经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后胸痛中医诊疗专家共识(全文)

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后胸痛中医诊疗专家共识（全文）1前言经皮冠状动脉介入治（perscoraryinternI）目前已经成为狭窄性冠状动脉疾病的标准治疗方法，被国内外指南推荐[1-4]。然而，PCI术后仍有不少患者发生胸痛，有人长期随访发现，PCI术后胸痛的发生率高达0％[5]。PCI术后胸痛的原因可分为缺血性和非缺血性，缺血性胸痛常见于分支血管闭塞、非完全血运重建、慢血流或无复流、支架血栓形成等，非缺血原因胸痛则见于情感与心理因素、支架牵起[6-9]系统疾病如肺栓塞肺炎气胸等胸部疾病消化系统疾病如反流性食道炎、胃或十二指肠溃疡等均可引起胸痛但非缺血性疼痛的性质部位诱因、持续时间、缓解方式等多不相同，且无心电图及心肌酶的改变，临床上可资鉴别。近年PCI术后服用中药的患者比例逐年增加尤其是部分I术后胸痛的患者服用中药后，取得理想疗效，而且部分不能耐受抗血小板药物治疗的患者服用中药也取得一定进展[31]PCI术后胸痛仍属于中医“胸痹心痛”范畴，治疗胸痹心痛的相关方药适用于I术后胸痛的辨证治疗。为了提高中医临床诊疗PC术后胸痛的水平中华中医药学会介入心脏病学专家委员会、海峡两岸医药卫生交流协会中西医结合专业委员会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织相关专家，以传统中医学基本证候和相为，代究专验订PCI术后胸痛中医诊疗专家共识，以提高临床疗效，促进学术交流。2临床特征中医关于I术后胸痛的描述，目前采用与西医相类似的术语进行描述。2.1病史对于PCI术后胸痛的患者，要仔细询问病史包括PCI的过程，认真辨别引起胸痛的原因，常见的缺血性原因包括边支血管闭塞、慢血流或无复流、支架血栓形成，常见的非缺血性原因包括心理因素、支架牵张、胸部疾病和消化道疾病，极罕见原因是对药物支架过敏。特别指出，支架血栓形成是PCI应肌酶学和冠状动脉造影等手段，及早做出诊断和治疗。2.2疼痛特点2.2.1部位胃脘部，甚至可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，呈发作性或持续不解。2.2.2疼痛性质不同的病理因素导致的疼痛性质不同血瘀或痰瘀互结多见压榨性或憋闷性固定疼痛；阴虚或痰热，多见烧灼样疼痛；阳虚或寒凝心脉，多见绞痛；气滞，多见闷痛兼胁胀、上腹部胀满；痰浊，多见钝痛或闷痛；气血亏虚，多见隐痛。2.2.3诱因不少患者因担忧所置入的支架可能发生移位脱落断裂等而诱发胸痛。也可因情绪波动、寒冷刺激、饱餐、劳累等诱发。2.2.4伴随症状痛可持续数十钟至数小时以上伴有汗出肢冷面色苍白唇甲青紫，甚者发生阳脱、阴阳离决的危候。2.3体征2.1常见体征PI烦躁易出现激惹动作等。少数严重胸痛患者可闻及第三心音、第四心音，或、心腧等穴位可有压痛或其他敏感反应。2.3.2舌象可见舌体胖大，舌质可见暗红、紫暗，或有瘀斑瘀点等；舌苔可见白、黄、红、黑等；苔质可见少苔、薄苔、厚苔、腻苔、黑褐苔等。2.3.3脉象可见脉细、沉、弦、滑、数、涩、结代等，甚者可见脉微欲绝。2.4理化检查血尿便常规、血脂、血糖、离子、甲状腺功能、血肌钙蛋白(CTnT或CTnIC（P敏（HsCRP、超声心动图、运动平板、心肌核素、冠状动脉造影等检查，以及汉密尔顿焦虑、抑郁量表等，参照西医相关指南进行。3诊断标准3.1中医诊断标准参照中华中医药学会制定的《中医内科常见病诊疗指南—中医病证部分》，第一诊断为胸痹心痛（TCD编码：BNX020）[10]。3.2中医辨证标准3.2.1本虚证和标实证辨证标准PI术后胸痛属于中医“胸痹心痛”范畴，其病机可概括为本虚标实，本虚以脏腑气血阴阳亏虚为主，标实以血瘀、痰阻、气滞、寒凝多见。尽管PI术后胸痛患者的临床表现多样化，但基本上可以从本虚证和标实证的排列组合加以概括，因此，PCI术后胸痛的分型诊断应以本虚和标实为纲进行辨证分型。本共识建议在参照1990年中国中西医结合学会心血管病专业委员会制订的冠心病中医辨证标准[11（见表1）的基础上，增加血虚证的辨证诊断。表冠心病中医辨证标（中国中西医结合学会心血管病专业委员会1990年修订）标（1）痰浊：胸脘痞满、苔厚腻、脉滑。实①偏寒：苔白厚腻。证②偏热：苔黄厚腻、脉滑数。（）血瘀：胸痛、痛有定处、舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑。（）气滞：胸闷痛，憋气，苔薄白，脉弦。（）寒凝：胸痛甚，遇寒即发，舌质淡，脉沉弦或迟。本（1）气虚：其共性的表现为疲乏、气短、舌质淡胖嫩，或有齿痕、脉虚沉细。证①心气虚：气虚兼有心悸。②脾气虚：气虚兼有腹胀、食少。③肾气虚：气虚兼有头晕目眩、健忘耳鸣、腰膝酸软。（）阳虚：其共性的表现为疲乏、气短、身寒、肢凉、舌淡胖，或有齿痕、脉沉细或迟①心阳虚：阳虚兼有心悸。②肾阳虚：阳虚兼有腰膝酸软、肿胀、夜尿频数。（）阴虚：其共性表现为舌红少苔或无苔、或五心烦热、口干、脉细数。①心阴虚：阴虚兼有心悸。②肝肾阴虚：阴虚兼有头晕、目眩、耳鸣、腰膝酸软、健忘。（）阳脱：四肢厥冷、大汗出、脉微欲绝、表情淡漠、面色晄白或暗淡、舌质黯淡。说明：（1）上述各证候皆可见结、代、促脉；（2）气滞证原则上应是无明显疲乏、气短等气虚表现；（3）寒凝证原则上应是经常遇冷而发（4，应按照演变情况进一步作出辨证诊断；（5）如患者病情用本辨证标准未能概括，可另行辨证诊断。对于PCI术后患者，应高度关注血虚证的辨证诊断，近年临床实践表明，I术后抗血小板治疗药物引起的出血较为常见[12]，尤其是非重要脏器出血，不易被早期发现，患者可表现为血色素下降，出现血虚证。加之年老体虚、饮食不节、情志失调等因素，更易引起心血不足或肝血亏虚之证，临床上当以详细辨证。血虚证：其共性表现为面色苍白或萎黄，爪甲淡白，头晕眼花，手足发麻，舌淡或红，脉细。①心血虚：血虚兼有心。对PCI术后本虚证和标实证分布规律的研究结果显示PCI术后患者中医证候出现频次和顺序虽较术前有一定变化，但仍以气虚、血瘀、痰浊等多见，证候组合中，以气虚血瘀证、心血瘀阻证和痰瘀互阻证多见[13。另有有研究进行3000多例冠心病介入治疗后患者证候学流行病学调查，发现气虚血瘀证占80％以[14]虽然PCI可有效解除血管阻塞显著改示PC术后仍需要加强扶正固本、祛邪治标之法。在上述证候特点基础上，近年来研究发现部分患者可出现热毒证候[15]以及络风内动证候[16-19]。3.2.2复合证型本建议在部分文献评价基础上，结合专家经验，辨证分为种复合证型。(1)气虚血瘀主症：胸闷、胸痛，遇劳则发。次症：心悸气短，神倦乏力，自汗懒言，面色淡暗。舌象：苔薄白，舌质暗淡，胖有齿痕。脉象：脉弱，或结代。（2）气滞血瘀主症：胸痛；胸闷或不适，每遇情志因素诱发。次症：两胁胀痛，情志抑郁，善太息，烦躁。舌象：舌质暗或有瘀斑瘀点；舌下静脉迂曲怒张、色紫暗。脉象：脉弦或涩。（3）痰阻血瘀主症：胸痛，胸闷或不适次症：头重如裹，肢体困重，痰多，口粘腻，口唇紫暗；爪甲紫暗。或。脉象：脉涩或弦滑。(4)寒凝心脉主症：心前区剧烈疼痛，胸痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心。次症：心胸憋闷、有窒息感、濒死感，唇甲紫暗、冷汗。舌象：紫暗、苔薄白。脉象：脉沉弦或紧，或弦细。（5）气阴两虚主症：心胸隐痛，时作时止。次症：气短心悸，神疲懒言，动则益甚，口燥咽干，易出汗。舌象：舌淡红，胖大边有齿很，少苔或无苔。脉象：脉细数或细缓。（6）阳虚水泛主症：胸闷气憋、心痛频发、喘促。次症：咳泡沫稀痰或粉痰、心悸、唇甲淡白。舌象：舌淡胖有齿痕，苔白或苔滑。脉象：沉细，或沉细迟，或结代。()心阳欲脱主症：胸闷气憋、心痛频发。次症：心悸、冷汗淋漓、四肢厥冷、唇甲淡白。舌象：舌青紫或紫暗，苔白或苔滑。脉象：沉细，或脉微欲绝，或结代。4治疗中医治疗胸痹心痛和真心痛的理法方药一般适用于PCI术后胸痛中医总的治则不外“补、通”两端。本虚要分清脏腑气血、阴阳之亏虚，标实要分清血瘀、气滞、痰浊、阴寒之不同。扶正固本常以益气养阴、温阳补气、补益肝肾、补益气血等为法，祛邪治标则以活血化瘀、宣痹化痰、理气止痛、芳香温通等法为主。此外，针对毒邪郁结、络风内动可分别给予解毒散结、祛风通络之法。4.1辨证分型治疗4.1.1本虚证和标实证的治疗参照1990年中国中西医结合学会心血管病专业委员会制订《冠心病中医辨证标准》[11]，在系统文献总结基础上，结合专家经验，制定治法和对应方药，选方时注重经典古方应用（见表2）。表、PCI术后胸痛本虚标实证的分型治疗标 （）血瘀：活血化瘀：《医本（）气虚：补气实 林改错》血府逐瘀汤加减。虚证 （）痰浊：宣痹化痰 证

①心气虚补益心气《证治准绳》养心汤加减。要略》瓜蒌薤白半夏汤加减。秘要》温胆汤加减。（）气滞：行气止痛：《景岳全书》柴胡疏肝散加减。（）寒凝：温阳散寒：《伤寒论》当归四逆汤加减。

②脾气虚：补中益气：《脾胃论》补中益气汤加减。金匮肾气丸加减。（）阳虚：温阳①心阳虚补益心阳《博爱心鉴》保元汤加减。②肾阳虚补肾温阳《景岳全书》右归丸加减。（）阴虚：滋阴①心阴虚滋养心阴《校注妇人良方》天王补心丹加减。②肝肾阴虚滋肝益肾《小儿药证直诀》六味地黄丸加减。（）阳脱：回阳固脱：《妇人良方》参附汤加减。（）血虚：补血①心血虚：养心补血：《济生方》归脾汤加减。②肝血虚养肝补血《太平惠民和剂局方》四物汤加减。4.1.2复合证型辨证治疗（1）气虚血瘀证治法：补益心气，活血止痛。川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙。或《博爱心鉴》保元汤合郭士魁陈可冀冠心Ⅱ号方加减：人参、黄芪、肉桂、丹参、赤芍、川芎、红花、降香。加减：若瘀血甚，胸痛剧烈者，加乳香、没药、三棱、莪术、延胡索、鬼箭羽以增强活血止痛作用。（2）气滞血瘀证治法：理气活血，通络止痛。川芎、赤芍、生地、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝。加减：气滞明显者，加香附、木香、檀香、延胡索,加强理气、宽胸、散滞之效。气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉数者，加牡丹皮、栀子、夏枯草以疏肝清热。（3）痰阻血瘀证治法：豁痰开结，活血通脉。方药：《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤合郭士魁陈可冀冠心Ⅱ号方加减，基本方：瓜蒌、薤白、半夏、厚朴、枳实、赤芍、红花、丹参、降香、川芎。滑；若痰扰清窍，眩晕，肢体麻木者，加天麻、竹茹以祛痰息风定眩。（4）寒凝心脉证治法：祛寒活血宣痹通阳方药基。选用《太平惠民和剂局方》苏合香丸含服。剧者，加蜀椒、荜茇、细辛、赤石脂、乳香、没药以温阳散寒，理气活血；水肿，喘促心悸者，加茯苓、猪苓、益母草、泽泻以活血利水消肿；四肢厥冷者，宜用四逆加人参汤以温阳益气，回阳救逆。（5）气阴两虚证治法：益气养阴，畅脉止痛。如下：党参、黄芪、麦冬、五味子、玉竹、丹参、当归。以活血通脉；心火上扰，心悸心烦，失眠多梦，口舌生疮者，加黄连、焦栀子、菊花以清心宁神。肾阴虚，腰膝酸软，加熟地黄、桑堪子、女贞子以滋肾养阴。（6）阳虚水泛治法：温肾助阳，化气利水。方药红参、制附子(先煎)、茯苓、白术、赤芍、桂枝、丹参、泽兰、,甘草。加减：肾阳虚衰，加淫羊藿、补骨脂、熟地黄。肾阳虚衰，不能制水，水饮内停者，加汉防己、猪苓、车前子、建泽泻。（7）心阳欲脱治法：回阳救逆、益气固脱。方药生龙骨、生牡蛎、黄芪、干姜、肉桂、丹参、炙甘草。加减：阳损及阴，阴阳两虚，加五味子、麦冬。在上述各种证型中，兼有热毒口气秽臭，大便秘结者，加大黄、黄连、”槲寄生、地龙等“风药”治疗。4.2中成药近年国内研发上市了多种治疗冠心病的中成药一些临床研究证明有较好效果。但由于大部分中成药临床研究缺乏终点指标，远期疗效和安全性尚有待进一步评价。本共识强调，在临床上应辨证选用中成药，临床常用的中成药见表表 PI术后常用的中成药组成与制剂 功能与主治 用法与用量宽胸气雾剂由檀香细辛温通理气止痛，用于缓解症状发作时喷吸荜茇、高良姜、冰片组成。心绞痛。 2-3次。冠心苏合丸：由苏合香、冰理气、宽胸、止痛，用于嚼碎服一次1丸，片、制乳香、檀香、土木香寒凝气滞、心脉不通所致每日1-3次。等组成。 的胸痹。速效救心丸：由川芎、冰片行气活血止痛,主治气滞组成。 血瘀型心绞痛。

含服，每次4～6粒急性发作1～粒/。口服或舌下含服,复方丹参滴丸：由丹参、三理气活血止痛，主治血瘀一次10丸,一日3七、冰片组成。 气滞型心绞痛心肌梗死。次。血府逐瘀口服液：由当归、理气活血，主治气滞血瘀每次10-20ml,每红花、生地、枳壳等组成。证的急性心肌梗死。 日次。心可舒片：丹参、三七、葛活血化瘀、行气止痛，主口服，每次4片，根、木香、山楂组成。 治气滞血瘀导致的冠心病每日3次。活心绞痛等。活地奥心血康胶囊:总皂苷组成。

活血化瘀、行气止痛，主由黄山药 口服，1-2粒，每治瘀血内阻之急性心肌梗日次。死等。心悦胶囊：由西洋参茎叶总益气养心，和血。主治冠口服2粒每日皂苷组成。 心病属气阴两虚者。 次。复方川芎胶囊：由当归、川活血化瘀，通脉止痛。主口服4粒每日芎等组成。 治冠心病属心血瘀阻者。次。芪参益气滴丸：由黄芪、丹益气通脉、活血止痛。用口服，一次1袋，参、三七、降香油组成。于气虚血瘀型胸痹。 每日次。丹蒌片：由瓜蒌皮、薤白、宽胸通阳，活血化淤。用口服，一次片，葛根、川芎、赤芍、泽泻、于痰瘀痹阻型胸痹。 每日次。黄芪、骨碎补、郁金组成。通心络胶囊由人参水蛭、益气活血，通络止痛。用全蝎赤芍蝉蜕土鳖虫、 口服一次2-4粒，于冠心病心气虚乏、血瘀蜈蚣檀香降香乳（制、 一日次。络阻证。酸枣仁（炒）、冰片组成。冠心静胶囊由人参丹参、血化瘀，益气通脉。用口服，一次4粒，赤芍、红花、三七、玉竹、于气虚血瘀引起的胸痹，一日次。苏合香、冰片组成。 胸痛，气短心悸及冠心病见上述症状。43.预防与调摄4.3.1采用“生命网”管理模式。（teN）作为冠主要针对急性心肌梗死心绞痛和接受PCI以及冠状动脉旁路移植术(CABG)的冠心病患者，以减少再次心血管事件的发生或再次血运重建术的需求，目前进一步扩大到冠心病高危患者的一级预防阶段研究表明[20,21]对PI治疗的患者采用“生命网”管理模式，可以提高患者的诊疗依从性，减少建对I治疗的患者采用“生命网”管理模式。4.3.2规范I适应症选择及其操作严格按照指南选择PC适应症，仔细测量病变血管直径，选择尺寸合适的支架并充分扩张按照要求口服抗血小板药物强调选择支架要恰当，过度的支撑病变血管可能导致术后胸痛。4.3.3加强心理疏导让患者充分了解PCI的过程，减少不必要的担忧。对于PC后痛患者要加强心理疏导必要时进行心理学方面的干预平时避免情绪激动，保持乐观，不宜大怒、大喜、大悲。4.3.4改变不良生活方式PI术后胸痛患者因饮食过饱寒冷刺激劳累过度等传统因素而诱发，强调改善不良生活方式：（1）节饮食：避免膏粱厚味，饮食清淡，少食多餐，不宜过饱。（2）避寒暑：注意天气变化，特别是突然变化，适宜增减衣服，避免外邪侵袭。（3）劳逸结合：合理安排工作，积极进行以运动为主的康复训练，但注意PCI术后1-3个月内掌握合适的运动量，不宜剧烈运动。提倡散步，练习保健气功如太极拳、八段绵等。长期坚持，能调和气血、疏通经络。5中成药的循证医学评价与建议5.1血脂康胶囊中国冠心病二级预防研究（ChinacoronarysecondarypreventionstudCCSPS示[22-29]终点事件减少45.1％,其中急性心肌梗死危险减少6非致死性急性心肌梗死危险减少60.8用血脂康有更好的预防临床终点事件作用。因此，如无对血脂康过敏等禁忌证，建议所有PCI患者均可接受血脂康胶囊口服治疗。5.2心悦胶囊联合复方川芎胶囊多中心随机对照临床试验证实介入治疗后患者在西医常规治疗基础上加用益气养阴活血配伍制剂（心悦胶囊，2粒，每日3次及复方川芎胶囊2粒，每日共个月），可明显降低心血管死亡、非致死性心梗、因缺血而进行的血运再重建等主要终点事件的发生率和次要终点事件（包括因急性冠脉综合症、中风或充血性心力衰竭再住院）的发生率，两组均未发生大出血事件[30]。建议，PCI术后患者辨证为气虚血瘀证或气阴两虚证，可口服心悦胶囊联合复方川芎胶囊。5.3芪参益气滴丸多中心随机双盲阳性药平行对照的芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床试验实，芪参益气滴丸和阿司匹林预防心肌梗死后心血管死亡事件发生率、非致死性再梗死发生率、非致死性脑卒中发生率方面效果相似，但芪参益气滴丸安全性较好[31。建议，PI术后不能耐受阿司匹林的患者，可考虑口服芪参益气滴丸替代。5.4通心络胶囊通心络具有改善PCI术后慢血流或无复流状态，多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的临床试验研究证实，通心络胶囊具有改善急性心肌梗死再灌注损伤作用；缓解期（6个月内）长期服用通心络能够改善心脏功能[32]。建议，PCI术后慢血流或者无复流患者，可考虑给予通心络胶囊。5.5心悦胶囊联合合丹参片益气养阴联合活血化瘀（心悦胶囊合丹参片干预急性心肌梗死介入治疗后无复流的研究显示，服用心悦胶囊合丹参片者，心肌梗死患者在介入治疗后14天个月时心肌运动及收缩功能较对照组明显改善[33建议，PC术后慢血流或者无复流患者，也可考虑给予心悦胶囊合丹参片。56生脉注射液生脉注射液治疗急性心肌梗死疗效的系统评价显示在西医常规治疗基础上加生脉注射液，能降低急性心肌梗死后心力衰竭和恶性心律失常发生率，降低急性心肌梗死病死率[34。建议，PI术后血流动力学不稳定患者，可静脉应用