老年人认知状况的初步研究

老年人认知状况的初步研究

记忆障碍是人类在正常衰老过程中对大脑功能的重要变化，从正常老化到早发性脑损伤（ad）。自诉记忆力减退(MemoryComplaints,MC)是老年人中十分常见的临床主诉,研究发现65岁以上老年人中,其中有22%~56%主诉有记忆力的减退,并且与认知损伤和痴呆发病相关。在老化过程中,伴随着记忆力减退,老年人认知功能的变化是不同的,本研究拟通过聚类分析,讨论MC老年人就其总体认知水平而言是否存在相对同源的亚型,即认知功能保持完好、一般和轻度认知损伤(mildcognitiveimpairment,MCI)等亚型。对象和方法一、目标本研究中所有对象均为自诉有记忆力下降,年龄≥60岁,受教育程度≥初中,视力或矫正视力正常,双耳听力尚可,可以配合完成检查的老年人。二、诊断标准和方法1.认知功能评价(1)有记忆减退主诉,并且经过知情者确认;(2)记忆功能相对于其年龄和教育程度有下降;(3)总体认知功能保持完好;(4)日常生活功能完好;(5)没有痴呆。其中关于记忆功能的评价采用了中国科学院心理研究所许淑莲主持编制的临床记忆量表(ClinicalMemoryScale,CMS),以记忆量表分低于年龄和文化程度匹配常模的1个标准差为标准。总体认知功能评价采用简易智力状态检查(Mini-mentalStateExamination,MMSE)≥24分,同时辅以临床痴呆评定量表(ClinicalDementiaRating,CDR)为0.5。日常生活能力量表(ActivityofDailyLiving,ADL21项版本)<26分判定为日常生活功能正常。此外排除可引起脑功能障碍的严重内科疾病;排除抑郁症;排除头部外伤史、特殊药物服用史等。2.认知功能的评估所有被试者均进行了MMSE、临床记忆量表、韦氏成人智力量表(WAIS-RC)、词语即刻回忆和延迟回忆等共17项单项测验。三、原始数据标准化以上述17项神经心理测验结果作为变量,对老年人的认知功能表现进行聚类分析。为了消除原始数据量纲的影响,根据总样本中各个单测验的均数和标准差,将所有测试的原始数据进行标准化变换,转化为Z值。选用欧氏距离为类指标,采用Ward离差平方和距离法进行Q型聚类分析。高危组患者的记忆能力及相关因素的认知能力变化经过初筛,共纳入被试34例,其中15例(44%)被诊断为MCI,其余19例(56%)组成对照组。Q型聚类分析后聚成6类新的样本,其中类别1、2、4的各项心理测验标准化Z值的稳定性和一致性最好,且界限也较为明显(图1)。其余3类各指标变化较大,尤其是类别6,除与其例数较少(仅有2例)有关外,也可能是一种特殊类别,不作重点讨论。类别1:共有9例,其年龄在(76.6±4.1)岁。各项认知功能均保持良好,各标准化数值的均数稳定在0.6~1.3之间,并且具有很好的一致性,本类别实际上代表成功的老化(successfulaging)。类别2:共有8例。虽然在年龄上与类别5相接近(79.4±2.4)岁,但与之不同的是,其记忆功能的明显下降,如临床记忆量表中指向记忆、联想学习、图像自由回忆及人像特点联系回忆均下降,导致其记忆力明显减低。在认知加工速度以及视空间技能方面也有下降。除图形拼凑外,其余认知标准化值均处于0以下。与类别3比较,其指向记忆,图像自由回忆,摆积木,连线A下降最为显著,因此,可以认为这一类别属于高龄老年人综合认知功能的一种普遍性的增龄性下降,其中以记忆功能的减退相对突出。类别3:共有5例,年龄(76.6±4.2)岁。其认知功能的表现明显参差不齐,反映在:认知加工速度(数字符号转换、连线A),视空间技能(摆积木、画钟表)以及情景记忆(词语延迟回忆、无意义图形再认、图像自由回忆)仍保持正常,但其注意力(数字广度、算术)、瞬时记忆(数字广度、词语立即回忆)以及反映海马功能的指标(人像特点联系回忆)却呈明显下降,与老年人常见的健忘表现一致,属于正常的或一般老化(normalorusualaging)。类别4:共有6例。是年龄最大的一组为(82.5±2.0)岁,也是各项神经心理测验成绩最差的一组。与类别1比较,其呈现的完全是相反的表现,各项心理测量指标一致性下降,标准化值在-1.5~-0.5之间。其中除指向记忆、联想学习、人像特点联系回忆3项指标与类别2相差不大,其余的如注意力、瞬时记忆、视空间能力等则均呈进一步下降趋势,从总体的测验结果看,其记忆能力在年龄、教育匹配组的1个标准差以下。本组6例均被临床诊断为MCI,从其神经心理特点看,其主要是:情景记忆、认知加工速度、视空间技能下降,与AD早期临床表现相一致,因此本类属痴呆高危组。类别5:共有4例。与类别3相比(图2),本类年龄明显增高,(81.5±3.7)岁。随着年龄的增加,这组样本突出表现为操作技能的衰退,尤其是认知加工速度以及视空间技能的衰退。其记忆功能表现参差不齐,注意力和瞬时记忆以及情景记忆相对较差。因此这属于另一类型的正常或一般老化,更突出的表现是高龄老年人操作技能和认知速度的减慢。类别3、4对患者认知状态的影响老年人伴随增龄而出现的认知功能的表现千差万别,因此Rowe和Kahn等早在1987年便提出“成功老化(successfulaging)”和“一般老化(usualaging)”,以解释老年人这种认知功能上的差异和异源性。本研究结果显示非痴呆的MC老年人,就其总体认知水平而言存在不同亚型,其中类别1认知水平明显高于其他类别,其记忆功能、MMSE成绩以及PIQ均有优异表现,占总样本的9/34。另有6人组成类别4,占6/34,成绩最差,年龄也最高,并均被临床诊断为MCI。类别2的认知水平处于正常偏低状态,而以记忆力的减退更突出,属增龄性老化,本组占8/34,所有患者也均被临床诊断为MCI。另外3类的认知功能波动较大,代表了一般的或增龄性老化,除类别6外,分别与老年人的一般性健忘和思维、操作功能减退有关。从本研究的结果看,类别2与类别5认知功能的综合表现在某种程度上是相反的,即类别5的记忆功能好,操作功能差,而类别2的记忆功能差,操作能力较好。由于本研究中对于MCI的定义是以其记忆功能的下降为参照,因此类别2中所有个体均被诊断为MCI,而类别5中无1例被诊断为MCI。结合类别1、4的分布进行分析,可发现1、2、4三组各标准化均值均较稳定,并都具备很好的一致性。可以设想,在类别1、2、4之后,可能存在一个认知损伤更为严重的、属于早期AD的类别,即上述四者可能形成一个相对连续的认知功能减退过程:正常老化→增龄性认知功能衰退→MCI→早期AD。因此可以认为类别2中的患者可能更具有进一步临床观察意义,而类别5中的患者属于增龄性的思维、操作功能减退。本研究的聚类分组是根据其全部的认知操作成绩进行分析,有人先后报道了与本研究相似的聚类分析结果,为本研究结论提供了进一步的佐证。最近Ylikoski等报道了5个分类结果,其中1类代表成功的老化,2类处于正常水平,另有1类与高龄老年人的视觉记忆、视结构功能、速度与注意受损有关,在该类被诊断为年龄相关的认知减退(aging-associatedcognitivedecline,AACD)或MCI的个体中,分别有6/8和4/6来自低龄组(55~70岁);第5类与痴呆发病危险性有关,本类中大部分被试被诊断为AACD(82%),有半数以上被诊断为MCI(52%)。已有追踪研究表明,被聚类到危险组的个体发生痴呆和其他认知障碍的危险性要显著高于非危险组。另外本研究选择的研究对象均有主观的记忆力减退的主诉,尽管如此,聚类分析仍发现相当一部分被试的总体认知功能是较为优秀的。这说明在MCI诊断过程中,受试者对自身记忆力的认同将会严重影响结果的可靠性,相比较而言,知情者对患者记忆功能的评价以及神经心理和其他客观辅助检查更重要。总之,综合以往的研究结果,并结合本研究可以使我们对老年人认知功能的变化有一个概括性了解,即在正常老化与早期AD这一过渡区内,老年人的认知状态是不同质、非同源的,其中既有成功的老化表现,