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PAGEPAGE4福建省普通高中毕业生综合素质评价报告市县（市、区）学校表一学生基本信息姓名性别出生年月（学生照片）政治面貌民族学籍号身份证号家庭住址联系电话感兴趣的职业/专业1.2.3.自我陈述报告（通过列举典型事例等方式，介绍学生本人的社会责任感、专业志向与才能、个性特点与个人爱好等方面的具体突出表现，字数控制在800字左右。）学生（签字）：年月日教师评语（审核确认学生自我陈述报告真实性；结合学生高中三年成长经历，对学生作出简要评价；字数不超过200字）班主任（签字）：年月日

表二学生综合素质评价信息思想品德活动项目累计次数（次）累计时间（小时）活动项目累计次数（次）累计时间（小时）党团活动志愿服务社团活动公益劳动先进个人荣誉称号时间级别评选单位审核人□省□市□区县□学校□省□市□区县□学校违纪违规项目处罚类别处罚时间审核人是否有犯罪记录□是□否学业水平科目必修和选修Ⅰ（A）课程成绩学业水平考试成绩高一高二高三上学期下学期上学期下学期上学期下学期合格性考试等级性考试操作测试语文//外语//数学//思想政治/历史/地理/物理化学生物通用技术/信息技术//体育与健康//音乐//美术//成果获奖或公开发表情况□国际□国家□市□区县□学校审核人表四学生综合素质评价承诺本评价报告单上述内容中所提供的学生材料、信息和相关内容均真实有效。学校、学生本人及相关审核人愿为此作出真实性的承诺。如若有假，愿意接受福建省学生综合素质评价相关制度的处理。学生本人（签字）：年月日班主任（

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