准分子激光原位角膜磨饰术后散光放大的临床分析

准分子激光原位角膜磨饰术后散光放大的临床分析

0治疗了眼底光照准分子激光原膜磨辊（lasik）是治疗眼睛的常用方法。到目前为止，中国大约有近1000名患者接受了这项手术。许多关于手术并发症的报道被报道为帮助手术的人。随着设备性能的改善和术者经验的积累,近年来严重影响视力的手术并发症显著减少,而手术引起的角膜散光问题凸显出来。术后散光增大曾是影响我们患者视力的并发症之一。从2004-01/2008-01我们使用Allegretto(鹰视-世纪波)准分子激光和Moria-M2角膜板层刀在我院眼科实施常规LASIK手术,治疗了1400例近视眼患者(2742眼)。本文旨在回顾分析LASIK术后散光增大的变化过程,探讨产生的原因和处理时机。1对象和方法1.1我国散眼的性别分布按照以下入选标准从连续的812例近视术者中选出有临床意义的散光眼13例。其中男6例,女7例,右眼8例,左眼5例。术前平均全眼散光度0.56±0.46D,轴位(90±61)°,角膜散光度0.52±0.31D,轴位(84±69)°。1.2术后3d眼视力下降,3.角膜屈光度和轴位用电脑验光仪(KR-8100,TOPCON)和角膜地形图仪(Optikon-2000,Itali)检测,全眼散光度和轴位以最佳试镜结果为准。入选标准:(1)与术前相比,术后1mo全眼散光或角膜散光≥0.75D;(2)术后1mo裸眼视力低于1.0;(3)用柱镜矫正视力可以提高到1.0以上。在13例术后发生散光增大者中,8眼是角膜瓣水肿导致,4眼是激光消融过程中泪液过多所致,1眼原因不明。统计学处理:采用SPSSforwindows13.0分析数据。(1)对术前与术后1,3,6mo的全眼散光度和散光轴以及角膜散光度和散光轴做方差齐性分析(Levene’stest),然后做单因素F检验(One-wayANOVA)。(2)对术前与术后3mo的角膜地形图做配对t检验。(3)对术前与术后3mo的散光度、散光轴做双变量相关分析。(4)对角膜地形图与电脑验光仪检测的角膜屈光度做配对t检验和双变量相关性分析。P≤0.05差异有显著性。2结果2.1全眼散光度比较入选的13眼手术前后全眼散光度和散光轴的平均值(x¯±s)(x¯±s)列于表1。术前术后散光度方差齐性检验的levene统计量为1.459,P=0.237可认为方差齐同。单因素F检验显示术前与术后1,3,6mo的全眼散光度差别非常显著(F=12.373,P=0.000)。TukeyHSD多重比较结果表明,术后1,3,6mo之间的全眼散光度差别无显著性(P1=0.954,P3=0.600,P6=0.301)。手术前后全眼散光轴差别大于45°有6眼(46%)。术前和术后散光轴平均值的差异无显著性(F=2.441,P=0.076)。术前与术后全眼散光轴无相关性(r=-0.233,P=0.443)。术前与术后全眼散光度无相关性(r=-0.257,P=0.398)。2.2因素f检验入选的13眼手术前后角膜散光度和散光轴的平均值(x¯±s)(x¯±s)列于表1。术前术后散光度方差齐性检验的levene统计量为1.228,P=0.310可认为方差齐同。单因素F检验显示术前与术后1,3,6mo的角膜散光度差别非常显著(F=7.819,P=0.000)。TukeyHSD多重比较结果表明,术后1,3,6mo之间的角膜散光度差别无显著性,(P1=0.791,P3=0.943,P6=0.983)。13眼术前和术后1～6mo的角膜散光轴差异无显著性(F=0.146,P=0.932),术前与术后的角膜散光轴无相关性(r=0.225,P=0.460),术前与术后角膜散光度无相关性(r=0.107,P=0.727)。手术前后角膜散光轴差别大于45°以上有7眼(54%)。2.3tt测量视网膜散光度,术前和术后t检验,总依据高度相关表1角膜地形图测量结果显示,术后3mo比术前角膜散光度显著增大(t=2.876,P=0.014),散光轴改变无显著差异(t=0.702,P=0.569)。角膜地形图和电脑验光仪测得的角膜散光度,术前(r=0.826,P=0.000)和术后(r=0.784,P=0.002)均高度直线相关(双侧配对t检验)。角膜地形图与电脑验光仪测得的角膜散光轴也高度相关(术前r=0.797,P=0.002;术后r=0.893,P=0.000)。3术后嘴唇预散片全眼散射的原因分析LASIK手术引起的角膜散光增大,发生率从0.4%～12%不等,与术者的技术、设备和统计标准有关。本组定义的术后散光增大是有临床意义的,即:术后视力小于1.0,术后的散光度大于术前0.75D以上,用0.75D以上的柱镜可以提高视力到1.0以上。本组的第1例到第13例手术引起的角膜散光增大发生在连续的812例患者中,发生率为1.6%。其他作者报告术后散光增大的原因可以是由偏心切削、角膜基质床含水不均匀,以及激光束能量不均匀等造成。而本组的原因有所不同。本组13例散光增大者中,8例发生在右眼,而且都有角膜瓣冲洗后水肿的发生。双眼用等量(5mL)生理盐水冲洗,为何右眼角膜瓣偶有水肿发生,左眼从未有过?我们认为,可能是由于角膜板层刀开始切瓣之前滴到角膜上的低张无盐灭菌水过多,没有及时排走,右眼立即做激光消融和瓣冲洗,造成角膜瓣吸水过多而水肿。水肿的角膜瓣呈灰白色增厚,角膜瓣下方6时位不能完全对位,从而造成较大角膜散光。找到原因以后,我们右眼切完角膜瓣后,撤掉开睑器,让眼睑闭合2min后再开眼睑,掀开角膜瓣做激光消融。采取这种措施后再无可见的角膜瓣水肿发生。本组另有4眼散光增大是由于睑裂小,眼球下陷,术中泪液较多,在激光消融的过程中没有及时吸出基质床的泪液,造成切削不均,出现散光。还有1例,上述2种情况均不存在,也发生明显的术后角膜散光。是否是激光扫描问题,不得而知。Onclinx等人的临床实验结果表明准分子激光束能量不均匀是导致术后散光增大的主要原因,与伤口愈合无关。本组13例散光增大均出现在术后24h,术后第2d复诊患者诉一眼视力不佳,散光表某一经线明显变黑,电脑验光仪检查发现全眼和/或角膜散光明显增大。术后1,3,6mo的电脑验光仪检查显示角膜散光度是比较稳定的,尽管术后6mo散光有轻度减轻,但统计学分析差异无显著性。术后3mo的角膜地形图与电脑验光仪检查结果相比差异亦无显著性,这说明角膜散光一旦产生是很难自行恢复的,必须再次手术治疗。本组患者全眼散光度随时间推移有减小的趋势,6mo后平均值从1.50±0.63D降到1.17±0.36D,尽管统计学分析1mo和6mo的差异无显著性,但患者普遍感觉裸眼视力有所提高。这可能是睫状体—晶状体补偿性调节的结果。我们也发现有些患者原来没有散光的对侧眼,术后6mo也出现轻度全眼散光。轴位与患眼对应。本组全眼和角膜散光轴位手术前后发生45度以上转变者各有54%(7眼),发生机制不清楚,Hershabc等认为LASIK术后散光轴的改变是随机的。在我们过去治疗的2600眼中,术后散光轴的改变也是常见的,只是因为散光度数很小,轴位变化也不大,患者没有明显的视觉症状。从本组观察结果来看,术后1～6mo无论是角膜或全眼的散光轴位变化都是较小的,平均改变在10°以内。一般来说,人眼对顺规视散光的耐受性比逆规散光和斜轴散光要好,近视眼对散光欠矫比过矫反应要轻。所以本组中术后出现正散光和散光由顺规变为逆规者反应比较强烈。反之,出现负散光和轴位在水平方向者,对2次手术矫正的要求不强烈。本研究显示,术后1～6mo角膜的散光度和散光轴都是相对稳定的,睫状体可以通过调节晶体补尝全眼散光的变化。术后≥0.75D散光对视力影响明显,单眼的散光如果不予矫正,对侧眼也会出现轻度全眼散光。因此,术后有临床意义的散光是必须处理的。本组13例散光患者有11眼术后6mo接受再次手术,按照最佳矫正镜度,掀开角膜瓣再次激光矫正散光,视力达到1.0以上,散光症状明显改善或消失。另有2人症状较轻,