肺结核(pulmonary tuberculosis)-教学讲解课件

肺结核(pulmonarytuberculosis)_课件1肺结核

（pulmonarytuberculosis）

山东大学第二医院呼吸内科张华楠anny1027@163.com肺结核

（pulmonarytuberculosis）山2大纲要求掌握：肺结核的发生、发展；临床表现；诊断要点；诊断程序；鉴别诊断；治疗原则与具体治疗方法。熟悉：各种X线表现；病原菌生物学特性；检查方法；结核菌素试验；卡介苗接种的方法及意义；并发咯血的处理大纲要求掌握：肺结核的发生、发展；临床表现；诊断要点；诊断程3讲授目的和要求掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种讲授目的和要求掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的4结核病结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，肺结核最为常见异烟肼、利福平的出现对结核病治疗有化时代意义死亡人数最多的单一传染病（数亿人）1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”结核病的高流行与GDP的低水平相对应DOTS(directlyobservedtreatmentshort-course,DOTS)全程督导短程化学治疗结核病结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，肺结核最为常见5流行病学全球有三分之一的人曾受感染，每年新发800万，现有活动性结核病约2000万我国：病人数位居世界第二（593万）。特点

高感染率：年感染率0.72%。高患病率:患病率367/10万高耐药率：初始耐药18.6%,获得性耐药46.5%高死亡率:13万/年递减率低中青年患病多：15-59岁涂阳占61.6%地区患病率差异大：西藏最高，其次为四川、内蒙、海南。北京、上海最低。实施DOTS项目的地区患病率低流行病学全球有三分之一的人曾受感染，每年新发800万，现有活6肺结核(pulmonarytuberculosis)_课件7肺结核(pulmonarytuberculosis)_课件8结核分枝杆菌的生物学特性多形性；菌体细长稍弯或直杆状两端梢钝。细菌单个散在或两条以上黏附呈T,YV人型抗酸性：普通染色不着色，石碳酸着色后不被盐酸酒精脱色抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。但不耐热，60°C30分钟；85°C5分钟；95°C1分钟即可杀灭。高压蒸汽灭菌30分钟为最佳方法。吐痰点燃最实用。紫外线消毒30min.结核分枝杆菌的生物学特性多形性；菌体细长稍弯或直杆状两端梢钝9生长缓慢：生长繁殖周期约为14-24h，培养时间为2－8周。病灶中结核菌分为四类：A类：代谢旺盛，主要菌群，易被INH、RFP、SM杀死。B类：处于酸性环境内，如巨噬细胞内，数量很少，可被PZA杀死C类：休眠不繁殖状态，但可突然代谢生长，数量少，易被RFP杀死。复发的根源D类：完全休眠状态，不繁殖，逐渐被吞噬细胞所消灭。生长缓慢：生长繁殖周期约为14-24h，培养时间为2－8周。10A不断繁殖B细胞内菌

（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度慢

快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图A不断繁殖B11菌体结构复杂：主要是类脂质、蛋白质、多糖类。类脂质：使结核菌具有强抵抗力，阻止吞噬细胞对结核菌的消化；并导致变态反应，对组织坏死、空洞形成有重要作用多糖类：与免疫反应有关蛋白质：完全抗原，稳定性强，引起过敏反应――OT＆PPD的反应菌体结构复杂：主要是类脂质、蛋白质、多糖类。12结核病的发生和发展(一)原发感染：首次吸入含结核菌的微滴，如结核菌的类脂质能抵抗肺巨噬细胞溶酶体的破坏（只占5-10%），生长繁殖，肺组织出现炎性病变----原发病灶。沿淋巴管引流----淋巴管炎；到达肺门淋巴结----淋巴结肿大。形成原发综合征。结局：大部分结核分枝杆菌被消灭，小部分长期处在休眠期，成为潜在病灶。可直接或经血行播散形成结核性胸膜炎、粟粒性肺结核、干酪性肺炎等。结核病的发生和发展(一)原发感染：首次吸入含结核菌的微滴，如13结核病的发生和发展（二）人体的免疫反应：T细胞介导的、巨噬细胞为效应细胞的细胞免疫反应(CMI)迟发型(Ⅳ型变态反应)：Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24～48h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应结核病的发生和发展（二）人体的免疫反应：T细胞介导的、巨噬细14结核病的发生和发展（三）结核菌被巨噬细胞吞噬→溶酶体酶加工处理产生抗原肽片断→递呈给CD4+细胞识别受体→CD4+细胞致敏增殖→抗原再次进入,淋巴细胞→淋巴细胞产生淋巴因子（IL-2、4、6、8、10、12，IFN）→单核巨噬细胞趋化、聚集→活化、吞噬、杀灭结核菌→变成类上皮细胞＆朗格汉斯细胞→形成结核结节→病变局限结核病的发生和发展（三）结核菌被巨噬细胞吞噬→溶酶体酶加工处15（3~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象（3~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初16继发性结核继发性结核病：原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。内源性复发外源性重染有明显的临床症状，易出现空洞和排菌，有传染性。继发性结核继发性结核病：原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶17肺结核病自然过程示意图肺外结核

V型肺结核病自然过程示意图肺外结核V型18病理改变

基本病理改变：1.渗出性病变、2.增殖性病变、3.干酪样坏死病理改变

基本病理改变：19病理改变（一）渗出性病变：表现为充血、水肿和白细胞浸润。早期渗出性病灶中有中性粒细胞，以后逐渐为单核细胞（吞噬细胞）所代替。在大单核细胞内常可见到吞入的结核菌。渗出性病变往往出现在结核炎症的早期或病灶发生恶化时，有时亦见于浆膜结核。病情好转时，渗出性病变可以完全消散吸收。病理改变（一）渗出性病变：表现为充血、水肿和白细胞浸润。早期20病理改变（二）增殖性病变：当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，细菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞。称为“类上皮细胞”。类上皮细胞相聚成团，中央可有多核巨细胞（Langhan细胞）出现。它们能将结核菌抗原的信息传递给淋巴细胞，在其外围常有较多的淋巴细胞聚集，形成典型的结核结节，为结核病特征。“结核”由此得名。结核结节中不易找到结核菌。增生为主的病变往往发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下。病理改变（二）增殖性病变：当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，21郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合郎罕斯巨细胞：体积巨大，外围：类上皮细胞成层状排列和包绕22病理改变（三）干酪样坏死:常发生在渗出或增生性病变的基础上。当人体抵抗力降低或菌量过多，变态反应过于强烈时，上述渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏死。这是一种彻底的组织凝固性坏死。巨体标本的坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。镜检可见一片凝固的、黄色的、无结构的坏死组织。病理改变（三）干酪样坏死:常发生在渗出或增生性病变的基础上23病变转归主要包括：吸收、纤维化、钙化和骨化、恶化渗出病变好转完全吸收干酪灶结核菌大量繁殖

液化免疫力好吸收纤维条索状瘢痕支气管排出播散脱水收缩、钙质沉着空洞钙化灶病变转归主要包括：吸收、纤维化、钙化和骨化、恶化支气管排出播24临床表现

20％无症状或表现轻微扬州夜景临床表现20％无症状或表现轻微扬州夜景25（一）症状

1.呼吸系统症状（1）咳嗽咳痰：最常见。咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰。有空洞形成时痰量增多。（2）咯血：1/3的病人出现，量多少不定，多数为少量咯血，少数为大量咯血。占结核病病人死亡原因的第二位（3）胸痛：结核累及胸膜时可胸痛，随呼吸和咳嗽加重。（4）呼吸困难：多见于干酪性肺炎和大量胸腔积液患者或肺功能受损者。（一）症状1.呼吸系统症状26（一）症状2.全身症状：发热最常见，多为午后低热，部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲不振、体重减轻等。妇女可有月经不调或闭经。结核性风湿症（一）症状2.全身症状：发热最常见，多为午后低热，部分患者27（二）体征

取决于病变性质和范围望、触、扣、听（二）体征取决于病变性质和范围28望触叩听浸润性肺结核望浸润性肺结核29望触叩听结核性胸膜炎并胸腔积液望结核性胸膜炎30望触叩听干酪样肺炎望干酪样肺炎31望触叩听继发性肺结核所致毁损肺望继发性肺结核32（三）特殊表现1．结核变态反应引起的全身过敏反应：皮肤结节性红斑、滤泡性结膜角膜炎、多发性关节炎2．无反应性肺结核：又称结核性败血症，无呼吸道表现。（三）特殊表现1．结核变态反应引起的全身过敏反应：皮肤结节性33肺结核的临床类型

Thetypesofclinicaltuberculosis肺结核的临床类型

Thetypesofclinical34临床类型为了观察和研究结核病的发生、发展及转归的规律，适应诊断、治疗、预防判断及流行病学调查等需要，按照结核病理变化、临床、X线、痰菌情况而进行的临床分类，各国不同。我国肺结核临床分类经历了三个阶段：（一）1949年－1978年：建国后我国一直沿用前苏联1948年制定的“十大分类法”，但过于复杂；（二）1978－1998:1978年全国结核病防治会议制定了我国肺结核的“五大分类法”――原发性肺结核(primarytuberculosis)、血行播散性肺结核(hemo-disseminatedtuberculosis)、浸润性肺结核(infiltrativepulmonarytuberculosis)、慢性纤维空洞性肺结核(chronicfibrocavitarypulmonarytuberculosis)、结核性胸膜炎(（

tuberculouspleurisy)；临床类型为了观察和研究结核病的发生、发展及转归的规律，适应诊35（三）1998年以后：1999年中华医学会结核病学会制定新的分类草案：原发性肺结核(primarytuberculosis)血行播散性肺结核(hemo-disseminatedtuberculosis)继发性肺结核（SecondaryPulmonaryTuberculosis）结核性胸膜炎（

tuberculouspleurisy）肺外结核（extraPulmonaryTuberculosis）（三）1998年以后：1999年中华医学会结核病学会制定新的36（一）原发性肺结核(primarytuberculosis)指初次感染而发病者（感染者的5－10％）多数为儿童、青少年、少数民族边远地区居民病灶多在胸膜下通气良好的肺脏（上叶下部，下叶上部）典型表现为原发综合症－原发病灶、淋巴管炎、肺门或纵隔淋巴结肿大只有肺门淋巴结肿大则诊断为胸内淋巴结结核多无症状，或症状轻微PPD试验呈强阳性（一）原发性肺结核(primarytuberculosis37原发综合症原发综合症38肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核39二、血行播散型肺结核(hemo-disseminatedtuberculosis)根据机体免疫力、细菌进入血液中的量和次数的不同，临床表现差异，分为急性、亚急性、慢性血行播散型肺结核急性血行播散性肺结核：多见于儿童和青少年，免疫力低，大量细菌短时间内多次侵入血循环，形成粟粒性结节（1－3mm），X线特点为“三均匀”：大小、分布、密度。起病急，持续高热，全身症状严重。中毒症状明显。约一半以上合并结脑，三分之一可发现脉络膜结核结节。二、血行播散型肺结核(hemo-disseminatedt40急性血行播散性肺结核X线表现较临床症状晚1-3周，病灶或为增生性，或为渗出性；多数渗出性病灶可融合形成两肺弥漫阴影急性血行播散性肺结核X线表现较临床症状晚1-3周，病灶或为增41急性血行播散性肺结核双肺粟粒样结节影，特点是三均匀*急性血行播散性肺结核双肺粟粒样结节影，特点是三均匀*42在不同病例，病灶发生变化和吸收的时间不同，短者需要3-5周，长者需要7-17个月，大多数病例需要16个月左右。在不同病例，病灶发生变化和吸收的时间不同，短者需要3-5周，43亚急性、慢性血行播散型肺结核：机体免疫力较强，结核菌在长时间内多次侵入血循环，在肺部反复发生血行播散结核，即形成该类型。X线特点为“三不均匀”。起病较缓，全身症状相对轻，多为间歇性。亚急性、慢性血行播散型肺结核：机体免疫力较强，结核菌在长时间44表现为粟粒更大的多数结节状阴影。结节病灶的大小不同，密度不同，分布不均匀。表现为粟粒更大的多数结节状阴影。结节病灶的大小不同，密度不同45亚急性和慢性血行播散型肺结核往往肺尖及锁骨下的病灶为比较硬结或钙化的病灶，其下方为结节状增生性病灶及斑片状渗出性病灶。各种病灶主要分布于两肺的上野和中野。*亚急性和慢性血行播散型肺结核往往肺尖及锁骨下的病灶为比较硬结46此型结核好转时，病灶可以吸收、硬结或钙化，恶化时可融合扩大、甚至溶解播散，也可发展成慢性纤维空洞型肺结核。此型结核好转时，病灶可以吸收、硬结或钙化，恶化时可融合扩大、47三、继发性肺结核（SecondaryPulmonaryTuberculosis）

指发生于原发肺结核后的任何肺结核，90％为成人。主要由于肺内潜在病灶重新活动――内源性感染少数由于再感染发病――外源性感染起病多隐匿；部位为上叶尖后段，下叶背段；各种病变均可出现；对肺功能影响大。继发性肺结核包括：浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核、干酪性肺炎、结核球等

三、继发性肺结核（SecondaryPulmonaryT48浸润性肺结核

（infiltrativepulmonarytuberculosis）浸润性肺结核：包括渗出性结核病变和纤维干酪样增殖病变。好发生在肺尖和锁骨下。X线可见小片状或斑点状阴影，可融合成空洞。浸润型肺结核好转时可以完全吸收，或者发生纤维化或钙化。如果病人抵抗力差或未得到及时治疗，病变可继续发展，坏死物质经支气管排出可形成急性空洞，甚至发生支气管播散。如空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞型肺结核。浸润性肺结核

（infiltrativepulmonar49浸润型肺结核渗出浸润为主型：大多呈斑片状或云絮状，好发于肺尖和锁骨下*浸润型肺结核渗出浸润为主型：大多呈斑片状或云絮状，好发于肺尖50纤维增殖灶：病变吸收很慢，可长期无改变。纤维增殖灶：病变吸收很慢，可长期无改变。51空洞型肺结核

（cavitativepulmonarytuberculosis）空洞形态不一，多为虫蚀样薄壁空洞，伴有周围浸润病变。多有支气管播散病变，痰中带菌，临床症状多。转归：净化空洞（纤维组织或上皮细胞覆盖），开放菌阴综合症（多次查菌阴性）。空洞型肺结核空洞形态不一，多为虫蚀样薄壁空洞，伴有周围浸润52虫蚀样空洞厚壁空洞薄壁空洞空洞表现虫蚀样空洞厚壁空洞薄壁空洞空洞表现53薄壁空洞薄壁空洞54薄壁虫蚀样空洞*薄壁虫蚀样空洞*55干酪样肺炎

cheesypneumonia多发于免疫力低下患者，受到大量结核分支杆菌感染或有淋巴结支气管瘘，淋巴结大量干酪样物质经支气管进入肺。X线呈密度均匀的磨玻璃状阴影，可有虫蚀样空洞。好发于双肺中下部。干酪样肺炎

cheesypneumonia多发于免疫力低下56

在X射线上表现为：大叶范围的致密阴影或沿支气管走行分布的小叶阴影，病灶中间可见由急性空洞所引起的不规则透明区。*在X射线上表现为：大叶范围的致密阴影或沿支气管走行分布的小57干酪性肺炎虫蚀性空洞干虫蚀性空洞58此型结核好转时可吸收或纤维化，也可演变成慢性纤维空洞型肺结核。如治疗不及时，病变难以控制，病人可迅速死亡。此型结核好转时可吸收或纤维化，也可演变成慢性纤维空洞型肺结核59结核球

tuberculoma结核球：由干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪样空洞阻塞愈合而形成；80%结核球周围多有卫星灶，直径多小于3cm。结核球

tuberculoma结核球：由干酪样病变吸收和周围60结核球表现为圆形或椭圆形好发于尖后段与背段多数为单发少数多发大小多为2cm～4cm其轮廓多较光滑整齐密度较高而且较均匀邻近的可见卫星病灶*结表现为圆形或椭圆形*61右肺上叶结核球右肺上叶结核球62病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，肺功能受损为纤维厚壁空洞和纤维组织增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样改变，纵隔向患侧移位多为耐药结核分枝杆菌早期合理用药可预防。纤维空洞型肺结核Cavitativepulmonarytuberculosis病程长，反复进展恶化，纤维空洞型肺结核Cavitative63慢性纤维空洞型肺结核

在胸片上可同时见到结节状阴影、斑片状阴影、空洞阴影、球形或肿块阴影、纤维索条及钙化阴影，以广泛的纤维性增生和慢性空洞形成为其特点。在患侧可发生胸廓塌陷、肺门及纵隔向患侧移位、胸膜增厚粘连。*慢性纤维空洞型肺结核在胸片上可同时见到结节状阴影、斑片状阴64四、结核性胸膜炎

tuberculouspleurisy儿童、青少年为主由于血行、淋巴播散或胸膜下病变直接蔓延形成包含：干性胸膜炎，纤维渗出性胸膜炎，结核性脓胸四、结核性胸膜炎

tuberculouspleuris65结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎66五、肺外结核

extrapulmanorytuberculosis可以是原发感染的早期菌血症所致的局部接种而形成的静止隐匿病灶，也可以是血行播散形成可以在很多脏器和部位：骨关节结核，肾结核，结核性脑膜炎，肠结核等五、肺外结核

extrapulmanorytubercu67菌阴肺结核三次痰涂片，一次痰培养均阴性的肺结核诊断标准：典型肺结核临床症状和胸部X线表现抗结核治疗有效临床可排除其他非结核疾病PPD强阳性，抗体阳性PCR和探针检测阳性肺外组织病理证实结核病变BAL中检出抗酸分枝杆菌支气管或肺组织病理证实结核病变1-6中三项或7-8中任一项可确诊。*菌阴肺结核三次痰涂片，一次痰培养均阴性的肺结核68辅助检查辅助检查69一．病原学检查（一）病原体直接检查：痰中找到结核菌是诊断肺结核最主要的依据痰涂片是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感，阳性率仅30％－50％（二）结核菌培养：为痰结核分枝杆菌检查提供准确可靠的结果，常作为结核病诊断的金标准。同时也为药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株。费时较长，一般为2~6周。（三）组织活检；淋巴结活检、经胸壁或纤支镜肺活检、胸膜活检、开胸活检一．病原学检查（一）病原体直接检查：痰中找到结核菌是诊断肺结70病原学检查（四）结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。目前推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物（PPD）。方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h结核菌素试验结果的判断和临床意义。硬节：≤4mm为阴性；5－9mm为弱阳性（+）；10－19mm为中度阳性（++）；≥20mm或局部有水泡与坏死为强阳性（+++）结核菌素试验阳性仅反应结核感染，并不表示一定患病结核菌素试验（—），不一定无TB病病原学检查（四）结核菌素试验71病原学检查（五）血清学诊断有百年历史，无实质性进展，特异性不强，敏感性不高（六）PCR技术（聚合酶链反应）：可以将标本中的微量结核菌DNA进行扩增。镜检敏感度为104－105/ml，PCR的敏感度为1－20/ml。但假阳性高。病原学检查（五）血清学诊断72二．影像学检查胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像；判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点等。CT能提供横断面的图像，已发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊，常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊断，也可用于引导穿刺、引流和介入性治疗等。二．影像学检查胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以发现早73原发性肺结核*原发性肺结核*74继发型(结核球)继发型(结核球)75肺结核(pulmonarytuberculosis)_课件76肺结核(pulmonarytuberculosis)_课件77肺结核(pulmonarytuberculosis)_课件78肺结核的诊断

Diagnosisoftuberculosis肺结核的诊断

Diagnosisoftuberculos79肺结核的诊断程序

Thediagnosisoftuberculosis（一）可疑症状患者的筛选：可疑症状包括：1．咳嗽持续2周以上、可伴咯血，抗感染治疗无效2．原因不明的长期低热，伴盗汗、乏力、消瘦、月经不调3．与排菌患者有密切接触史4．出现结节性红斑、疱疹性角膜炎、“风湿性”关节炎等过敏反应5．肺部体征在结核好发部位6．PPD试验强阳性7、曾经患肺外结核8．存在结核病好发危险因素肺结核的诊断程序

Thediagnosisoftub80是否为肺结核1.肺结核的临床表现2.实验室检查：痰中查到抗酸杆菌是确诊肺结核的金标准3.菌阴肺结核的诊断标准4.若一时难以确定者，可经2周短期观察后复查。是否为肺结核1.肺结核的临床表现81有无活动性1.是否存在临床症状；2.影像学特点：渗出性、增殖性（浸润性肺结核）、干酪样病变（干酪样肺结核）；3.其他辅助检查：痰查抗酸杆菌、PPD试验、血沉等有无活动性1.是否存在临床症状；82是否排菌确定传染源的唯一方法是否排菌确定传染源的唯一方法83发现肺结核可疑者￫留取晨痰3份涂片找抗酸菌￫阳性

￬￬肺内有可疑结核病灶￩拍摄X线胸片￩阴性涂阳肺结核￬

抗炎两周￫病灶明显吸收或消散￫排除肺结核

￬病灶无明显吸收￫留取晨痰3份涂片(荧光、BACTEC、改良罗氏培养)￫

阳性￫菌阳肺结核

￬找抗酸杆菌￬阴性￫诊断性抗结核治疗￫有效￫涂阴、培阴肺结核

￬

无效￫进一步查找病因肺结核的诊断流程图发现肺结核可疑者￫留取晨痰3份涂片找抗酸菌￫阳性肺结核的诊84肺结核的记录方式按结核病分类；病变部位、范围；痰菌情况；化疗史；并发症；并存病；手术等例如：继发性肺结核（干酪样肺炎）右上涂（+）初治肺不张糖尿病。肺结核的记录方式按结核病分类；病变部位、范围；痰菌情况；化疗85继发性型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治

18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术肺结核诊断记录方式举例继发性型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治18岁青年男86血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后

35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不87鉴别诊断病史，临床表现，胸部影像学特点，治疗效果等1．肺癌（Lungcancer）：多见于40岁以上嗜烟男性；常无明显结核中毒症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。结合痰菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查及活检等，常能及时鉴别。

2．肺炎(Pneumonia)：肺炎链球菌性肺炎起病急骤、高热、寒战、胸痛伴气急，咳铁锈色痰，X线胸片病变常局限于一叶，血白细胞总数及中性粒细胞增多，痰涂片或培养可分离到细菌，抗酸杆菌或分枝杆菌阴性，抗生素治疗有效。鉴别诊断病史，临床表现，胸部影像学特点，治疗效果等88鉴别诊断3．肺脓肿(Lungabscess)：起病较急，发热高，脓痰多，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。4．支气管扩张(Bronchiectasia)：有慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史。影像学检查可资鉴别。5.慢性阻塞性肺疾病（

Chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）：慢性咳嗽咳痰，少有咯血，活动后憋喘。影像学检查可资鉴别。鉴别诊断3．肺脓肿(Lungabscess)：起病较急，发89鉴别诊断5．其他发热性疾病：伤寒、败血症、白血病等6.纵隔和肺门疾病：胸内甲状腺-右上纵隔，淋巴瘤-中纵隔，畸胎瘤-前纵隔*鉴别诊断5．其他发热性疾病：伤寒、败血症、白血病等*90中心性肺癌—原发性肺结核左图示：X线胸片示团块状病灶有分叶，边缘常有切迹、小毛刺，周围无卫星灶；右图左肺门肿块，边缘略有分叶及细短棘状突起。增强纵隔窗示肿块略有强化，密度不均，强化程度明显低于邻近的左肺动脉。手术及病理证实为低分化鳞癌中心性肺癌—原发性肺结核左图示：X线胸片示团块状病灶有分叶，91周围性肺癌—结核球左图：X线胸片示团块状病灶边缘常有切迹、小毛刺，周围无卫星灶，右图：胸部CT扫描对可进一步鉴别，增强扫描后肺癌病灶常有增强。周围性肺癌—结核球左图：X线胸片示团块状病灶边缘常有切迹、小92癌性空洞—空洞性肺结核空洞壁较厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不平，也可伴有液平面。癌性空洞—空洞性肺结核空洞壁较厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不93肺泡细胞癌—急性血行播散型肺结核多发粟粒状，结节状，斑片状病灶，以中下肺野中内带居多肺泡细胞癌—急性血行播散型肺结核多发粟粒状，结节状，斑片状病94肺内转移瘤—亚急性和慢性血行播散型肺结核双肺多发转移瘤肺内转移瘤—亚急性和慢性血行播散型肺结核双肺多发转移瘤95右中叶肺炎实变期—干酪样肺炎右中叶肺炎实变期—干酪样肺炎96肺脓肿—慢性纤维空洞性肺结核肺脓肿—慢性纤维空洞性肺结核97支气管扩张症(bronchiectasis)支气管造影示右各叶支气管有广泛的囊状及柱状扩张支气管扩张症(bronchiectasis)支气管造影示右各98

CT平扫肺窗示囊状支气管扩张，呈多发直径1-2cm的含气空腔，排列呈葡萄状（上图），下图为柱状支气管扩张，扩张支气管呈带状气影，管壁增厚

*CT平扫肺窗示囊状支气管扩张，呈多发直径1-2cm的含气空99慢性阻塞性肺疾病肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长慢性阻塞性肺疾病肋间隙增宽、100肺结核并发症1．气胸2．支气管扩张3．肺外扩散4．咯血5．肺心病肺结核并发症1．气胸101抗结核化学治疗（一）（一）化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程早期：结核菌代谢旺盛，多为A群细菌，药物易渗透联合：合理化疗的基础，提高疗效，减少耐药，降低副作用规律：化疗成功的关键，按规定方案，定时规律服药适量：不能过大或不足全程：（6－9个月）。疗程不满，过早停药，治疗失败机会增加，复发率高抗结核化学治疗（一）（一）化疗原则：早期、联合、适量、规律、102化学治疗的主要作用杀菌作用：杀死繁殖菌，使痰菌转阴防止耐药菌产生灭菌：杀灭半静止或代谢缓慢的结核菌，防止复发化学治疗的主要作用杀菌作用：杀死繁殖菌，使痰菌转阴103化学治疗的生物学机制药物对不同代谢状态和不同部位的结核菌的作用耐药性：基因突变间歇化学治疗：结核分枝杆菌对不同药物产生不同时间的延缓生长期顿服：药物高峰浓度的杀菌作用优于低药物浓度维持化学治疗的生物学机制药物对不同代谢状态和不同部位的结核菌的作104抗结核药物

1．一线药物（1）异烟肼（isoniazid，H）：是单一抗结核药物中杀菌力最强者。对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用，在脑脊液中浓度高。副作用：周围神经炎，肝功能损害。300mg/d。（2）利福平（rifampin，R）：对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有快速杀菌作用，对C群杀菌作用最强。与异烟肼联合应用可显著缩短疗程。副作用：一过性转氨酶升高。8-10mg/Kg/d。（3）吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）：主要是能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的B菌群。6个月标准短程化疗中第三个不可缺的重要药物。副作用：高尿酸血症，肝损害。1.5g/d。抗结核药物1．一线药物105（4）链霉素（streptomycin，S）：对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。耳肾毒性，前庭功能损害。0.75/d。（5）乙胺丁醇（ethambutol,EMB）抑制结核菌RNA的合成。耐药发生较缓慢，无交叉耐药。副作用：视神经炎。0.75g/d。A群：杀菌作用：异烟肼＞＞链霉素＞利福平＞乙胺丁醇B群：杀菌作用：吡嗪酰胺＞＞利福平＞异烟肼