盖章负责人签名：年月日注：1、体检医院为二级以上综合医院。2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、X线、心电图、肝功能、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。5、此表用A4纸双面印制。医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公单）身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医师意见：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片心电图肝功能乙肝两对半血常规血型尿常规体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日填报日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填报日期：年月日山东省护士执业注册健康体检表姓名性别出生年月照片身份证号联系工作单位（毕业院校）请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）精神病有□无□癫痫病有□无□癔症有□无□严重的神经官能症有□无□吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□内科血压/mmHg心脏医师意见签字呼吸系统腹部器官神经系统其他外科身高cm体重kg医师意见签字皮肤颈部脊柱四肢关节肛门生殖器其他眼科裸眼视力右矫正视力右色觉功能医师意见签字左左眼底其他耳鼻喉科听力左耳米右耳米医师意见签字唇腭嗅觉耳鼻咽喉其他心电图检查医师签名：胸部X线检查医师签名：腹部超声检查医师签名：化验单粘贴处（必查项目：血