疑难病例讨论重症肺炎课件

目录病史汇报知识回顾讨论目录病史汇报1病史汇报基本信息：床号：抢1床姓名：陈福川性别：男年龄：56岁病史汇报基本信息：2病史汇报

入院诊断：重症肺炎补充诊断:急性肝功能衰竭急性肾功能不全心功能不全病史汇报入院诊断：重症肺炎3病史汇报患者因“发热4天”于2016-3-29-22:50自行至发热门诊就诊，查胸片提示：“两下肺炎症；两上肺陈旧性结核”于23:50送入抢救室。患者入室时有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。发病前两周有淋雨史。既往有高血压，无糖尿病，否认肝脏及胆囊疾病。有青霉素过敏史。入室时生命体征T：39℃、HR：139次/分、SPO2：95%、BP：124/73mmHg、

R:22次/分、快糖：5.6mmol/L。病史汇报患者因“发热4天”于2016-3-29-22:50自4体格检查

患者神志清，体型肥胖，巩膜黄染；呼吸急促，两肺呼吸音粗，可闻及干罗音，右肺明显；腹部膨隆，全腹无压痛，无反跳痛,无肌紧张；Murphys阴性，麦氏点无压痛；肠鸣音存在。体格检查5辅助检查

心电图：窦性心动过速辅助检查心电图：窦性心动过速6辅助检查胸片：两下肺炎症；两上肺陈旧性结核。辅助检查7辅助检查胸部CT：两肺炎症伴部分实变，以两肺下叶为著；两肺上叶陈旧性结核；右肺中叶条索影，两侧胸膜增厚。辅助检查8辅助检查上腹部CT：脂肪肝；左肾钙化点。辅助检查9血液检查WBC:6.87*109/L，中性粒细胞：86.0%，淋巴细胞:8.7%，血红蛋白:132g/L，全血C反应蛋白：>210mg/L;血钾：4.3mmol/L，血淀粉酶：32U/L;肌酐：137umol/L:；总胆红素:121.2umol/L,直接胆红素:94umol/L；血浆肌钙蛋白I测定：0.014ng/ml;B型脑肭肽：417pg/ml;氧分压：87mmHg，二氧化碳分压：26mmHg，

PH值：7.47，组织间液剩余碱：-4.8mmol/L;D-D二聚体：0.87ug/ml。血液检查WBC:6.87*109/L，中性粒细胞：86.0%10咽拭子检查甲型流感病毒抗原检测：阴性咽拭子检查甲型流感病毒抗原检测：阴性11第四课时遇到地震怎么办核实应聘者的背景可以在这一阶段做，也可以放在第二次面试之后。核实背景信息需要很长时间，早做更有利，在最后人选中发现背景有问题的应聘者是很让人烦恼的事。核实背景前，要征求应聘者的同意，因为有的证明人可能就是他们现在的老板，如最后不能录取他们，这种联系会给他们的工作带来不利影响。(2)喝糖水或茶水。变质的肉类首先确定面试在哪里进行，在你工作的地方还是别的地方。如果在你工作的地方，是在办公室还是会议室？如果想要清静或保密，可以租用宾馆或其他公司的办公室。面试房间的气氛要让人感到放松，座位要舒适，光线不可太刺眼。（3）难得野外一游，我一定得找棵树刻上自己的名字，证明“到此一游”，最后一个环节是售后跟踪。对于保有客户，销售人员应该运用规范的技巧进行长期的维系，以达到让客户替你宣传、替你介绍新的意向客户来看车、购车的目的。因此，售后服务是一个非常重要的环节，可以说是一个新的开发过程。在3号位主要应介绍的是后排座的空间和它的舒适性。根据农药品种、进入人体的剂量、进入途径的不同，农药中毒的程度有所不同，一般可分为轻、中、重三度。以中毒的快慢主要分为急性(包括亚急性)和慢性中毒。不同文化有不同的形体语言规范和自身安全距离。在有些文化中，人们很开放、随便，即使对陌生人也如此。在另外一些文化中，如果你靠得太近，会使人感觉到不舒服。如这方面如有疑问，可以请教资深的同事。仪表盘上面的石英钟1、了解上体育课时衣着上的注意事项。规范管理的八字原则生命体征单第四课时遇到地震怎么办生命体征单12治疗常规1）治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。2）若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素；3）注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症；4）防治并发症。5）治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。治疗常规13护理诊断气体交换受损与肺部炎症有关体温过高与感染有关知识缺乏缺乏疾病防治知识营养失调低于机体需要量皮肤完整性受损的危险与病情重长期卧床有关护理诊断气体交换受损与肺部炎症有关14护理措施

1）病情观察（1）定时测血压、体温、脉搏和呼吸。

（2）观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。

（3）观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。

（4）注意痰液的色、质、量变化。

（5）密切观察各种药物作用和副作用。护理措施1）病情观察15护理措施2）环境的调整

保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以18～28℃为宜，相对湿度以60%～65%为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。3）氧疗法

氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予供氧并评估治疗效果和记录。护理措施2）环境的调整

16护理措施4）保持呼吸道通畅

（1）密切监测生命体征和呼吸窘迫程度（2）帮助患者取合适体位，抬高床头30-60度，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽；（3）帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。护理措施4）保持呼吸道通畅

17护理措施5）发热的护理

采取相应的降温措施。应监测体温，警惕高热惊厥的发生。6）营养及水分的补充

（1）鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。2）静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量。护理措施5）发热的护理

18护理措施7）心理护理（1）责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者急诊集中了全院最好的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感；（2）护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性；（3）护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持，实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情尽快恢复。护理措施7）心理护理19病人转归患者于3-30-2:45由医护人员护送下收入ICU病房予进一步监护治疗。出抢救室时患者神志清，生命体征T：38.5℃HR:114次/分、SPO2:

96%、BP:110/77mmHg、R:20次/分病人转归患者于3-30-2:45由医护人员护送下收入ICU病20知识回顾知识回顾21概述肺炎是全球致死率排名第三的疾病，仅次于肿瘤和心血管疾病。而重症肺炎是肺炎死亡的主要原因。概述肺炎是全球致死率排名第三的疾病，仅次于肿瘤和心血管疾病。22定义重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。急危重症患者肺炎是指并发于各种急危重症患者的肺炎，其本身不一定符合重症肺炎的界定标准。急危重症则指病情严重、多变，存在威胁生命的危急病况，多伴有一个或多个脏器功能不全或衰竭，但处理得当仍有康复或恢复病情稳定的可能性。定义重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他23病因和分类（1）按病因分类：可分为感染性肺炎和理化因素所致肺炎，其中感染最常见。（2）按环境和宿主状态分类：社区获得性肺炎(CAP)：其中肺炎球菌40％,G－杆菌20%。医院获得性肺炎(NP或HAP)：其中肺炎球菌约占30％，需氧G－杆菌占50％。重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎(VAP)常见，HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他危重患者。（3）解剖位置分类：可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。病因和分类（1）按病因分类：可分为感染性肺炎和理化因素所致肺24因为青色的西红柿含有大量的番茄碱，过多食用，会引起头痛、恶心、呕吐等中毒症状。一、活动目标：这位太太朋友的老公也到这个地方来买车，买完以后，她听了价格很不满意，人家是19.5万元就买到了，你为什么21.1万元啊？他肯定会想：“卖车的骗了我，别的地方那个价格能买得到，你为什么不卖给我？”1．第一个标准，按规定摆放车辆的行路架三是用0.1%的新洁尔来溶液擦洗伤口，再用碘酒涂擦伤口2-3次。（4）平时那些腐烂变质的瓜果能吃吗？煤气中毒的现场急救原则:1、应尽快让患者离开中毒环境，并立即打开门窗，流通空气。2、患者应安静休息，避免活动后加重心、肺负担及增加氧的消耗量。3、给予中毒者充分的氧气。4、神智不清的中毒患者必须尽快抬出中毒环境，在最短的时间内，检查病人呼吸、脉搏、血压情况，根据这些情况进行紧急处理。5、中毒者呼吸心跳停止，立即进行人工呼吸和心脏按压。6、呼叫120急救服务，急救医生到现场救治病人。7、病情稳定后，将病人护送到医院进一步检查治疗。8、中毒者应尽早进行高压氧舱治疗，减少后遗症。小提示95：切不要用应聘者的优抵消他的严重缺点。注意细节学生发言讨论。 猎头公司从招聘到雇员的工资员按百分比抽取一部分作为他们的酬金，雇员工资越高，他们索取的费用也越高。重症CAP诊断标准（ATS）

主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大

50%3.脓毒性休克4.急性肾衰

次要标准1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<2503.双肺或多叶受累4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准因为青色的西红柿含有大量的番茄碱，过多食用，会引起头痛、恶心25重症HAP诊断标准ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU。ATS/IDSA2005年HAP指南未强调重 症HAP标准重症HAP诊断标准ATS标准（1995年）与CAP标准相262004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准主要标准次要标准意识障碍感染性休克肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释X线上肺部浸润影48h内扩大>50%高热(≥39℃)或体温不升(≤36℃)周围血白细胞>11×109/l或带状核粒细胞≥0.5×109/lX线上肺部浸润累及多叶或双侧收缩压<90mmHg舒张压<60mmHg肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准主要标准27

病理生理

病原体入侵肺，引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。病理生理病原体入侵肺，引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁28重症肺炎的并发症全身炎症反应综合征脓毒症微循环障碍肺炎休克呼吸衰竭神经系统并发症血液系统并发症消化系统并发症代谢并发症重症肺炎的并发症全身炎症反应综合征29全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）是指机体在遭受各种感染性炎症或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎症反应。是由炎症介质增多引发的介质病。重症肺炎的SIRS是由于感染所导致的全身炎症反应。临床表现：可概括为：二个加快二个异常，二个加快即呼吸频率与心率加快；二个异常：体温与外周白细胞总数或分类异常（WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或杆状核细胞＞0.10）全身炎症反应综合征（systemicinflamm30脓毒症

由感染导致的SIRS称为sepsis；严重sepsis（SevereSepsis）：脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，ARDS，2个或更多其他器官功能障碍。微循环障碍

肺炎的基础上出现：面色及全身皮肤苍白，发花，四肢发凉，眼底动脉痉挛、静脉曲张，尿量减少（＜1ml/kg·h）。微循环障碍常与休克、DIC同时并发。脓毒症31肺炎休克

可为感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。（1）全身衰弱或耗竭状态：常由于气道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧诱发。(2)冷休克表现：表现为低氧血症,呼吸急促,呼吸困难,手足发凉,毛细血管再充盈时间延长,心率快。常伴有急性心衰。

(3)多脏器功能障碍综合表现：就诊过晚,昏迷或神志淡漠,存在脑水肿而血压不低甚至偏高;或肺部广泛细湿啰音,休克合并肺水肿、肺出血或ARDS。肺炎休克可为感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。32呼吸衰竭：当肺炎病人出现的缺氧表现（不同程度的呼吸困难、面色发青或苍白、唇色和甲床明显紫绀）不能被常规吸氧改善时，或者病人出现不同程度的中枢性呼吸衰竭呼吸方式时，应考虑呼吸衰竭。神经系统并发症:由弥散性脑水肿所致的急性颅内高压。意识障碍：由异常安静，淡漠或嗜睡，继而转变为意识迟钝，昏睡，谵妄，浅昏迷，深昏迷。呼吸衰竭：当肺炎病人出现的缺氧表现（不同程度的呼吸困难、面33中枢性呼吸衰竭：严重低氧血症必致呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg）（PaC02＞50mmHg）表现为各种形式的呼吸节律不整如潮式呼，吸抽泣样呼吸，呼吸暂停，共济失调式呼吸，鱼嘴样呼吸等。上述情况一旦发生多提示脑疝形成。疑难病例讨论重症肺炎课件34血液系统并发症

DIC诊断标准①肺炎的症状和体征重，呼吸困难，严重发绀，肺部湿罗音密集，肺部有实变并已合并呼吸衰竭。②微循环障碍表现：面色苍白苍灰，四肢凉，皮肤呈花纹状。③出血倾向，早期多为消化道隐性出血便潜血试验阳性。晚期大多有显性消化道出血，皮肤瘀斑，可有鼻、口腔粘膜出血以及注射部位渗血。血液系统并发症35消化系统并发症

如腹胀，肠鸣音减弱或消失，呕吐咖啡样物，中度以上腹胀。代谢并发症重症肺炎患者都有低氧血症的表现。低氧血症易引起电解质紊乱及酸碱失衡，如低钠血症、低血钾、低血钙。消化系统并发症36讨论1、重症肺炎主要的护理诊断有哪些？如何落实相应的护理措施？2、重症肺炎的相关并发症有哪些？讨论37疑难病例讨论重症肺炎课件38①出现医院感染暴发流行趋势时临床科室经治医生立即报告科主任，同时报告感控科；1、加热：首先开启离心机，然后开启引风机，15秒后开启电加热器，并检查是否漏电（用电笔），如正常即进行筒身预热，因热风预热决定干燥设备的蒸发能力，在不影响被干燥物料的质量前提下，应尽可能提高进风温度，如为热敏性物料或粘度较大熔点低物料应适当降低。一般预热温度250℃左右，此时贮料罐内的物料也进行预热。预热时，干燥室顶部安放喷雾头处，干燥室底部接管处及旋风分离器下料口处必须堵住，以免冷风进入干燥室，降低预热效率。传统中药生产采用的煎煮是在常压沸点下进行的。对溶剂较难于渗进药材内部的浸出（大部分中药用于这类情况），提高压力有利于浸出过程。在较高压力下，可能使药材内部的某些细胞壁破坏，加速润湿渗透过程，使药材组织内部的毛细孔更快地充满溶剂，从而有利于后续的溶质扩散，形成浓浸出液，与周围的溶剂之间产生浓度差。但对易于渗透的药材，也就是药材组织内易于充满溶剂，浸出过程主要由扩散过程所控制，在这种条件下，加大压力对提高浸出速度的作用就不那么显著。5.用水必须符合国家现定的城乡生活饮用水的卫生标准。一、提取原理：5.本责任书自下发之日起生效。5.大型活动要指定专人负责安全工作，突发事件有专人负责指挥疏散撤离。1．学生宿舍是学生集体居住的场所，全体同学必须自觉做好集体安全工作，发现不安全的情况应及时报告，积极主动采取防范措施，杜绝一切案件和事故的发生。4．学生除父母外，一律不准在宿舍内接待外来客人。④护理部负责协调病区护理人员，协助做好各项消毒、隔离及安置病人等工作；综上所述，各类参数的相互影响比较复杂，应根据药材的特性和提取液