医学妊娠合并心脏病-5555课件

妊娠合并心脏病

heartdiseaseinpregnancy北京大学人民医院产科1妊娠合并心脏病

heartdiseaseinpreg

一发生率及死亡率发生率：1-4%;死亡率：2%左右占孕产妇死亡中的顺位北京：79-80年,34-39所医院调查占孕产妇死亡29.4%第一位;全国：84年，21省市自治区,第二位;91年，30省市自治区,第三位;92年，第二位.97年，第一位：内科合并症占21.12%2一发生率及死亡率2

心脏病构成比:

风心病:70%,先心:18%妊高征心脏病5%围产心肌病,甲亢性心脏病贫血心脏病,肺心,冠心少见风心:先心20:1-->3:1-->1:1-33心脏病构成比:3二妊娠、分娩、产褥与心脏病的相互影响

(一)妊娠期duringpregnancy血容量增加(plasmavolume):平均增加1500ml,30-45%;6周开始,20周后加速,

32-34周高峰!4二妊娠、分娩、产褥42血液动力学改变:血液稀释、心率加快、心排出量(cardiacoutput)增加20-40%；下腔静脉压增加->仰卧综合征;52血液动力学改变:53机械性增加心脏负担心率加快,10次/分膈肌上升,大血管扭曲心脏位置改变(向左上移位);63机械性增加心脏负担6

(二)分娩期

duringlaboranddeliveryI程:阵发性回心血量↑500ml，心排出量↑20%；Ⅱ程:肺循环↑，外周阻力↑，腹压上升；Ⅲ程:充血性心力衰竭，周围循环衰竭；7(二)分娩期7(三)产褥期puerperium

产后3天：血容量↑（子宫血流,下腔静脉,组织水分）心脏病死亡原因：心衰Heartfailure感染Infection心脏病孕产妇三关：

①32—34周;②产时;③产后24小时-3天。8(三)产褥期puerperium8(四)心脏病对妊娠的影响：心衰→缺氧→→FGR(10—20%低体重儿）→窘迫fetaldistress→早产

pretermbirth（15—25%）→围产儿死亡Perinatalmortality

（3—10%）9(四)心脏病对妊娠的影响：9

三诊断diagnosis：(一)妊娠期生理性变化症状：心慌气短:孕6个月劳累后可出现;咯血发绀：无体症：脉搏：↑10次/分，≯100次/分;休息后可恢复。肝脾大：无10三诊断diagnosis：10

肺底罗音:深吸气后可消失杂音:Ⅱ级柔和吹风样X线检查:心脏呈横位心电图:电轴左倾偶见功能性心率紊乱超声心动:未见异常1111(二)妊娠期病理性变化症状：心慌气短:

孕前、或孕早期出现咯血发绀:可有

体症：脉搏:>100次/分休息后不恢复肝脾大:可有肺底罗音:持续存在12(二)妊娠期病理性变化12

杂音:*收缩期III-IV级粗糙杂音舒张期杂音或有震颤X线检查:*心界扩大,个别心室或心房扩大心电图:*严重心律失常,心肌障碍改变超声心动:有改变13杂音:*收缩期III-IV级粗糙杂音13心脏功能的分级：Ⅰ级：一般体力活动不引起不适。

Ⅱ级：一般活动引起不适并稍感不能胜任。

Ⅲ级：一般体力活动大受限制，轻微活动即感不适，或不能胜任，休息后好转，尚有代偿功能。以往有过心衰史，不管目前疾病有无症状，均属Ⅲ级。

Ⅳ级：不能胜任任何体力活动；患者的代偿功能失调

14心脏功能的分级：Ⅰ级：一般体力活动不引起不适。

Ⅱ级：一(二)心衰先兆：（早期心衰）休息时心率>110次/分，呼吸>20次/分;稍活动即感胸闷、气短、心悸;夜间憋醒、端坐呼吸;肺底持续罗音,咳嗽后不消失。15(二)心衰先兆：（早期心衰）15四心脏病的种类及预后：(一)风心病：1二尖瓣狭窄：

易发生肺水肿及心衰；预后与二尖瓣狭窄程度成正比；

左房→左室血流受阻，心率↑，左室充盈时间缩短,左房压↑→肺毛细血管压力↑→肺淤血16四心脏病的种类及预后：16

2二尖瓣关闭不全：

可胜任妊娠左心室返流左心房->心房扩张,->左心室扩张,左心房,肺静脉毛细血管压力增加;孕期心率↑,舒张末期时间短，使返流↓,缓解左房压的增加,心衰少见。172二尖瓣关闭不全：173二尖瓣狭窄伴关闭不全:

易诱发肺水肿,心衰。4主动脉瓣狭窄：单独少见轻度：可妊娠

严重狭窄：易发生充血性心衰

死亡5主动脉关闭不全：妊期心率快，舒张期时间短，返流↓，可耐受妊娠。183二尖瓣狭窄伴关闭不全:18

(二)先心病：1左→右分流：无紫绀型房缺、室缺、动脉导管未闭

大部分可以渡过妊娠,潜在危险,有时可出现右→左分流而诱发心率19(二)先心病：19

2右→左分流：紫绀型不宜妊娠!孕母死亡率5-10%，围产儿死亡率30-40%Fallot四联症最常见（室缺、肺动脉狭窄、右心室肥厚、主动脉骑跨）艾森曼格综合征202右→左分流：紫绀型20

（三）妊高心脏病(Pregnancy-inducedhypertensionsyndrome,PIH)

妊高征孕妇,孕前无心脏病史及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭.21（三）妊高心脏病211妊高征基本病理变化:冠状动脉痉挛,外周阻力增加,

血压升高;血管内皮细胞受损,血液凝固性增强,红细胞压积和血液粘度增高;--->低排高阻,血液凝固性增强,血液浓缩,流变性障碍。221妊高征基本病理变化:222妊高心脏病发病原因：高阻低排

急性心衰心肌缺血缺氧-->

心肌损害,收缩力减弱全身小动脉痉挛-->

心脏后负荷增加,外周阻力增加肺毛细血管透性增加附加因素:贫血和低蛋白血症诱发因素:不恰当的扩容232妊高心脏病发病原因：高阻低排急性心衰23

3妊高心脏病症状:1严重水肿，或隐性水肿；2轻咳、夜间呛咳；3心电图ST段、T波改变；4左心衰症状。2424(四)围生期心肌病PPCMPeripartumCardiomyopathy

1概述过去无心脏病史；此次妊娠无任何原因引起心衰，以左心衰为主；心衰发生在妊28周->产后5-6个月内25(四)围生期心肌病PPCM252围生期心肌病病因不清可能与妊高征、病毒感染、营养不良、自身免疫有关；一旦发病，病死率极高60%；再次妊娠，心衰发生机会仍多

（50-88%）；262围生期心肌病病因不清26病变在心肌,心肌收缩力下降，左室射血分数下降;心脏扩大，在临床特征,发病过程及预后，似扩张性心肌病

DCCMDilatedCongestiveCardiomyopathy

27病变在心肌,心肌收缩力下降，27

五防治(一)妊娠前期根据年龄、心脏病种类、

心功能情况、病程长短、能否手术，决定能否妊娠。28五防治28不宜妊娠指征：1心功Ⅲ、Ⅳ级；2严重Ⅱ尖瓣狭窄伴存在肺动脉高压的风心病，严重心脏畸形,伴肺动脉高压，紫绀型先心病,不愿或不能手术者；29不宜妊娠指征：293心脏明显扩大，心房纤颤，风湿活动，有心衰史，高度房室传导阻滞,近期有心内膜炎,有栓塞而恢复不全；4有严重合并征：贫血、高血压、肾炎、肺结核。303心脏明显扩大，心房纤颤，305已有子女者。6先心术后不满两年，或心功Ⅲ、Ⅳ级,或有房颤。7先心病的遗传倾向性(10倍于正常人)。315已有子女者。318艾森曼格综合征、主动脉狭窄无论是否通过手术纠正，

均不宜妊娠。法乐四联症Fallot，stetrad手术后心功能良好，妊娠仍可发生意外，

妊娠应慎重考虑！

328艾森曼格综合征、主动脉狭窄32(二)妊娠期1终止妊娠：<12周人工流产>6个月,不宜引产-剖宫＋绝育;2加强孕期保健(1)一般保健:足够休息睡眠10。;营养:高蛋白,高维生素,低脂肪;防呼吸道感染,防便秘;限体力活动;限体重增加;限盐.33(二)妊娠期33(2)定期产前检查:与内科大夫共管;(3)积极防治心衰诱发因素:贫血、妊高征、上感、过劳、紧张等。(4)提前1-2周住院;(5)强心药应用:不予饱和量;34(2)定期产前检查:34(三)分娩期1分娩方式选择:(1)阴道分娩:心功Ⅰ、Ⅱ级,无明显头盆不称;(2)剖宫产:心功Ⅲ、Ⅳ；肺动脉高压，肺淤血；妊高心脏病，短时间不能结束分娩者；35(三)分娩期35

2产程中:Ⅰ程:(1)临产后应用抗菌素

产后一周;(2）左侧卧位,适当应用镇静药,吸氧;(3)监测心率>110次/分,给强心药;362产程中:36Ⅱ程:常规助产;Ⅲ程:(1)腹部放沙袋;(2)肌注催产素，禁用麦角新碱;(3)产后应用吗啡0.01g,皮内注射或苯巴比妥钠0.2g—0.3g肌注凡在产程中表现心功能不全有进一步升级者，要适时采取剖宫产术。

37Ⅱ程:常规助产;37

3产褥期(1)卧床休息5-7天（尤其72小时之内），观察P、BP、R、T、出血等;(2)防感染;(3)计育宣传，产后一周手术；(4）哺乳：心功一级可以。383产褥期3839391、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectioushepatitis）称为甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）称为乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著《三因极一病证方论》一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的《医学纲目》和王肯堂的《证治准绳》，清代吴谦等编著的《医宗金鉴》和陈梦雷主编的《古今图书集成·医部全录》等。王清任著《医林改错》，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著《温疫论》，叶天士著《温热病篇》，吴鞠通著《温病条辨》等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的《本草纲目》，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的‘信息－能量－物质’的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集－阴