实验诊断学：肝胆胰

TheLab.TestofLiver、Cholecyst、PancreasDisease肝细胞合成大部分血浆蛋白（白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子、转运蛋白）肝细胞受损→蛋白合成↓，尤其A↓↓→水肿、腹水和胸水γ球蛋白属免疫球蛋白，单核吞噬细胞系统B淋巴细胞及浆细胞产生→慢性肝病→γG↑严重肝病→纤维蛋白原、凝血酶原↓↓→皮肤粘膜出血严重肝病→体内氨基酸及核酸代谢产氨增多→尿素合成↓→肝性脑病总蛋白(totalproteins,TP)：双缩脲法白蛋白(albumin,A)：溴甲酚绿法；半衰期15~19天非急性时相蛋白。维持胶体渗透压、物质转运、营养球蛋白(globulin,G)=总蛋白TP-白蛋白A可算出A/G[Normal]TP60~80g/L，A40~50g/L，G20~30g/LA/G1.5~2.5:1[ClinicalValue]TP↓与A↓平行，TP↑与G↑一致1、acutehepaticdisease：TP、A、G、A/G变化不大2、chronichepaticdisease、hepatocirrhosis：A↓，G↑，A/G低平倒置TP<60g/L、A<25g/L低蛋白血症→腹水3、auto-immuniticaldisease、Mproteinemia：G↑一.血清总蛋白、白蛋白、球蛋白和比值测定

(plasmaproteins,albumin,globulinstests)Hypoproteinemia（低蛋白血症）血清总蛋白<60g/L或清蛋白<25g/LHyperproteinemiaorHyperglobulinemia（高蛋白血症或高球蛋白血症）血清总蛋白>80g/L或球蛋白>35g/LTP&Aincrease—血液浓缩，如急性失水、休克、肾上腺皮质功能减退等TP&Adecrease蛋白合成减少（肝细胞损害→TP及A合成↓）蛋白摄入不足（营养不良）蛋白丢失过多蛋白消耗增加各种原因的血液稀释（血清水分增加）TP&Gincrease—主要是G↑（-G↑）慢性肝脏疾病：肝硬化、慢活肝M蛋白血症：多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症自身免疫性疾病：SLE、风湿病慢性炎症与感染：TB、疟疾SerumGdecrease生理性减少免疫功能抑制先天性低球蛋白血症严重肝、肾疾病晚期[Principle]利用蛋白质的等电点和分子大小不同、在电场中泳动速度和方向不同→把血清蛋白分为不同的区带碱性环境中，A带负电荷，分子量小，G分子量大→A快，G慢：A、1G、2G、G、G五个区带注：1.醋酸纤维素膜电泳法2.A、α-G、β-G由肝脏合成-G由浆细胞及B淋巴细胞合成[Normal]A60-70%；1-G4±1%；2-G6±2%；-G10±3%；-G20±4%[Clinicalvalue]1、A↓：t1/2=15~19天；慢性肝病2、1G↑：糖蛋白，急性感染、肿瘤3、2G、G↑：脂肪载体，DM、肾病S4、G↑：免疫球蛋白，慢性肝病和SLE[Principle]Pre-A肝细胞合成，分子量6.2万，半衰期2d，电泳时较A快，在A前方可见一条染色很浅区带。Pre-A：组织修复，载体。①甲状腺素结合；②运输VitA；③早期灵敏反映肝C损伤比清蛋白更能早期反映肝细胞损害[Reference]280~360mg/L[Principle]除组织因子和V因子外，均肝脏合成t1/2较A短，VП只有1.5-6小时，早期肝损标志VitK依赖因子(Ⅱ.Ⅶ.Ⅸ.Ⅹ)显著降低（维生素K、脂溶性，吸收依赖于胆汁酸）血浆凝血因子：敏感反映肝脏蛋白合成/储备功能晚期肝病→血小板数量减少和功能障碍、凝血因子合成↓胆汁淤积→VitK吸收↓→VitK依赖因子不能激活→凝血障碍→PT延长，但可被VitK纠正肝病时，常用过筛试验（screentest）1、凝血酶原时间（PT）:反映Π、V、Ⅶ、ΧPT延长3sec：重肝、肝硬化失代偿特征2、活化部分凝血活酶时间（APTT）：Ⅸ、Х、Ⅺ、Ⅻ合成↓3、凝血酶凝固时间（TT）：TT延长10sec：纤维蛋白原↓，FDP存在4、肝促凝血酶原激酶试验（HPT）：Π、Ⅶ、Χ5、抗凝血酶Ш（AT-Ш）：AT-Ш↓↓[Principle]正常人体含少量游离氨（NH3）来源：肠道未吸收氨基酸；未消化的蛋白质；血液中渗入的尿素；大肠杆菌脱氨基生成氨；蛋白质代谢生成氨解毒途径：肝内：鸟氨酸循环→尿素→肾脏排出（主要）NH3+谷氨酸→谷氨酰胺；肾脏：泌氨中和肾小管中的H+→铵盐→排出[Reference]18-72μmol/L（不稳定→快检）[Clinicalvalue]1、病理性↑：严重肝病（肝性脑病、LC、HCC、重症肝炎）；尿毒症；上消化道大出血；门脉分流生理性↑：过多高蛋白饮食，运动2、减低：低蛋白饮食，严重贫血等血液系统：衰老红细胞破坏生成的胆红素占总胆红素80-85%非血液系统：骨髓中无效造血的血红蛋白+含有亚铁血红素的非血红蛋白（过氧化氢酶、细胞色素酶与肌红蛋白等）约占总胆红素15-20%。即旁路胆红素(shuntbilirubin)[Principle]血清标本+偶氮试剂1min→CB紫红色+加速剂→UCB显色→OD值(STB)STB-CB=UCB[Reference]STB3.4~17.1mol/LCB0~6.8mol/LUCB1.7~10.2mol/L[Principle]SCB为水溶性→肾→尿中排出[Reference]正常为阴性[Clinicalvalue]溶黄：BIL阴性肝黄：BIL阳性(病毒,药物,中毒,酒精)阻黄（肝内外）：BIL阳性或强阳性碱中毒：BIL阳性(分泌↑)注：尿BIL阳性常在血STB升高之前[Principle]尿胆原+苯甲醛→紫红色化合物[Reference]定量0.84~4.2mol/24h定性阴性或弱阳性[Clinicalvalue]溶血性黄疸：URO强阳性肝细胞黄疸：URO阳性梗阻性黄疸：URO减少、消失[Principle]胆汁主要成分①游离胆汁酸(freebileacid)②结合胆汁酸(conjugatedbileacid)在肝细胞内与甘氨酸或③胆汁酸的“肠肝循环”：结合胆汁酸，在肠道细菌作用水解成游离胆汁酸，回肠末端95%胆汁酸重吸收→门脉入肝④胆汁酸功能：乳化脂肪、促进脂溶性Vit吸收、利胆、抑制胆固醇析出。[Reference]总胆汁酸(BA)（酶法）0~10μmol/L[Clinicalvalue]increase1、肝细胞损害。2、胆道阻塞。3、门脉分流。4、进食后生理性增高酶(enzyme)——活细胞产生、体内外催化作用特殊蛋白质肝脏：人体含酶最丰富的器官许多酶合成、代谢都与肝脏有关血清酶活性变化反映肝脏的病理状态同工酶(isoenzyme)——相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应均不同的一组酶(同工异构酶)人体不同组织、或同一组织、同一细胞的不同细胞器中检测同工酶→对肝胆疾病的鉴别能力↑[Clinicalvalue]AH：转氨酶升高阳性率80-100%①ALT和AST↑↑，可达20~50倍（100倍）（ALT↑为主）ALT/AST>1②恢复期若ALT、AST不降反升→CH③重症肝炎初期，ALT、AST↑(AST↑为主)→恶化→ALT、AST↓+黄疸加深——“胆酶分离”CH：①ALT、AST轻度上升100~200间（正常）ALT为主、ALT/AST>1②AST为主，ALT/AST<1→CH进入活动期[Clinicalvalue]ALT和AST在疾病时的变化AST同工酶(isoenzymeofAST)肝细胞有两种AST同工酶：supernatant-AST，ASTs（胞浆）mitochondrial-AST，ASTm（线粒体）①正常血清：大部分为ASTs，ASTm<10%②轻度肝损→ASTs↑，ASTm正常③严重肝损→线粒体破坏→血中ASTm↑↑[Clinicalvalue]1、轻中度肝炎，AST轻度↑（ASTs为主）2、重症肝炎、酒精性、中毒性肝炎→ASTm↑3、ASTm持续↑→慢性化脏器分布：肝脏、心、肾，脑、骨骼肌等细胞分布：线粒体（肝实质损害的敏感指标）[Referrence]<8u/L[Clinicalvalue]1、肝坏死：中毒、酒精→GDH↑↑2、CH、LC：GDH↑↑3、AH：GDH↑<ALT↑↑4、PHC和阻塞信黄疸：基本正常1、乙酰胆碱酯酶(AchE),分布：红细胞、脑灰质2、酰基胆碱酰基水解酶(SchE)分布：肝、脑白质、血清[Clinicalvalue]Decrease：1、有机磷中毒：轻、中、重度中毒，亚急性和慢性中毒2、肝损害：各种原因→ChE合成↓3、慢性消耗性疾病：肿瘤、营养不良、慢性贫血等Increase：肾脏疾病，脂肪肝，肥胖，甲亢等♣脏器分布：肝脏、骨骼、肾、小肠、胎盘♣细胞分布：肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上→胆道疾病ALP↑+排泄减少→血ALP↑♣血清大部分ALP来自肝脏和骨骼→肝胆疾病检查指标[Reference]成人40~110U/L，儿童<350U/LThereferencerangeforALPishighlydependentonmethodandageALP1：细胞膜组分和ALP2复合物ALP2：肝型ALP3：骨型ALP4：胎盘型ALP5：小肠型ALP6：IgG和ALP2复合物[Reference]1、正常人ALP2占90%，少量ALP32、发育期儿童：ALP3增多>60%3、妊娠晚期ALP4增多40~65%4、B型、O型血可有微量ALP5细胞分布：存在于细胞膜、微粒体上→参与谷胱甘肽代谢脏器分布：肾脏、肝脏、胰腺中血清中GGT主要来自肝胆GGT分布于肝细胞的毛细胆管侧和整个胆管系统→肝内合成亢进或胆汁排出受阻时→GGT↑↑[Reference]<50U/LGGT1：存在于正常血清、胆道阻塞和恶性浸润性肝病恶性肝外淤胆>良性肝外淤胆>肝内淤胆和各种肝病诊断淤胆比GGT更好GGT2：存在于肝脏疾病中。对PHC敏感性和特异性较高，在AFP（-）时，GGT2阳性率86.4%→检测PHC→正确率94.4%GGT3：低分子复合物，无意义脏器分布：胰腺、唾液腺分子量小，半衰期短→肾脏排出[Referrence]血AMY：400~1800U/L尿AMY＜3000U/L[Clinicalvalue]increase1.急性胰腺炎↑血AMY：6~12h升高，20~48h高峰，3~5d正常尿AMY：12~24h升高2.胰腺癌、胰腺囊肿、急性胆囊炎↑升高幅度＜急性胰腺炎[Referrence]连续检测法＜220U/L乳化液比浊法：0~110U/L[Clinicalvalue]increase1.急性胰腺炎↑血LPS：0~24h升高，持续7~10d2.非胰腺炎的急腹症：AMY可↑，LPS不升高3.胰腺癌、胆管癌、脂肪组织破坏：LPS稍↑1、单胺氧化酶(monoamineoxidase,MAO)血清MAO活性增高，与体内结缔组织增生有关2、脯氨酰羟化酶(prolylhydroxylase,PH)胶原纤维合成酶3、Ⅲ型前胶原氨基末端肽(aminoterminalprocollagentypeⅢpeptide,N-PⅢP)是纤维形成的活动性指标4、Ⅳ型胶原及其分解片段

(collagentypeⅣ，CⅣand7S、NC1)是反映胶原降解的指标脏器分布：肝、肾、脑、胰、心脏细胞分布：线粒体血清MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关→肝脏纤维化程度[Clinicalvalue]increase1、肝病：大多数重症肝硬化（或伴肝癌）→MAO2、肝外疾病：慢性心衰、糖尿病、甲亢等胶原纤维合成酶脏器纤维化PH活性释放入血肝纤维化肝脏胶原纤维合成血清PH[Clinicalvalue]increase1、肝纤维化：PH明显；HCC（多伴LC）明显2、肝病随访及预后判断：CH、LC时PH进行性→肝细胞坏死及纤维化加重；反之病情好转，治疗有效与肝脏受损修复时纤维组织的生物合成有关早期肝纤维化的指标+炎症坏死指标与肝脏纤维化成正比[Clinicalvalue]increase1、肝炎：AH↑、CH持续↑、酒精性肝炎↑2、肝硬化：明显↑，伴HCC时明显↑3、用药监护及预后判断：CH用免疫制剂的疗效检测，判断预后指标CⅣ分解→7S片段、NC1片段均由肝基底膜降解反应胶原降解的指标[Clinicalvalue]increase肝病：CⅣ、7S、NC1↑7S与肝纤维化关系最密切肝纤早期7S↑＞PⅢP肝硬化NC1↑＞PⅢP血清胆固醇测定血清甘油三酯(TG)测定血清脂蛋白(a)测定[LP(a)]低密度脂蛋白胆固醇测定(LDL-C)高密度脂蛋白胆固醇测定(HDL-C)血清载脂蛋白测定(A和B)阻塞性脂蛋白X测定(lipoprotein-X,Lp-X)[Principle]胆道阻塞→胆汁淤积→胆汁内磷脂逆流入血→大颗粒阻塞性脂蛋白X(Lp-X)[Referrence]Lp-X阴性[Clinicalvalue]1、胆汁淤积性黄疸：Lp-X阳性。敏感性、特异性>STB、ALP、GGT2、鉴别肝内外阻塞：Lp-X定量与淤胆程度相关肝外阻塞>肝内梗阻；恶性梗阻>良性梗阻肝细胞代谢和排泄胆汁、药物、染料、毒物等。肝功能受损或肝血流量↓→外源性人工染料、药物排泄↓→检测肝脏排泄功能靛氰绿滞留率试验（indocyaninegreen,ICG）Tumormarker(TM)是肿瘤细胞合成、释放或是机体对肿瘤细胞反应而产生的一类物质⑴存在于血液、组织或体液中⑵蛋白质、激素、酶和多胺等⑶反映恶变细胞各阶段表型和基因特征→肿瘤普查、辅助诊断、疗效观察、预后判断两大类：⑴肿瘤特异抗原⑵肿瘤相关抗原甲胎蛋白(alphafetoprotein,AFP,αFP)α-岩藻糖苷酶(α-L-fucosidase,AFU)-谷氨酰转移酶(-glutamyltransferase,GGT2)异常凝血酶原(abnormalprothrombin,APT)[Principle]AFP是胎儿早期肝脏合成的糖蛋白，出生后很快消失。当肝细胞或生殖腺胚胎组织恶变→已丧失合成AFP能力的细胞重新合成→血中AFP↑血清中AFP浓度与癌细胞分化程度、数量相关——肝癌重要标志物[Reference]RIA或ELISA法<25g/L脏器分布：肝、脑、肺、肾、胰、白细胞、纤维组织细胞分布：细胞溶酶体中人体组织细胞、血液、体液→参与糖蛋白、糖脂和寡糖代谢→HCC血↑↑(肿瘤相关抗原)[Clinicalvalue]increase1.HCC血清中AFU↑+AFP联合检测→HCC诊断↑动态观察→判断疗效、预后、复发2.转移性肝癌、肺癌、乳癌、卵巢子宫癌轻↑3.LC、CH、GI出血轻↑5’-NPD：广泛分布于各组织5’-NPD-V：肝癌时出现[Clinicalvalue]increase1.HCC血清中5’-NPD-V↑（阳性率83-90%，AFP阴性的HCC阳性率79%）。继发性肝癌也↑2.部分HBsAg（+）的乙肝患者↑诊断HCC敏感性高于AFP，与AFP互补临床尚未列入常规检测项目VitK缺乏→正常肝细胞无法合成VitK依赖因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)，而是无凝血功能的APTHCC→凝血酶原前体合成障碍→APT↑(肿瘤相关抗原)[Clinicalvalue]increase1.90%的HCC↑↑（900μg/L）。40~50%转移性肝癌↑2.AFP不增高的HCC+APT→低AFP的HCC诊断↑↑↑即：AFP+APT+AFU→HCC诊断率↑↑3.CH、VitK缺乏→APT轻度↑，补充VitK可纠正可溶性糖蛋白分布：胎儿消化管、胰腺、肝脏，出生后极低广谱恶性肿瘤标志物：胃肠道、乳腺癌、肺癌等[Reference]ELISA或RIA<5g/L[Clinicalvalue]increase1、CEAincreaseobviously：结直肠癌、胃癌、胰腺癌、肺癌、乳癌病情好转时CEA↓，病情加重↑2、CEAincreaseslightly：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、憩室、胰腺炎、肝病、肺气肿、支气管哮喘吸烟者和老年人等肿瘤相关糖蛋白——胃肠肿瘤和卵巢癌标志物(相关抗原)[Clinicalvalue]increase1.胃肠癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌2.CA72-4+CA125联合→卵巢癌（原发或复发）特异性↑↑（100%）3.少数正常人、良性胃肠病也↑分布：胎儿胰腺、肝胆和肠等组织成人胰腺、胆也有少量——胰腺癌、胆囊癌和胃肠肿瘤相关抗原[Clinicalvalue]increase1.阳性检出率依次：胰腺癌、胆囊癌、胆管癌、胃结肠癌、直肠癌、肝癌早期诊断敏感性低(30%)→早期诊断价值低2.急性胰腺炎、胆囊炎胆管炎胆石症、LC、肝炎→CA19-9轻度↑分布：结直肠、空回肠、肺、胰、胆、膀胱、子宫、肝脏等肿瘤组织中[Clinicalvalue]increase1、消化道癌、子宫癌、前列腺癌阳性率较高2、鉴别良恶性胸腹水：恶性胸腹水中检出率较高鞘糖脂抗原[Clinicalvalue]increase1.胰腺癌、结肠癌、胃癌2.非恶性肿瘤（5~33%）3.卵巢癌、子宫癌、肺癌糖蛋白——乳腺癌相关抗原[Clinicalvalue]increase1.乳腺癌时↑↑，CA15-3+CEA→乳腺癌早诊敏感性、特异性均↑；随访指标2.其他肿瘤：胃肠癌、肝癌、肺癌、卵巢癌、宫颈癌、肾癌、胰癌均↑3.良性疾病：消化道、肺、乳腺、卵巢等非肿瘤疾病时轻度↑分布：卵巢肿瘤上皮细胞内——卵巢癌标志物(相关抗原)[Clinicalvalue]increase1、卵巢癌：明显↑↑(阳性率97%)2、其他癌症：宫颈癌、乳腺癌、胰癌、肝癌、胃肠癌、肺癌等↑3、良性疾病：良性妇科疾病（盆腔炎、卵巢囊肿、子宫内膜异位）也↑。肝炎、LC失代偿↑分布：宫颈、肺、头颈部等鳞状细胞癌胞浆中，非角化癌细胞中最丰富——鳞癌标志物(相关抗原)[Clinicalvalue]increase1、鳞癌：宫颈癌、肺癌、食道癌、头颈部鳞癌（疗效、转移、复发、预后等评估）2、其他：LC、肝炎、肺炎、肾衰、结核→SCC轻↑3、假阳性：汗液、唾液和其他体液污染→SCC轻↑由3个亚基(α,β,γ)组成→5种同工酶γ亚基同工酶存在于神经原和神经内分泌细胞——小细胞肺癌(SCLC)、神经母细胞瘤标志物[Clinicalvalue]increase1.神经母细胞瘤（90%以上），疗效和复发指标2.SCLC(80%以上)，高特异高灵敏（疗效、转移或复发）3.神经内分泌肿瘤(NEST)→NSE↑4.正常红细胞（溶血→NSE↑）分布：前列腺上皮细胞中（糖蛋白）——前列腺癌标志物(相关抗原)[Clinicalvalue]increase1、前列腺癌：90~97%患者↑↑（疗效、转移或复发）2、良性前列腺疾病：前列腺炎、前列腺肥大，泌尿生殖系疾病轻度↑3、T-PSA/F-PSA对判断前列腺癌、前列腺肥大有意义4、5%前列腺癌的PSA（-）；PSA+PAP→检出率↑水解前列腺分泌液中的磷酸酯（糖蛋白）——前列腺癌标志物(相关抗原)[Clinicalvalue]increase1、前列腺癌，PAP↑（疗效、转移或复发）（对前列腺癌早期诊断意义不大）2、良性前列腺疾病：前列腺炎、前列腺肥大，泌尿生殖系疾病轻度↑3、PAP+PSA→前列腺癌检出率↑分布：胎盘和多数肿瘤细胞膜和胞浆中（骨架蛋白）——非特异性肿瘤标志物[Clinicalvalue]increase1.许多恶性肿瘤：血TPA↑（疗效、转移或复发）2.TPA+CEA联合检测→鉴别良恶性疾病3.良性疾病：AH、AP、肺炎、胃肠疾病时TPA↑4.妊娠后期TPA↑病毒检测方法血清学方法---抗原、抗体---ELISA病原学方法---病毒培养、鉴定分子生物学方法---PCR、杂交、基因芯片免疫组织化学、原位杂交、原位PCR分子生物学——PCR染色体萤光染色HAV——27nmRNAvirus；球形；肠道病毒transmission:fecal-oral(H2O-,foodborne)onlyonesystemofantigen&antibody临床过程：AH，SAH[Reference]negative(antigenorantibodyofHAV)[Clinicalvalue]1.HAV-Ag：发病前2周从粪便中排出2.HAV-RNA：早期诊断意义大3.anti-HAV-IgM:发病1周内阳性→2周100%阳性→6月后转阴。现症感染HAV特异性指标4.anti-HAV-IgG：出现较晚、终生、保护性抗体既往感染；流调指标42nmDNAviruscoreandsurfacecomponents(Daneparticle)transmission:bloodinfection;directcontactperpendicularlyinfection体液/血液传播Clinical:AH、CH、LC、HCC[Reference]negative(ELISA、RIA)[Clinicalvalue]HBsAg(+)：1、有HBV存在（乙肝潜伏期、AH、CH、LC、HCC）2、chronicHBV-carrierHBsAb(+)：1.保护性抗体：曾有过HBV感染、乙肝已痊愈对HBV有一定免疫力、无传染性2.乙肝疫苗接种后（单项阳性，主动免疫；效价检测）3.注射anti-HBs免疫球蛋白（被动免疫）、输血后HBeAg(+)：乙肝；多伴有HBsAg阳性、较多DaneparticleHBV大量复制，极大传染性肝脏组织学：多有慢性损害(CH>AH)HBeAb(+)：1、HBV部分被清除、复制↓、传染性↓、损害修复2、HBeAb(+)的CH多为非活动性3、HBeAb(+)的HBsAg-carrier多无肝损害4、非保护性抗体（较小传染性）HBcAb(+)：HBV感染、复制1、检出HBsAg(-)的HBV感染2、高浓度：与HBsAg同存→现症感染3、低浓度：与anti-HBs同存→既往感染4、anti-HBc-IgM和IgG均为感染指标（早或迟）HBV-pre-S1&anti-pre-S1：HBV-pre-S1：病毒复制↑+传染性↑与HBV-DNA、HBsAg同存，现症感染Anti-HBV-pre-S1：中和抗体（保护性抗体）HBV-pre-S2&anti-pre-S2：HBV-pre-S2：病毒复制↑+传染性↑。预测CH急性发作Anti-HBV-pre-S2：中和抗体（保护性抗体）HBV-DNA：双股环形结构，HBV的基因最直接、最灵敏、最特异的诊断依据[Reference]negative[Clinicalvalue]positive1、与HBV增殖高峰一致→HBV复制↑↑、传染性↑↑（有大量Dane颗粒）2、诊断乙肝（AH、CH、LC、HCC）尤其是CH病情加重、活动性的指标3、监测用HBsAg疫苗后阻断垂直传播的效果（阳性表示阻断欠佳）。CH抗病毒疗效指标。4、HBV-DNA(+)+anti-HBe(+)：50%的CH可变为LC30-60nmRNA-virus；黄科病毒，