医院医共体双向转诊工作实施方案

12-XXXX医院医共体双向转诊工作实施方案为认真贯彻落实《XX省关于开展分级诊疗工作实施意见的通知》（X卫医〔20XX〕12号）、《XX市开展分级诊疗工作实施方案的通知》（X卫〔20XX〕200号）、《XX省医疗联合体综合绩效考核工作实施方案（试行）》（X卫医〔20XX〕5号）等文件精神，推动医改向纵深发展，运用医疗、医保、医药手段引导患者形成合理就医格局，切实缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题，结合市医院工作实际，特调整医共体双向转诊工作实施方案，望认真贯彻执行。一、指导思想坚持以人为本，因病施治，统筹共享，合理配置利用医疗资源，构建科学有序的就医秩序，有效缓解人民群众“看病难、看病贵”的问题。坚持“合理就诊、基层首诊、自主选择、畅通转诊、稳步推进”的原则，保证医疗质量，确保医疗安全，提升医疗服务，统筹发展，合理利用卫生资源，为公众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，促进人民健康水平不断提高。二、工作目标建立医共体内部分工合理、服务规范、分级诊疗、双向转诊、运转有效的医疗服务管理机制，引导一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到医共体成员单位，及时将危重患者转送市医院救治，确保人民群众健康与生命安全，形成“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医格局。力争实行基层首诊率55%以上，区域内就诊率90%以上，形成较为完善的分级诊疗制度体系。三、工作任务1.落实基层医疗机构双向转诊制度。建立医共体内双向转诊制度，一方面，乡镇卫生院接诊患者后，根据患者病情需要，确需转诊的，市医院必须作为第一上转医院；另一方面，市医院在病人经过治疗病情稳定后，根据需要可转向下级医院进行后续治疗或康复。同时推进分级诊疗，引导患者到乡镇卫生院首诊，康复回基层，并指导患者合理、及时有效转诊。2.加强基层医疗卫生机构能力建设。乡镇卫生院要加快现有卫生服务人员和村卫生室人员的培训，熟悉和掌握双向转诊基本原则和要求，全面推行和不断深化乡村医生签约服务工作，强化综合服务、连续服务、上门服务，不断提高基层医疗服务人员的业务素质和诊疗服务水平。建立健全居民健康档案，积极开展家庭医生服务及慢性病管理、康复跟踪服务。加快推进医共体之间的远程诊疗咨询系统、远程会诊系统和双向转诊信息系统，提高转诊会诊质量和效率，在有效保障患者隐私的情况下逐步实现患者健康信息的合理互联共享。3.加强对基层医疗卫生机构的业务指导和帮扶。市医院要对乡村医疗机构在业务技术、人才培养等方面进行支援和帮扶，要根据医共体下级单位的功能和需求，开展技术协作，提供技术指导，定期或根据需要安排高、中级卫生技术人员到基层开展病例讨论、业务讲座，帮助基层医疗机构提高医疗服务质量、技术水平和管理能力。四、工作措施（一）健全组织，加强领导。为加强对此项工作的领导，成立医共体双向转诊工作领导小组，负责医共体间双向转诊工作的组织、领导、协调、监管与考核。领导小组下设办公室，办公室设在医共体办公室，具体负责日常工作。（二）确定转诊对象，加强控管。1.区域内上转指征（1）临床各科急危重症，基层医疗机构难以实施救治的病例；（2）基层受诊疗条件限制不能诊治的疑难复杂病例；（3）突发公共卫生和重大伤亡事件中，处理能力受限的病例；（4）疾病诊治超出基层医疗机构核准诊疗科目的病例；（5）市医院医共体共同商定的其他转诊病人。2.区域内下转指征（1）急危重症治疗后病情稳定，适宜基层继续康复治疗的患者；（2）诊断明确，需长期康复治疗的慢性病人；（3）各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；（4）自愿要求转回医共体成员单位并适宜基层后续治疗或康复的病人；（5）市医院与基层医疗机构商定的其他转诊病人。（6）其他适宜基层后续治疗或康复的病人。3.区域外转诊指征经市医院专家远程或现场会诊确认确实无法诊治的疾病。（三）明确工作职责，加强相互协作。医共体间要建立相互协作关系，明确双方的职责和权利，及时解决工作中发现的问题，严格、规范开展双向转诊工作。1.市医院双向转诊工作职责（1）确定一名分管领导负责此项工作，成立双向转诊服务科室，确定病区转诊负责人，制定规章制度和具体措施，统一协调和规范管理双向转诊工作，加强医共体成员单位与市医院相关业务科室的沟通，保证转诊工作的顺利开展。（2）医共体办公室负责协调落实医共体成员单位上转和联系下转患者工作。（3）建立双向转诊绿色通道，对医共体成员单位上转病人实行优先就诊，减少就医环节，一般情况下，上转患者住院应优先考虑。（4）实行资源共享，对医共体成员单位上转患者根据病情进行合理检查，实现检查结果互认，不做不必要的重复检查。（5）对于区域外就诊组织专家进行会诊讨论。（6）将本医院简况、特色、知名专家特长、医疗设备及优惠政策编印成册，发至基层责任医生，方便基层责任医生转诊。（7）转诊医师对下转患者应在48小时内进行随访。2、医共体成员单位职责（1）医共体成员单位要确定一名负责人负责双向转诊工作，要确定专人负责相关信息的汇集、上报、上转、接收和落实随访工作任务，负责人绩效由成员单位确定。（2）基层责任医生要熟悉市医院的基本情况、专家特长、常用检查项目等，协助或指导病人联系相关专家，及时将符合转诊指征的患者转往市医院。（3）对上转患者要做好跟踪服务工作，及时了解和掌握转诊病人的诊断治疗情况。要按市医院的指导意见，做好康复治疗、护理和随访管理，保持医疗服务的连续性和规范性，并及时建立健康档案，纳入健康管理。（四）规范转诊流程,畅通转诊通道1.建立医共体院、科、医师三级对接机制，建立统一的医共体转诊负责人通讯录，畅通沟通交流渠道。对医共体间需转诊的患者开通绿色通道，预留医联体患者就诊号源，市医院及成员单位要优先安排医共体内患者就诊或住院；对需进行大型医疗设备检查及诊断性治疗的患者，实行预约制，优先安排。2.区域内上转病人流程：（1）医共体成员单位的经治医生经医疗组长同意，将上转转诊单上报给市医院转诊科室具体转诊负责人或通过转诊信息平台上传给相关转诊科室转诊医师，转诊负责人或转诊医师接收转诊单或通过转诊平台接收后给出患者住院或门诊就诊建议，做好接诊准备。如不能交接好，交于医共体办公室协调。（2）病人自行转院，双向转诊单由病人或家属携带，下级转诊单位与市医院取得联系，开通绿色通道，减少病人就医环节，提倡无缝转诊。3.区域内下转病人流程：患者需要下转时，市医院专科医生在病人出院时，将病人的检查治疗情况、出院诊断、病情转归、后续治疗、康复指导等情况填写在双向转诊单上或转诊信息平台后，主动与基层医疗机构转诊负责人联系或由医共体办公室与基层转诊负责人联系，让基层做好接诊准备。4.区域外病人转诊流程：医共体乡镇居民医保患者到区外医疗机构就诊，应由经治医师申请组织市医院专家远程会诊或现场会诊，确认确实无法诊治的疾病，开具转诊证明，经谯城区医保局审核同意，办理转诊备案手续后到区外医疗机构就诊。确因急诊未按转诊流程办理转诊手续的，可先电话备案，在入院后7个工作日内凭急诊证明或急诊材料补办转诊手续。（五）建立激励措施，促进双向转诊1.对患者进行补偿管理积极与医保局协调让参合患者在区域医共体内一次诊疗过程住院并实现体内双向转诊的，在结算时仅扣除一次最高级别医疗机构起付线，补偿比例分别按照规定的补偿比例进行补偿，患者应得补偿部分区域医共体足额补偿给患者。2.对临床科室进行绩效考核管理四、要求（一）加强组织领导。要充分认识开展转诊工作的重要性和必要性，各科室及医共体成员单位要把各项工作落实到位。严格执行本方案，非医共体医疗机构可参照本方案执行。（二）加强合作共赢。本着患者自愿、分级管理、合理诊疗、连续服务、科学引导、共享分担、责任追究原则，实现医共体间合作共赢。（三）加强宣传教育。要加强对双向转诊工作的宣传力度，使广大医务人员理解、支持并积极参与此项工作，进一步增强工作的主动性和积极性，树立全心全意为人民服务的良好形象，促进转诊工作的有效开展。（四）严明工作纪律。市医院及各成员单位都要严格按照本方案规定的要求开展转诊工作，始终把人民群众的利益和社会效益放在首位，热情导诊，合理转诊。（五）完善管理机制。进一步完善双向转诊管理机制，制定绩效分配办法，提升转诊工作效率，在保障医共体资金安全的前提下，充分激发医务人员积极性，切实推进转诊工作稳步有序开展。附件：1.XXXX医院医共体双向转诊流程图2.XXXX医院医共体双向转诊上转单3.XXXX医院医共体双向转诊下转单附件1XXXX医院医共体内双向转诊流程图接诊符合双向转诊指征的患者接诊符合双向转诊指征的患者征求患方意见征求患方意见乡镇卫院或社区卫生服务中心（站）首诊医生报告科室负责人 乡镇卫院或社区卫生服务中心（站）首诊医生报告科室负责人填写纸质版或信息平台双向转诊上转单 填写纸质版或信息平台双向转诊上转单向患者交待双向转诊注意事项 向患者交待双向转诊注意事项患者持双向转诊单到市医院就诊 患者持双向转诊单到市医院就诊市医院医共体或科室转诊负责人患者需住院患者需门诊诊治市医院医共体或科室转诊负责人患者需住院患者需门诊诊治安排医生接诊安排医生接诊 患者进行门诊诊治患者进行门诊诊治可以转回社区安排转诊患者住院治疗患者病情稳定符合转回基层指征明确诊断，确定治疗方案，完成门诊转诊可以转回社区 患者病情稳定符合转回基层指征明确诊断，确定治疗方案，完成门诊转诊可以转回社区住院医生填写出院小结，提出治疗意见及建议上交门诊医生填写下转单，提出治疗意见及建议上交 住院医生填写出院小结，提出治疗意见及建议上交门诊医生填写下转单，提出治疗意见及建议上交实线表示上转过程虚线表示下转过程附件2XXXX医院医共体双向转诊上转单（存根）

转诊科室：患者住院号：门诊¨住院¨患者姓名

性别

年龄

住址

电话

健康档案号

类别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)初步诊断

上转医院

经诊医生

上转时间

年

月

日

时

（签章）转诊医师

年

月

日

XXXX医院医共体双向转诊上转单

患者姓名

性别

年龄

住址

电话

初步诊断

上转医院

经诊医生

上转时间

年

月

日

时

病情摘要与初步检查处理情况：

科室电话

医师

（签名）附件3XXXX医院医共体双向转诊下转单（存根）

转诊科室：患者住院号：门诊¨住院¨患者姓名

性别

年龄

住址

电话

健康档案号

类别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)出院诊断

转回单位

经治医生

下转时间

年

月

日

时

科室（章）

医师

：

年

月

日