柳州市城乡居民健康档案管理规范

柳州市城乡居民健康档案管理规范（试行）柳州市卫生局2009年10月

目录第一章居民健康档案概述………………………4第一节居民健康档案的内涵………………4第二节建立居民健康档案的意义…………5第三节居民健康档案的基本要求…………6第二章城乡居民健康档案管理…………………7第一节建立城乡居民健康档案的基本原则和程序………7第二节健康档案管理……………………10第三章相关记录表说明和填写要求…………16第一节档案编码要求……………………16第二节健康档案填写说明………………37第三节居民健康档案信息卡……………53附件柳州市城乡居民健康档案……………54知情同意书…………………55家庭健康档案………………56表1家庭成员基本信息表…………………56表2家庭成员主要健康问题目录………57表3家庭社会经济状况表………………58表4变更情况表…………59个人健康档案………………60表1个人一般情况表……………………60表2主要健康问题目录…………………62表3年检表•………………63表3.1一般人群年检表……‥…………63表3.1.1健康检查表…………………63表3.1.2个人生活行为习惯表3.1.3健康评价及处理意见…………•…………69表3.1.4现有疾病管理效果及下次年检目标表……•……………70表3.2特定人群年检表……………•…………………71表3.2.1妇女年检表…………………71表妇女健康检查表（年度）……71表妇女健康评价表（年度）……•72表3.2.2精神分裂症患者年检表（年度）………………••73表4随访表………………74表4.1中老年人健康管理随访表……………………74表4.2妇女健康管理随访……………•75表4.3高血压患者随访记录表……•••••••……••••…………••‥•…………77表4.4糖尿病患者随访表……‥……78表4.5COPD患者随访表…………………•……………79表4.6精神分裂症患者随访表………80表5特殊人群管理记录表………………••••81表5.10-36个月儿童健康管理记录表…………………81表5.1.1儿童健康管理随访表…………………‥‥‥‥‥•‥‥‥81表新生儿随访表……………•81表0-4个月随访表…•……•82表5-12个月随访表……………………‥•84表15-30个月随访表……………………‥86表5.1.2第36个月随访表……………………‥表5.1.3婴儿期饮食及维生素D服用情况记录………89表5.1.4儿童预防接种信息登记表………90表5.2孕产妇健康管理记录表…………‥91表5.2.1基本情况表…………………‥91表5.2.2初次孕产期检查情况表………•…………•••92表5.2.3第二、三次产前保健服务记录表………‥93表5.2.4第四、五次产前保健服务记录表………‥94表5.2.5产后访视记录表…………‥表5.2.6产后42天健康检查记录表………………•表5.3结核病病例管理记录表…………•97表5.3.1结核病患者管理前后记录表………………‥97表5.3.2结核病患者随访表（正面）………………•99表5.3.3结核病患者随访表（背面）………………•100表5.4日常访视情况记录表…………•101表6其它表格…………‥102表6.1暂时性健康问题接诊目录及记录………………102表6.1.1暂时性健康问题接诊目录……………•表6.1.2暂时性健康问题接诊记录……………•103表6.2长期用药记录…………………104表6.3急诊接诊表……………‥•…………•………•105表6.4会诊记录………………•……………………‥107表6.5转诊记录表……………………•109表6.6双向转诊单……………………•111表6.6.1社区卫生服务双向转诊（转出）单表6.6.2社区卫生服务双向转诊（回转）单………•表7接诊记录………………113表8住院记录……………114表9既往体检记录表格（由定点医疗机构联机提供）………………115表10居民住院记录电子病历表格（由定点医疗机构联机提供）……123国际疾病分类（ICD-10）疾病分类参照表…………………123居民健康档案信息卡（样式）……………………126

第一章居民健康档案概述居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。它是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。目前，一般将居民健康档案的内容分成三个部分，即个人健康档案、家庭健康档案、社区（行政村、居委）健康档案。第一节居民健康档案的内涵一、个人健康档案个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。个人健康档案包括两部分内容：一是以问题为导向的健康问题记录；二是以预防为导向的记录。以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。以预防为导向的记录通常包括预防接种、周期性健康检查、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早期发现疾病及相关危险因素，并加以干预的目的。二、家庭健康档案家庭是个人生活的主要环境之一，它影响到个人的遗传和生长发育，影响疾病的发生、发展、传播及康复，家庭与居民的健康息息相关。家庭健康档案是居民健康档案的重要组成部分。家庭健康档案是以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。主要包括家庭的基本资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保健、家庭主要问题目录及问题描述和家庭各成员的健康档案，是实施以家庭为单位的医疗保健的重要参考资料。三、社区（行政村、居委）健康档案社区（行政村、居委）健康档案是记录社区（行政村、居委）自身特征和居民健康状况的资料库。以社区（行政村、居委）为单位，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集和记录反映主要健康特征、环境特征以及资料及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上评价居民健康需求，最终达到以社区（行政村、居委）为导向，进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。第二节建立居民健康档案的意义健康档案是开展社区（行政村、居委）卫生服务的依据，是开展全科医疗的必需工具，是保障社区（行政村、居委）卫生服务工作的必备措施。建立居民健康档案，是全科医生的重要工作的内容，也是全科医生循证医疗的基本工具之一，建立完整而系统的健康档案的目的和意义如下：1、完整而系统的健康档案，能够帮助医务人员全面系统地了解患者的健康问题及其患病的相关背景信息，有助于增进医务人员与居民的沟通交流，使医务人员正确理解个人及家庭健康问题，做出正确的临床决策，通过长期管理和照顾病人，有机会发现病人现存的健康危险因素和疾病，有利于及时为病人及其家庭提供科学规范的预防保健服务。2、完整而系统的健康档案，有助于促进基层卫生服务的规范化。规范的居民健康档案也是宝贵的科研资料。准确、完整、规范和连续性的居民健康档案为前瞻性研究居民健康状况,探讨危险因素提供了理想的资料，可以帮助医务人员不断地回顾和积累临床管理病人的经验，了解疾病的自然史，以及评价医务人员诊治的正确性和效果。3、完整而系统的健康档案，有助于全面评价居民的健康问题，也可作为全面掌握居民健康状况的基本工具。为居民提供连续性、综合性、协调性和高质量的医疗保健服务,正确理解和鉴别居民或病人所提出的问题,就必须充分了解居民个人和家庭的背景资料。通过掌握和了解居民的情况,主动挖掘个人、家庭的问题，对健康问题做出全面评价。4、完整而系统的健康档案，有助于制定准确实用的卫生保健计划，合理利用卫生资源，提高基层卫生服务的管理水平。作为基层卫生规划的资料来源，完整的健康档案不仅记载了居民健康状况以及与之相关的健康信息,还记载了有关基层卫生机构、卫生人力等信息,从而为疾病诊断,制定基层卫生服务计划提供基础资料，也为充分利用卫生资源提供必要条件。5、健康档案可用于评价医务人员的服务质量和技术水平，有时还可作为处理医疗纠纷的法律依据。医务人员为居民提供服务过程中的诊断、治疗、用药及临床处置正确与否都可以在健康档案中找到相关依据。6、健康档案中的信息资料，可作为政府和卫生管理机构收集基层医疗信息的重要渠道。也可对突发公共卫生事件的应急处理提供及时、准确的居民健康信息。7、居民健康档案是医学教学科研的重要参考资料。以问题为导向的健康记录，重视背景资料的作用，反映居民生理、心理、社会方面的问题，具有连续性、逻辑性，利于培养学生的临床思维和处理病人的能力，还可利用居民健康档案进行案例教学和基层卫生服务的科学研究。规范、完整的健康档案可以满足有关方面不同层次的需求：1、服务人群：用比较低廉的费用获得比较优质的医疗保健服务，满足健康需求，促进健康保健。2、医疗卫生机构：居民健康档案为医疗卫生机构开展医疗、康复、预防、保健、健康促进提供技术服务和基础信息。3、基层卫生服务组织：通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷有效的健康服务，提高工作效率和资源利用效率。4、决策管理部门：通过医疗保健、健康促进等服务，获得信息，及时进行评估，为决策管理部门完善决策提供依据。第三节居民健康档案的基本要求一、资料的真实性健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，如实地记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。已经记录在案的资料，绝不能出于某种需要而任意改动。健康档案除了具有医学效力还具有法律效力，这就需要保证资料的真实可靠。二、资料的科学性居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。三、资料的完整性居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整。这种完整性一是体现在各种资料必须齐全，一份完整的健康档案应该包括个人、家庭和社区（行政村、居委）三个部分；二是所记录的内容必须完整，如居民个人健康档案应包括病人的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等。四、资料的连续性以问题为导向的记录方式及其使用的一些表格与传统的以疾病为导向的记录方式有显著区别。以疾病为导向的记录方式是以病人某次患病为一个完整资料保存下来的，对病人整个生命过程中的健康变化很难形成一个连续性的资料。而以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。而且通过病情流程表，可以把健康问题的动态变化记录下来。五、资料的可用性一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里、长期贮存起来的“死资料”，而是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料，这就需要我们对健康档案的设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句。第二章城乡居民健康档案管理居民健康档案包括个人健康档案、家庭健康档案和社区（行政村、居委）健康档案，本章只涉及家庭健康和个人健康档案的建立与使用。第一节建立城乡居民健康档案的基本原则和程序个人健康档案是一个社区（行政村、居委）居民连续、综合、个体化的健康信息记录资料库。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）或社区卫生服务站（村卫生室）须根据社区（行政村、居委）居民卫生服务需求和需要，采取多途径的信息采集方式，建立居民个人健康档案。社区（行政村、居委）居民不论接受何种性质的卫生服务，只要与社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）以及市、县各级医疗机构的任一医疗、预防保健部门发生联系，这一部门就要对居民建立或者更新居民个人健康档案。建立健康档案的主体为社区卫生服务中心（乡镇卫生院）或社区卫生服务站（村卫生室）的门诊、住院、预防保健等科室的医务人员。建立健康档案的基本原则应体现以下几点：建立健康档案的基本原则应体现以下几点：1、自愿为主，多种方式相结合在城乡居民自愿基础上，以政策为导向，采取多种方式建立健康档案，不要求采用统一的方式建立健康档案。2、体现健康管理和连续性服务的特点健康档案是在传统意义基础上扩大的病历记录，含居民基本信息、临床与保健记录等内容。通过健康档案的有效管理，能够体现健康管理和连续性服务的特点。3、科学性与灵活性相结合档案管理首先不能远离医务人员，以免由于利用不便，成为实际意义的死档。同时要保持健康档案的科学性，对上门接受服务的人群一家庭一套；由于目前的人力、物力、财力的条件限制，不要求为所有辖区居民建立健康档案，可分批、有重点地针对重点人群先行建立档案并进行动态管理。采取多途径的信息采集方式，建立居民个人健康档案。居民不论接受何种性质的卫生服务，只要与乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或村卫生室（社区卫生服务站）的任一医疗、预防保健部门发生联系，这一部门就要对居民建立或者更新居民个人健康档案。居民个人健康档案建立和使用的基本程序如流程图所示：否否是诊已经建档健康档案信息卡调取就诊者健康档案更新档案内容尚未建档首诊还不想建立同意建立重点管理人群慢性病病人孕产妇0-3岁儿童老年人育龄期、更年期妇女入户服务疾病筛查视否携带相关资料做好建档准备责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务更新档案内容是门诊巡诊健康体检您愿意建立个人健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员查询受访者是否建立健康档案日常复诊或随访周期性健康检查您是在本乡镇（街道）常住吗？您建立过个人健康档案吗？个人健康档案建立和使用流程图首先，将服务对象分为两大类：一类为到社区卫生服务中心（或乡村卫生服务机构）就诊（或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等）的常住居民；一类为重点管理人群，如中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人。其次，确定需要建立个人健康档案的服务对象和建档方式。对于首次就诊者，医务人员应依据自愿原则为其建立健康档案；而对于重点管理人群则主要根据当地政府部门有关重点人群管理要求，通过入户服务（访视或调查）、疾病筛查、健康体检、门诊接诊等方式，由责任医务人员在居民家中或工作现场分期、分批建立健康档案。对于需要建立健康档案的居民，应耐心解释健康档案的作用，促使居民主动配合健康档案的建立。第三步，建立居民个人健康档案。个人健康档案包括：居民基本情况、主要问题目录、周期性健康体检表、服务记录表（接诊记录、各种重点人群随访表、儿童计划免疫记录表）等。第四步，发放居民健康档案信息卡（或医疗服务金融卡、市民卡）。对建立了健康档案的居民，同时为其填写和发放居民健康档案信息卡，嘱其在复诊或随访时使用。如发放的是医疗服务金融卡（市民卡），可通过计算机网络调阅相关资料，实现“一卡通”功能。第五步，在建立个人健康档案的基础上，建立家庭健康档案，包括家庭成员一般情况、家庭成员主要健康问题目录、家庭社会经济状况、变更情况等内容。至此，完成了健康档案的建立工作。当已建档居民复诊或随访时，应持居民健康档案信息卡，由导诊人员从居民健康档案室调取该居民的健康档案，由接诊医务人员根据复诊或随访情况，填写相应表格或栏目，并补充和/或更新主要问题目录。第二节健康档案管理居民健康档案既不像门诊病历那样由病人自行保管，也不像住院病历那样待病人出院后再存入病案室由专业人员保管，多半是由基层卫生服务机构医务人员兼管和利用。因此，如何科学、规范地进行管理，是需要面临的一个新课题。健康档案的常规管理包括档案的建立、保管和利用三个方面。一、健康档案的建立健康档案通常由社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院或村卫生室医务人员建立，建档方式可采用群体建档和个体分别建档相结合的办法。其基本方法是在确定了建档对象后，对所有的建档对象通过个人健康检查、家庭调查等获取基本资料，填入个人健康档案和家庭健康档案信息，对日后新加入的居民则采取个别建档和更新家庭成员基本情况的方式。平常则要把病人每次就诊的情况和随访情况记录进去，通过资料的不断积累使健康档案逐步完善。所有建立的健康档案都必须实施电子化和网络化管理。（一）建立档案方法1.结合健康体检，建立健康档案。以社区或村居为单元，主要依托社区卫生服务中心（站）、乡、村两级卫生机构，可由辖区卫生机构协助，在居民自愿基础上开展居民健康检查，建立个人健康档案和家庭健康档案，筛选个人和家庭的主要健康问题，确定辖区内的妇女、儿童、残疾人、60岁以上老人等人群为重点服务对象。2.结合日常门诊，针对重点人群建立健康档案。在社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院或村卫生室的门诊工作中逐步开展首次就诊时即建立健康档案，病人再次就诊可以实行连续性跟踪记录；针对高血压、糖尿病患病率逐年升高的趋势，对35岁以上就诊患者首诊测血压，对45岁以上就诊患者首诊检测血糖，对发现的高血压和糖尿病等慢性非传染性疾病患者建立随访表，制定慢性病随访管理计划，进行系统管理；妇幼健康档案的建立与妇幼保健系统管理结合起来；对60岁以上老年人全部建档，随时掌握他们病情的动态变化。该种建档方法，目标人群明确，针对性强，把日常工作和建档工作结合起来，较易操作，把疾病诊疗与预防保健结合起来，体现防治结合的特色，健康档案可以及时更新，提高利用率。3.结合入户调查，建立健康档案。主要由社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院或村卫生室等卫生机构，派专职人员完成该项工作，作为结合日常门诊和体检方式建档的补充。（二）填写内容1、填写家庭基本信息和个人基本信息如果一个家庭中有两个以上成员就诊，基层医疗机构填写所在家庭基本信息（部分信息不完整可在以后逐步补充），按照居民个人健康档案首页内容，逐项进行询问并填写相应内容：询问个人一般情况，包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等。询问个人健康史，包括过敏史及过敏物质、慢性病既往史、手术史、外伤史、输血史、家族史、遗传病史、有无残疾等。2、填写个人生活行为习惯及预防接种情况表询问现阶段个人生活行为习惯和预防接种情况。3、填写周期性健康体检表至少两年一次。主要依托社区卫生服务中心或乡镇卫生院开展健康检查，体检后由社区卫生服务中心或乡镇卫生院负责向体检对象反馈体检结果，体检结果一式贰份，一份留个人健康档案处，一份交受检居民。4、填写健康评价及处理意见根据现阶段个人生活行为习惯、周期性健康体检情况进行健康评价，包括现患疾病、异常生理状态、危险因素的评价和处理意见，并填写下次检查日期。5、填写服务记录表包括各类疾病管理人群随访表、孕产妇和0-3岁儿童健康管理记录表、就诊记录、日常随访记录、转诊记录、会诊记录等。6、填写健康问题目录根据上述表格记录内容，填写主要健康问题目录，主要指建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等。7、核查档案各项记录的完整性和准确性，填写居民健康档案封面。8、发放居民健康档案信息卡（医疗服务金融卡、市民卡），以备复诊或随访时使用。9.填写的方式可采取两种方式，一是印刷纸质相关的记录表格，由建档人员收集数据填写后再录入居民健康档案管理网络；二是采用计算机终端填报的方式，将所有表格转为电子化和网络化方式，建档人员使用计算机终端直接联网填写。二、纸质健康档案的保管和存放纸质居民健康档案所包括的资料较多，个人健康档案的排列顺序一般为：个人一般情况、主要健康问题目录、周期性检查记录、接诊记录或重点管理人群的随访记录、会诊和转诊记录、辅助检查资料等。这些资料最好装成合订本，合订本的最后应留有空白页，供辅助检查资料的粘贴。一般以家庭为单位装在档案袋内，档案袋的设计要便于查找和提取。通常档案是横向摆放在档案室（柜）的搁架上，因此，档案袋正面右上角的顶边和右侧边可分别标上档案或印上不同的颜色标志，以便查找。中间部分应写上姓名、住址等。个人健康档案看排列顺序一般为：个人一般情况、主要健康问题目录、周期性检查记录、接诊记录或重点管理人群的随访目录、会诊和转诊记录、辅助检查资料等。这些资料最好装订成册，合订本的最后应留有空白页，供辅助检查资料的黏贴。健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院或村卫生室保管，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院可以设立档案室/处（可与挂号室合并），由挂号人员兼管。为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管。存放档案的柜子要符合防尘、防火的要求，档案应按编号顺序排放。每次使用完毕，要准确地放回原处，并定时进行整理，保持档案摆放的整齐有序。三、健康档案的使用1、首次建档在服务对象初次接受周期性健康体检或就诊时，为同意建立健康档案的居民建立健康档案并发放居民健康档案信息卡，以备复诊或随访时使用。首次建档建议由社区卫生服务中或乡镇卫生院医务人员负责，社区卫生服务站或村卫生室医务人员协助完成。为建档居民准备文件袋（夹），在文件袋（夹）表面填写家庭地址、户主姓名、联系电话等信息。文件袋（夹）内包括家庭每位成员的居民个人健康档案和家庭健康档案。与建立档案的居民约定下一次就诊时间，录入管理随访记录表。首次建档完成后，可将健康档案分别存放于居民居住地所在社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院或村卫生室2、复诊复诊的居民出示居民个人健康档案信息卡，由医护人员（或导诊人员）根据信息卡信息调取健康档案并转给接诊医生。日常复诊或随访者（包括一般人群的门诊复诊、慢性病管理对象门诊复诊或随访、妇女或老年人门诊复诊或随访、孕妇或儿童系统保健管理对象门诊复诊或随访等），由导诊人员（医务人员）到健康档案室（或柜）调取复诊或随访者的个人健康档案并转交给接诊医生或责任医生，接诊医生应首先通过阅读健康档案熟悉病人基本情况，了解病人既往病史，然后针对本次就诊情况填写接诊记录、更新健康档案相关内容。最后负责健康档案的归档。如果就诊地点与健康档案保管场所不一致，可以采用社区卫生服务中心、乡镇卫生院与社区卫生服务站、村卫生室开工作例会时将信息双向反馈。对于需要转、会诊的病人，接诊医生应同时填写转、会诊记录、住院记录（注：需转入上级医院的病人，要填写双向转诊二联单，并将存根粘贴在转诊记录表中）；对于住院的病人，应在病人出院3天后进行随访并补充完整各项记录，放入居民个人健康档案文件袋（夹）中后存档。对周期性健康检查的服务对象，档案的调取与居民日常复诊或随访时相同，须由医护人员（导诊人员）到健康档案室调取随访者的个人健康档案并转交给接诊医生或责任医生。接诊医生或责任医生应根据周期性检查表的内容，为就诊者进行检查，填写新一轮的周期性检查表，同时更新个人生活行为习惯及预防接种情况表，并根据情况补充或更新居民个人健康档案中的主要健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。3、随访当确定了入户服务或随访对象后，由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案，按本次随访情况填写相应健康档案内容（包括补充或更新问题目录）。与管理对象约定下一次随访日期，记入管理随访记录表。责任医生应每天核查当日应完成的随访对象的个人健康档案，如随访对象没有按期复诊，医生需要按照有关管理规范主动进行随访，保证健康管理的连续性。对无特殊随访要求的人群，责任医生或护士应按年度进行健康风险评估，周期性健康体检应主要由社区卫生服务中心或乡镇卫生院完成。负责随访的医务人员，原则上要与居民熟悉，工作场所便于开展随访工作，因此，随访工作建议由村医或部分乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）的医务人员完成。社区卫生服务中心或乡镇卫生院负责对随访工作进行管理，要有辖区随访对象目录，并按随访要求对随访责任人进行监督。4、整理责任医生或护士于每年年底，将所负责的家庭和居民的所有健康档案进行核查、补充、更新。四、健康档案的利用1、评估健康问题从个体层面上讲，个人健康档案是评价居民个体健康水平并针对个体进行医疗、预防、保健和康复的重要依据，医务人员可根据居民个人健康档案信息，识辨其存在的危险因素、评估其健康状况的动态变化、采取相应的干预措施，控制疾病的发生、发展；从群体层面上讲，医务人员根据居民健康档案提供的信息，能够识辨高危人群，了解病人的来源、疾病构成、年龄、职业、时间、地区的分布，以及疾病的严重程度等，有效组织诊疗服务、合理配置卫生资源、及时调整服务项目，采取相应的适宜技术和措施，控制疾病的发展。同时，对个体或群体进行有针对性的健康教育。2、处理健康问题健康档案动态地记录了健康问题处理的全过程。由于对某些健康问题的处理还需要详细了解病人的家庭及其成员的状况，健康档案的系统性资料可以满足这方面的需求，特别是针对慢性、反复发作性疾病。3、医疗质量控制健康档案的管理是医疗质量管理的组成部分，它既可以从档案的书写质量上体现出来，也可以从档案中各种计划、措施的执行情况上反映出来，因而它起着医疗质量的监控作用。4、科研与教学居民健康档案在医学科研中具有重要的利用价值，健康档案收集了个人、家庭、社区、健康人群、高危人群、患病人群等多方面资料，可以适应不同类型的课题研究，由此而形成的连续性资料是课题研究的良好素材。五、健康档案的计算机管理实现计算机管理为方便群众就医，加强医务人员绩效考核奠定了基础，信息网络平台的建立也为及时更新档案信息，提高医务人员的工作效率提供了必要的条件。计算机对健康档案的管理可分为初级、中级、高级三个不同的层次。1、初级管理可首先利用计算机实现一些简单的信息管理。即利用计算机管理软件，对个人、家庭、社区健康档案中的各种文字资料进行记录、查询、检索。2、中级管理在健康档案中，除了一些文字信息外，还经常要记录一些图像信息，甚至可能是声音及动态画面，使健康档案内容更加完整、逼真。另外，还需要进行健康信息的统计分析，要做到这一点，除了要配备必要的计算机外，还需医务人员有较强的计算机应用能力。3、高级管理由于计算机网络技术的发展，可以把健康档案中的信息通过互联网来传送，从而达到远程会诊的目的，实现资料共享。第三章相关记录表说明和填写要求第一节档案编码要求规范化是计算机信息化管理的基本要求，是健康档案交流、传递、评价、比较的必要条件。编制健康档案编码需要注意地区统一性，在一个地区内尽可能统一健康档案编码。居民个人健康档案编号为18位，与居民本人身份证的编码相同。居民家庭健康档案编号为18位，第1-2位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中广西壮族自治区的代码，3-4位为柳州市的代码，5-6位为县（区）的编码，7-9位为街道（乡镇）的编码，10-12位为社区（居委、行政村）的编码，13-18位为建档家庭的顺序编码。具体见参考表：柳州市、县（区）、街道办和乡镇行政区划名称和代码表1行政区划名称行政区划代码行政区划名称行政区划代码柳州市4502柳

北

区柳长街道450205005城中区450202白露街道450205006城

中

区潭中街道450202001钢城街道450205007中南街道450202002锦绣街道450205008城中街道450202003石碑坪镇450205100公园街道450202004沙塘镇450205101河东街道450202005洛埠镇450205102静兰街道450202006长塘镇450205103鱼峰区450203柳江县450221鱼

峰

区驾鹤街道450203001柳

江

县拉堡镇450221100天马街道450203002三都镇450221101荣军街道450203003百朋镇450221102箭盘山街道450203004进德镇450221103五里亭街道450203005穿山镇450221104阳和街道450203006成团镇450221105白莲街道450203007洛满镇450221106麒麟街道450203008里高镇450221107柳南区450204里雍镇450221108柳

南

区河西街道450204001土博镇450221109南站街道450204002流山镇450221110鹅山街道450204003白沙乡450221200柳南街道450204004柳城县450222柳石街道450204005柳

城

县大埔镇450222100银山街道450204006龙头镇450222101潭西街道450204007太平镇450222102南环街道450204008沙埔镇450222103太阳村镇450204100东泉镇450222104柳北区450205凤山镇450222105柳

北

区雀儿山街道450205001六塘镇450222106胜利街道450205002冲脉镇450222107解放街道450205003寨隆镇450222108雅儒街道450205004古砦仫佬乡450222200柳州市、县（区）、街道办和乡镇行政区划名称和代码表2行政区划名称行政区划代码行政区划名称行政区划代码柳

城

县马山乡450222201融

水

县安太乡450225201社冲乡450222202香粉乡450225202鹿寨县450223杆洞乡450225203鹿

寨

县平山镇450223100洞头乡450225204中渡镇450223101汪洞乡450225205雒容镇450223102大浪乡450225206鹿寨镇450223103安陲乡450225207寨沙镇450223104大年乡450225208黄冕乡450223200白云乡450225209拉沟乡450223201拱洞乡450225210四排乡450223202同练瑶族乡450225211江口乡450223203滚贝侗族乡450225212导江乡450223204红水乡450225213融安县450224四荣乡450225214融

安

县板榄镇450224100良寨乡450225215大将镇450224101三江县450226长安镇450224102三

江

县古宜镇450226100浮石镇450224103斗江镇450226101泗顶镇450224104丹洲镇450226102大良镇450224105独峒乡450226200雅瑶乡450224200八江乡450226201大坡乡450224201林溪乡450226202沙子乡450224202同乐苗族乡450226203桥板乡450224203梅林乡450226204潭头乡450224204富禄苗族乡450226205东起乡450224205洋溪乡450226206融水县450225良口乡450226207

融

水

县融水镇450225100老堡乡450226208和睦镇450225101高基瑶族乡450226209三防镇450225102和平乡450226210怀宝镇450225103程村乡450226211永乐乡450225200柳江县乡（镇）、社区（村）行政区划代码表乡镇社区、村名称地名代码社区、村名称地名代码拉堡镇城中社区001拉堡村200农贸社区002黄岭村201柳东社区003木罗村202柳西社区004思贤村203建都社区005塘头村204宏发社区006基隆村205祥和社区007三都镇三都街社区001里贡村204三都村200龙兴村205板江村201工农村206白见村202博爱村207觉山村203三加村208百朋镇百朋社区001根林村207百朋村200白诺村208五九村201小山村209里团村202分龙村210怀洪村203鱼龙村211琴屯村204尧治村212恭桐村205龙泉村213官塘村206镇西村214进德镇进德街社区001泗浪村205进德村200江中村206槎山村201乐山村207四连村202白山村208三千村203龙新村209琼林村204沙子村210穿山镇穿山街社区001五道村207穿山村.200竹山村208仁安村201木团村209高平村202林寺村210龙凤村203龙平村211思荣村204六庙村212板塘村205根伦村213定吉村206成团镇成团街社区001六道村206渡村社区002盘石村207成团村200龙山村208灵江村201同乐村209甘塘村202大荣村210北弓村203.两合村211里湾村204鲁比村212白露村205洛满镇洛满社区001高兴村206洛满村200北林村207古洲村201桥木村208洛河村202凤山村209顶建村203凤阳村210露南村204龙范村211福塘村205里高镇里高街社区001龙南村204里高村200板六村205三合村201木吉村206盘龙村202保仁村207果郎村203里雍镇里雍社区001基田村205里雍村200龙团村206立冲村201龙江村207广实村202付龙村208红花村203红赖村209长沙村204土博镇土博村200梅里村208长洞村201五合村209北隆村202屯兵村210龙豆村203中村村211西朗村204琴怀村212世界村205水源村213定山村206四案村214孝中村207甘贡村215流山镇流山社区001广荣村203流山村200正兰村204流塘村201新隆村205大石村202新艾村206白沙乡白沙村200大田村203大电村201新安村204王眉村202水山村205柳城县乡（镇）、社区（村）行政区划代码表乡镇社区、村名称地名代码社区、村名称地名代码大埔镇城南社区001南村村208城北社区002洛崖村209洛崖社区003中寨村210六休村200上里村211里明村201同境村212中回村202勤俭村213正殿村203吉兆村214靖西村204三塘村215龙台村205田垌村216木桐村206乐寨村217洛古村207龙头镇龙头社区001伏虎村204隆水村200瓦窑村205田厂村201旗山村206龙头村202码头村207新村村203太平镇太平社区001板贡村207太平村200西岸村208龙兴村201江头村209上火村202木界村210长岭村203山咀村211黄宜村204板料村212近潭村205上油村213杨梅村206沙埔镇沙埔社区001古仁村204上雷社区002上雷村205长隆村200碑田村206大安村201沙埔村202六广村203东泉镇东泉社区001螺田村213西安社区002走马村214思江村200中段村215雷塘村201西安村216前屯村202凉亭村217碑塘村203黄塘村218大樟村204永安村205对河村206高田村207尖石村208莫道村209新龙村210青山村211洲村村212凤山镇凤山社区001大塘村207二塘村200大湾村208头塘村201旧县村202对河村203凤山村204南丹村205思练村206六塘镇六塘社区001拉燕村205肯社村200黄冲村206油兰村201六塘村202中团村203三界村204冲脉镇冲脉社区001大要村204米村村200指挥村201冲恩村202冲脉村203寨隆镇寨隆社区001下寨村204鸡楼村200独石村205寨隆村201更祥村202下尧村203古砦镇龙美社区001龙袍村207岭头村200十五坡村208泗巷村201独山村209古砦村202上富村210大户村203罗垌村211龙美村204大岩垌212汶炉村205云峰村206马山乡马山社区001横山村204八甲村200大龙村205龙田村201五塘村206北浩村202肯洛村207马山村203社冲乡社冲社区001冲江村204仓贝村200平村村205社冲村201长漕村206无忧村202洛纹村203融安县乡（镇）、社区（村）行政区划代码表乡（镇）名称社区、村名称地名代码社区、村名称地名代码板榄镇板榄社区001里鸟村208拉叭村200门楼村209泗安村201官昔村210蒙村村202麻江村211拉谢村203四平村212古龙村204江北村213马步村205沙江村214龙纳村206山尾村215东岭村207木吉村216大将镇大将社区001龙妙村207保安村200设洞村208太江村201东潭村209董安村202板茂村210瓜洞村203才妙村211古营村204雅仕村212合理村205大华村213富乐村206长安镇解放社区001小洲村208新华社区002江口村209和平社区003寻村村210立新社区004河勒村211建设社区005大洲村212新民社区006大巷村213新兴社区007渔业村214融江社区008东圩村215桔东社区009新安村216河边街道001大乐村217泗朗村200祥多村218瑶送村201隘面村219珠玉村202红卫村220安宁村203竹子村221保江村204太平村222塘寨村205大坡村223木寨村206银洞村224木樟村207浮石镇浮石社区001起西村206鹭鹚村200泉头村207隘口村201东江村208长龙村202六寮村209小律村203諫村村210木瓜村204桥头村211浮石村205泗顶镇泗顶社区001泗顶村204寿局村200儒南村205上洞村201马田村206振彩村202吉照村207三坡村203山贝村208大良镇大良社区001大良村206湖洞村200古兰村207良北村201杨柳村208石门村202和南村209山口村203新寨村210新和村204龙山村211永安村205雅瑶乡冠带村200苏田村204车平村201大琴村205黄金村202雅瑶村206章口村203福田村207大坡乡岗伟村200福下村205下寨村201星上村206同仕村202星下村207治安村203禄局村208福上村204沙子乡麻山村200沙子村203三睦村201桐木村204红妙村202古益村205桥板乡温塘村200阳山村205二村村201良老村206古丹村202中村村207桥板村203古板村208下良村204江边村209潭头乡大岸村200西岸村206培村村201何洞村207红岭村202潭头村208龙城村203新林村209东相村204新桂村210岭背村205东起乡安太村200崖脚村203红日村201良村村204长丰村202融水县乡（镇）、社区（村）行政区划代码表1融水镇城北社区001红色村206城中社区002新国村207城南社区003水东村208云际村200下廓村209古鼎村201三合村210新安村202东良村211小荣村203东华村212西廓村204兴贤村213红光村205罗龙村214和睦镇和睦街001和睦村204古顶村200红星村205安塘村201芙蓉村206读楼村202沙巩村207吉塘村203巷口村208三防镇三防街001乃文村205兴洞村200荣洞村206三联村201本洞村207拉川村202烟洞村208新兴村203洞马村209联合村204白云乡高兰村200田里村207邦阳村201大湾村208公和村202白照村209龙岑村203林城村210枫木村204保江村211荣帽村205大坡村212瑶口村206拱洞乡洋鸟村200广雄村206龙圩村201培基村207大沟村202龙令村208龙培村203瑶龙村209高武村204平卯村210拱洞村205融水县乡（镇）、社区（村）行政区划代码表2同练乡大平村200和平村203英洞村201同练村204如劳村202朋平村205大浪乡大浪街001潘里村205高培村200大安村206大新村201上里村207竹桥村202麻石村208河口村203大德村209桐里村204安陲乡新塘村200九同村207吉曼村201江门村208大田村202暖坪村209泗溪村203大塅村210大伞村204洋岭村211乌吉村205龙口村212三寸村206大年乡归河村200高马村205高僚村201吉格村206大年村202林浪村207古楼村203木业村204怀宝镇中寨街001喷沟村205河村村200中寨村206洋洞村201民洞村207聘洞村202永和村208东水村203九东村209盘荣村204永乐乡兴隆村200北高村204四莫村201荣山村205东阳村202落西村206下覃村203毛潭村207融水县乡（镇）、社区（村）行政区划代码表3安太乡三合村200寨怀村207求修村201小桑村208甲报村202尧电村209培秀村203元宝村210尧良村204江竹村211培地村205洞安村212林洞村206香粉乡中坪村200香粉村204雨卜村201新平村205金兰村202九都村206古都村203大方村207杆洞乡锦洞村200花雅村206归江村201尧告村207党鸠村202小河村208中讲村203达言村209百秀村204高培村210杆洞村205高强村211洞头乡甲烈村200洞头村204一心村201甲朵村205六进村202高安村206滚岑村203旺洞乡产儒村200新合村205平时村201八洞村206廖合村202罗洞村207腾合村203池洞村208结合村204滚贝乡同心村200吉羊村206平浪村201烈洞村207滚贝村202平等村208三团村203同乐村209尧贝村204支文村210尧佐村205融水县乡（镇）、社区（村）行政区划代码表4红水乡高文村200黄奈村204振民村201芝东村205良友村202良双村206红水村203良陇村207四荣乡荣塘村200江潭村205荣地村201四合村206东田村202永安村207九溪村203永靖村208三江村204保合村209良寨乡大里村200塘苟村204苗坪村201安全村205良寨村202培洞村206归坪村203三江县乡（镇）、社区（村）行政区划代码表乡（镇）名称社区、村名称地名代码社区、村名称地名代码古宜镇河东社区001平传村206河西社区002泗联村207大竹村200寨准村208大洲村201洲北村209西尤村202周坪村210光辉村203马坪村211文大村204古皂村212黄排村205斗江镇斗江社区001扶平村204凤凰村200白言村205沙宜村201滩底村206周牙村202东坪村207牙林村203思欧村208丹洲镇板江社区001合桐村204丹洲村200江荷村205红路村201西坡村206板必村202六孟村207东风村203林溪乡林溪街001冠洞村203平岩村200枫木村204程阳村201合华村205平铺村202林溪村206高友村207牙己村211高秀村208茶溪村212弄团村209水团村213美俗村210同乐乡同乐村200归夯村210岑甲村201高洋村211归东村202八吉村212地保村203高岜村213高武村204归美村214桂书村205净代村215高旁村206良冲村216孟寨村207归亚村217七团村208高培村218寨大村209梅林乡梅林村200车寨村202石碑村201新民村203富禄乡富禄街001大顺村202富禄村200仁里村203龙奋村201匡里村204岑牙村205岑旁村210纯德村206高安村211高岩村207甲圩村212归述村208培进村213岑峒村209洋溪乡洋溪村200高露村205信洞村201玉民村206安马村202勇伟村207良培村203波里村208红岩村204良口乡南寨村200大滩村208布糯村201良口村209燕茶村202白毛村210和里村203仁塘村211归斗村204孟龙村212产口村205良帽村213晒江村206寨塘村214滚良村207老堡乡老堡街001坡头村200曲村201车田村206塘库村202老巴村207东竹村203边浪村208老堡村204白文村209漾口村205高基乡桐叶村200冲干村204高基村201弓江村205白郡村202拉旦村206江口村203蓖梳村207和平乡六溪村200板六村203青江村201大寨村204和平村202程村乡大树村200泗里村202头坪村201独峒乡独峒村200牙寨村208林略村201具盘村209高定村202平流村210干冲村203八协村211玉马村204唐朝村212高亚村205知了村213里盘村206弄底村214巴团村207八江乡八江村200塘水村207三团村201汾水村208八斗村202归内村209高迈村203福田村210平善村204岩脚村211马胖村205布央村212归令村206布代村213鹿寨县乡（镇）、社区（村）行政区划代码表乡（镇）名称社区、村名称地名代码社区、村名称地名代码平山镇平山社区001大阳村205芝山村200九简村206石龙村201中村村207青山村202屯秋村208龙婆村203孔堂村209榨油村204中渡镇英山社区001石墨村207高坡村200马安村208大兆村201贝塘村209朝阳村202大门村210福龙村203黄腊村211长盛村204寨上村212黄村村205山尖村213潘圩村206雒容镇雒容社区001连丰村207东塘村200竹车村208果园村201南庆村209高岩村202秀水村210坭桥村203大正村211半塘村204竹桐村212盘古村205六座村213龙岭村206鹿寨镇城中社区001角塘村206交通社区002思贤村207思义社区003俄洲村208鹿化社区004石路村209大河村200独羊村210窑上村201大村村211波井村202龙坪村212新村村203思洛村213大良村204新胜村214龙田村205十里亭村215寨沙镇寨沙社区001拉庙村211官庄村200兴等村212九甫村201北里村213九敢村202龙江村214寨沙村203教化村215河岭村204长塘村216古盏村205全坡村217板江村206六往村218木岗村207东马村219古木村208板坡村220长田村209杜康村221拉章村210黄冕乡黄冕新区001大端村205黄冕村200爱国村206幽兰村201古赏村207旧街村202六脉村208改江村203石门村209盘龙村204山脚村210拉沟乡民主村200木龙村204背塘村201大坪村205拉沟村202关江村206六章村203四排乡四排村200龙团村208思民村201和木村209三排村202江南村210白合村203那当村211德占村204吉云村212中平村205新庆村213石妙村206水头村214马龙村207泗湖村215江口乡江口村200丹竹村203六合村201新安村204水碾村202中庆村205导江乡导江村200温村村204古懂村201黄坭村205佛子村202长垌村206石排村203柳南区街道（乡镇）、社区（村）行政区划代码表街道或乡镇名称社区、村名称地名代码社区、村名称地名代码河西街道柳工社区001和平社区005五菱社区002宏都社区006龙福社区003环西社区007中山花园社区004南站街道天鹅湖社区001汇江社区005大鹅山社区002太阳社区006红桥社区003利民社区007上游社区004南站路社区008鹅山街道车辆厂社区001永前西社区005红岩社区002林溪社区006革新社区003永前东社区007板粟园社区004永前南社区008柳南街道华丰社区001菜园屯社区004谷埠社区002河南新村社区005红光社区003南天社区006柳石街道城站社区001城新社区004大同社区002红阳社区005新风社区003东站社区006银山街道柳邕社区001新翔社区005八达社区002银山社区006航北社区003广电社区007福鑫社区004宏城社区008潭西街道柳泥社区001十一冶社区005潭西社区002基隆村200河西社区003渡口村201柳太社区004磨滩村202南环街道新鹅社区001竹鹅村200东苑社区002帽合村201南苑社区003新云村202太阳村镇太阳村镇居委会001四合村206上等村200桐村村207太阳村201老房村208新圩村202长龙村209和平村023西鹅村210山湾村204文笔村211百乐村205山头村212柳北区街道（乡镇）、社区（村）行政区划代码表街道或乡镇名称社区、村名称地名代码社区、村名称地名代码雀儿山街道环宇社区001前锋东社区004北雀社区002南雀社区005前锋西社区003胜利街道胜利西社区001建园社区004胜利东社区002桂景湾社区005宏力社区003协和社区006解放街道虹桥社区001河北新村社区005东麟社区002友谊社区006祥和社区003欣发社区007宏柳社区004明珠社区008雅儒街道怡江社区001雅儒社区004金葫社区002广雅社区005富康社区003雅莲社区006柳长街道长虹社区001银鸥社区004威奇社区002凤凰社区005鹧鸪社区003跃进社区006白露街道小村村200马厂村202园艺村201白露村203钢城街道欧山社区001元宝社区004运输社区002雀山社区005笔架社区003福利社区006锦绣街道白沙社区001柳星社区005长林社区002白沙村200锦绣社区003黄村村201紫薇园社区004雅莲村202石碑坪镇石碑坪社区001石碑坪村205古城村200大仙村206泗角村201留休村207大滩村202古木村208新维村203下陶村209石碑村204沙塘镇沙塘街社区001垦村村204新区社区002郭村村205龙卜村200上垌村206洛沙村201三合村207江湾村202杨柳村208沙塘村203古灵村209洛埠镇洛埠街社区001下窑村201洛埠村200长塘镇梳庄村200长塘村204西流村201香兰村205黄土村202鹧鸪江村206青茅村203北岸村207城中区街道（乡镇）、社区（村）行政区划代码表街道或乡镇名称社区、村名称地名代码社区、村名称地名代码潭中街道桂中社区001工学院社区004文昌社区002窑埠村200潭东社区003中南街道福柳新都社区001青云社区003西门社区002映山社区004城中街道龙城社区001东门社区003五星社区002公园街道弯塘社区001罗池社区003东台社区002柳侯社区004河东街道鹿山社区001牛车坪村201河东村200静兰街道三门江社区001柳东村201静兰村200环江村202鱼峰区街道（乡镇）、社区（村）行政区划代码表街道或乡镇名称社区、村名称地名代码社区、村名称地名代码驾鹤街道江滨社区001天湖社区005水南灯台社区002天山明珠苑社区006天山社区003桃源社区007红锋社区004晶远社区008天马街道鱼峰社区001柳依社区004乐群社区002大龙潭社区005柳开社区003狮山社区006荣军街道岩村社区001荣新社区007宝山社区002荣盛社区008屏山新村社区003白云小区社区009景中苑社区004茅山社区010乘龙社区005鸣翠社区011和华社区006驾鹤村200箭盘山街道云屏社区001东环社区005屏东社区002窑埠社区006箭盘山社区003惠龙社区007东化社区004丽都社区008五里亭街道羊角山社区001龙泉山社区006依山社区002龙擎苑社区007蝴蝶山社区003阳光社区008燎原社区004鸡喇村200三和园社区005阳和街道春苑社区001社湾村200翠湖社区002阳和村201新城社区003白莲街道莲花社区001大桥社区003鸡喇社区002洛维社区004麒麟街道西船社区001元江社区004双龙社区002南亚社区005西江社区003水南村200第二节健康档案填写说明一、健康档案内容城乡居民健康档案由封面、知情同意书、家庭健康档案和个人健康档案等构成。家庭健康档案包括家庭成员基本信息、主要健康问题目录、家庭社会经济状况、更新记录等；个人健康档案包括个人基本情况表、主要健康问题目录、个人生活行为习惯和预防接种表、周期性健康体检记录、健康评价、各类管理对象随访表、0-3岁儿童健康管理记录、儿童预防接种信息、孕产妇健康管理记录、个人就诊记录、日常访视记录等表格，详见附件1。二、填写说明（一）基本要求1、档案填写一律用钢笔或黑色水笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。2、在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。（二）封面填写说明1、档案编号：依照健康档案编码技术规范组成。2、街道名称/行政区划编码和居委会名称/编码：按照各地区行政区划编码填写。3、居民个人信息：姓名、家庭住址、联系电话等应与个人一般情况表内容一致。4、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。5、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。（三）家庭健康档案填写说明1、表1家庭成员基本信息表（1）与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。用编码填写。（2）性别：与个人健康档案信息相同。（3）文化程度：与个人健康档案信息相同。（4）职业：与个人健康档案信息相同。（5）婚姻：与个人健康档案信息相同。2、表1.2家庭成员主要健康问题目录（1）主要健康问题目录填写诊断明确的疾病，也可以是某种症状、体征及异常的化验结果；可以是生物因素所致的问题，也可以是社会、心理、行为方面的问题。包括药物过敏、遗传问题、行为危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）、传染病、慢性病、持续性异常的化验结果、残疾等。（2）问题名称及编码：可参照国际疾病分类（ICD--10）填写。3、表1.3家庭社会经济状况情况表（1）户属性：包括一般农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，可多选。（2）居住面积：按建筑面积填写。（3）房屋类型：根据房屋的梁、柱、墙及各种构架等主要承重构件所用的建筑材料划分。（4）厨房：包括使用方式和排风设施两项。（5）饮水：指饮用水的主要来源，可多选。（6）燃料：指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、沼气、柴火等。（7）厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。（8）禽畜栏：单设指独立设置在非日常生活区房屋内；室内指设置在住户日常生活区房屋内；室外指设置在非日常生活区房屋外。（9）垃圾处理：生活垃圾的主要处理方式。自行处理指垃圾随意丢弃于室外。垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。（10）家用电器：可多选。（11）交通工具：可多选。4、表1.4变更情况表(1)家庭成员变更:如女儿×××于2007年10月迁出，原因是结婚。(2)家庭社会经济状况变更：如家庭于2007年12月搬入新居，居住面积由原来的××平方米变为××平方米，厕所由原来的三格式粪池式变为完整下水道式。（四）个人健康档案表填写说明1、表2为个人健康档案表。2、表2.1个人一般情况表：（1）性别：如属两性畸形，选择显性的那个性别。（2）出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。（3）身份证号：需如实、完整填写。（4）家庭电话：填写家庭固定电话。（5）联系人姓名：指紧急情况联系人。这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。（6）联系电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。（7）民族：少数民族应填写全称，如彝族、布依族、苗族等。（8）血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。（9）文化程度：填写内容包括“文盲半文盲/小学/初中/高中或中专/大专及大专以上/不详”。文化程度指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参照GB-4658-84）。其中：<1>文盲半文盲：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。<2>小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。<3>初中：初中毕业、肄业及在校学生。<4>高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。<5>中专：职业高中毕业，肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。<6>大专及以上：专科学生或相当于专科的电视大学、厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；大学本科、硕士、博士研究生、肄业及在校学生。（10）职业：参照GB/T6565<1>种植业生产人员：指从事农田作物、园艺作物、热带作物、中药材等种植、管理、收获、贮存和农副产品初加工的人员。<2>林业生产及野生动植物保护人员：从事造林营林、森林资源防护、木材采伐、运输及辅助作业以及野生动植物保护等作业的人员。<3>畜牧业生产人员：从事家畜、家禽、蜂蜜和特种畜禽等的饲养、繁殖、疫病防治及初级产品采集、加工和牧草的人员。<4>渔业生产人员：从事鱼、虾、蟹、贝、藻及其水生植物的繁殖、饲养、栽培的人员。<5>水利设施管理养护人员：从事河道、水库、农田灌溉等水利工程设施管理、养护的人员。<9>其他：指未列入上述职业类别者。(11)婚姻<1>已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。<2>未婚：指建档之前从未结过婚的人。<3>离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。<4>丧偶：指配偶去世未再婚的人。<9>其他：其他未列入上述婚姻类别者。(12)医疗费用支付方式：填写内容包括“新型农村合作医疗/城镇居民医疗保险/职工医疗保险/职工家属医保/商业医疗保险/半劳保/自费/学生医疗基金或保险/其他”等，可以多选。（13）过敏史：药物过敏主要指青霉素、磺胺或者链霉素过敏，未列入的过敏物质，如食物，请在其它栏中写明名称。项目可以多选。（14）既往史：包括疾病史、手术史、外伤史、输血史和住院史。疾病史填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾病或某些反复发作的疾病，疾病名称按照“医院疾病名称目录”（见附表3）统一填写，并写明患病的确诊时间和转归情况。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医疗机构的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医疗机构明确诊断的。疾病史可以多填。手术史填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。外伤史填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。输血史填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。住院史填写曾经接受过的住院史。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院，请特别说明。医疗机构名称应写全称。（15）女性月经史：已来月经女性填写。初潮年龄填写女性第1次月经的年龄；月经周期填写两次月经第1天的间隔时间。女性生育史：已生育女性填写。（16）家族史：指直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈份所患疾病填写在相应辈份的后面。家族史可以多选。（17）遗传病史：如有，请写明疾病名称，例如白化病、色盲等。（18）有无残疾：项目可以多选，并在“□”内填写残疾类型编号对应的数字。如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。（五）、表3年检表填写说明本表包括一般人群年检表和特定人群年检表。年检项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。表3.1一般人群年检表填写说明本表包括4个分表，特别须说明的项目如下：表3.1.1健康检查表1、症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其他症状，请在“其他”一栏中具体描述。2、一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。老年人认知功能初筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过一分钟后再次重复”。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为初筛阳性，需进一步行简易智力状态检查表（详见《城乡中老年人健康管理》附件）。老年人情感状态初筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”或“你的情绪怎么样?”.如回答”是“或”我想不是十分好“，为初筛阳性，需进一步行抑郁量表检查（详见《城乡中老年人健康管理》附件）。生活质量：SF36评分详见《城乡中老年人健康管理》附件及相应软件。3、脏器功能视力填写具体数值。听力检查：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔；从椅子上站起，行走几步，转身，坐下”。判断被检查者运动功能。4、查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数;心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。5、一般人群检查：辅助检查（包括在本社区卫生服务机构外做的）结果在相应栏内填写。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“—”，阳性填“+”。如果血常规、尿常规中的其他结果阳性，请填入“其他”一栏中。心电图填写诊断结果。表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在“其他”一栏。6、特殊人群检查COPD患者生活质量的SGRQ评分具体见《社区慢性阻塞性肺疾病病例管理》及相应的软件。表3.1.2（1）吸烟史：从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“戒烟时间”“吸烟量”等。1天吸烟1支以上者为吸烟。（2）饮酒史：不饮酒者（从不和偶尔）不必填写有关饮酒史项目。饮酒量应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折