医药卫生烧伤病人的护理课件

烧伤病人的护理

(一)

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烧伤评估

烧伤

休克治疗

治疗评估学习目标紧急处理护理措施

感染防治护理学习目标紧急处理护理措施感染防治护理2一.燒傷的嚴重性評估燒燙傷的程度燒燙傷的面積燒燙傷的部位燒燙傷的原因患者的疾病患者的年齡(伤情评估)一.燒傷的嚴重性評估燒燙傷的程度燒燙傷的面積燒燙傷的部位燒燙3

根据最近抽样资料分析，我国平均每年有2000万人次遭受烧伤的折磨。

烧伤致残者约有600万人次。1根据最近抽样资料分析，我国平均每年有20004二、燒傷创面的緊急處理沖脫泡盖送二、燒傷创面的緊急處理沖脫泡盖送5沖沖10-15分钟目的:降溫熱→深程组织缩小受害的范围缓解疼痛沖沖10-15分钟目的:降溫缩小受害的范围6脫加強患部的热伤害溫度不易散去避免皮肤组织沾黏戒指、手表、皮带…脫加強患部的热伤害避免皮肤组织沾黏7泡冷水中

加強降溫、止痛泡冷水中

加強降溫、止痛8盖散失:体热、水分

降低污染盖散失:体热、水分

降低污染9送轻中度烧伤

大人:＞10%

小孩:＞5%

烧伤中心

过度炎症、压力性潰瘍2送轻中度烧伤

大人:＞10%

小孩:10三、烧伤休克诊断：主要表现:同一般休克。救护原则：抗渗扩容。话疗沟通三、烧伤休克诊断：话疗沟通11烧伤休克的液体疗法早期补液方案:

伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（Ⅱ。Ⅲ。）每公斤体重应补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml）。胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5：1，广泛深度烧伤者其比例可改为0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充溶液2000ml。烧伤休克的液体疗法早期补液方案:12烧伤休克的液体疗法伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。烧伤休克的液体疗法伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个213

烧伤全身性感染的诊断临床表现

性格的改变、体温骤升骤降、心率加快、呼吸急促、创面骤变。实验室检查3烧伤全身性感染的诊断临床表现314

四、烧伤全身感染的预防及时纠正休克正确处理创面抗生素的合理应用营养的支持（水、电解质紊乱的纠正；脏器功能的维护）4四、烧伤全身感染的预防及时纠正休克415五.治疗后评估康复状况2.功能状态3.心理和认知状况4.预后判断4五.治疗后评估康复状况416六、护理措施(一)吸入性损伤的护理

1.保持呼吸道通畅2.吸氧3.严格掌握并观察记录4.严格呼吸道管理及无菌技术。5.按呼吸功能评估的各项要点进行监测。六、护理措施17(二)休克期护理1.病室保持安静.治疗、护理集中进行，减少对患者的刺激。2.严密观察体温、脉搏、呼吸、神志、尿量、尿色的变化，观察末梢循环、烦渴症状有无改善。3.有头、面、颈烧伤，吸入性损伤未行气管切开者需密切观察呼吸，准备好气管切开的一切用物。4.迅速建立静脉通道，快速输入液体，补充血容量，确保输液通畅，根据24h总量及病情需要，安排补液，做到晶、胶体交替输入，水分平均输入。.病室保持安静，治5.留置导尿，准确记录每小时出入水量，观察尿的色、质、量，有血红蛋白尿和沉淀出现，应通知医师，及时处理，防止急性肾小管坏死。在导尿管通畅的情况下，成人尿量应高于30ml／h，儿童15ml／h，婴幼儿10ml／h左右，可根据尿量调节输液的速度和种类。当发现少尿或无尿时，应先检查导尿管的位置，有否堵塞、脱出，检查时需注意无菌操作。6.患者出现烦渴时，表明血容量不足，此类烦渴并不因喝水而减轻，因此，不应满足患者不断喝水的要求，否则可造成体液低渗，引起脑水肿或胃肠道功能紊乱，如呕吐、急性胃扩张等。大面积烧伤患者休克期应禁食，如无特殊原因，在第3d开始可给予少量饮水，以后根据情况给予少量流质、半流质饮食等，如有呕吐，应头侧向一边，防误吸。7烦躁患者，检查原因，有无呼吸道吸入性损伤。如为血容量不足引起，加快补液速度；如疼痛引起，在血容量充足的情况下应用冬眠药物，密切观察呼吸、心率，禁忌翻身和搬动。8.对有心力衰竭、呼吸道烧伤、老年人或小儿，在补液时须特别注意速度，匆过快，必要时用输液泵控制滴速，防止短时期内大量水分输入。口、鼻腔或气管套管内有大量泡沫样痰，呼吸困难，要警惕肺水肿发生。9.高热、昏迷、抽搐，多见于小儿，尤其有头面部深度烧伤者，要加强观察，及时处理。

(二)休克期护理1.病室保持安静.治18(三)感染期护理从烧伤一开始直到创面封闭的一段时间。由于烧伤破坏了皮肤的正常防御功能，大量创面坏死组织适于细菌繁殖发生感染。此时患者可能会有发热、寒战、头痛、乏力、食欲不振等自觉症状，此期对患者是一个危险而关键的时期，护理人员采取的治疗措施，包括

(三)感染期护理19护理措施：1.严格消毒隔离制度。

2.严密观察病情。3.口腔及会阴部护理。4.加强各种治疗性导管的护理。5.定期做细菌培养和药物敏感试验，合理选用广谱高效抗生素及抗霉菌药物。6.加强营养,提高免疫力。护理措施：20(四

)心理护理

心理失衡的原因包括:①伤后强迫性体位,使其独立性减少,有挫折感;②顾虑容貌与形体丑陋;③担心永久性残疾;④害怕疼痛或疼痛性反应;⑤担忧可能发生或已实际存在的生活改变;⑥恐惧死亡。(四)心理护理21

应做到:①耐心倾听诉说自我感觉;②不回避提问,尽量稳定其情绪,但也不可给予错误期望；③让其了解病情及创面愈合的过程；④协助伤员自理性活动,增强其自我护理；⑤了解医师对重伤的治疗评价,做到与其交流时有的放矢；⑥注意患者心理、生理需要,加强沟通,让患者也了解你,并愿意接受你的护理。

应做到:①耐心倾听诉说自我感觉;②不回避提问22(五)疼痛护理

方法:①接受患者非理智性表达,不加评论。②以真挚的同情心与患者沟通。③鼓励患者说出心里的痛苦和想法。

适当的理疗或体疗,可剌激机体产生三啡肽,起到部分相当于麻醉止疼的作用。

一般性止痛药,应选用多种剂型、多种途径给药。

话疗沟通(五)疼痛护理话疗沟通23(六)康复期护理营养护理：①尽量鼓励患者经口进食；②管饲或胃肠外营养；③制订营养食谱,餐间给予高热量饮料；④限制影响创面愈合的营养药物。2.康复护理：①维持功能体位；②尽早下床活动；③肢体及关节活动锻炼；④采用弹力绷带或弹力手套；⑤制定并实施康复治疗计划,采用体疗及理疗。⑦防紫外线与红外线照射,因其可促使瘢痕增生。⑧避免对瘢痕性创面的机械性刺激如搔抓等。(六)康复期护理24七.静脉留置针的护理临床上静脉留置针的应用是一项新的护理技术操作，而且越来越广泛。优点是操作简单，减轻患者由于反复穿刺而造成的痛苦，保护血管，同时保证合理用药时间，减轻了护理人员的工作量，为输血和输液提供方便，保留了一条开放的静脉通路，利于患者的抢救工作，而且很大程度了减轻了护士的工作量。

七.静脉留置针的护理临床上静脉留置针的应用是一项新的护理技术25（1）在行留置针前应对患者和家属说明置管的目的、重要性及必要性，做好解释工作，取得患者合作。（2）操作技术要熟练，使用套管针进行输液时，穿刺前检查好套管针，严格执行无菌技术操作。（3）留置套管针应选择合适的注射部位。穿刺时应选择较粗的血管，避免选择靠近神经、韧带、关节、硬化、受伤、感染的静脉。（4）套管针在血管内留置时间我国尚没有统一标准，一般以3～4天为宜，有的报道认为只要没有发生堵管和渗漏，留置7天是完全可行的，太长可导致套管针机械损伤血管壁而形成血栓等不良反应。对于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物时，应充分稀释，同时有计划地更换注射部位，保护血管。（5）使用静脉留置针连接输液器或输血器务必压住针前端，以防止静脉因吸气产生负压引起气栓，也可避免将管带出静脉。（6）凡留置套管针的患者应加强巡视，进行床头交接班，每日2次用碘伏棉球消毒穿刺部位的皮肤，更换无菌贴膜，注意观察局部有无红肿、触痛等现象，注意沿静脉走向有无静脉炎的发生。注意观察患者体温有无变化，询问患者有无不适，如有异常疼痛及时拔管。（7）留置针再启用时必须先抽回血，见到回血后才可接上液体，不宜用注射器用力将血凝块推入血管内，以免发生堵塞。（8）告知患者不输液时尽量避免肢体下垂姿势，以免重力作用造成回血堵塞血管。

（1）在行留置针前应对患者和家属说明置管的目的、重要性及必要262

封管方法正确封管是留置成功的关键。

肝素为一种酸性粘多糖，是临床常用的抗凝剂，在体内外应用时均具有强抗凝作用。方法得当，可延长置管时间，防止并发症的发生。通常采用正压封管，将封管液3～5ml从肝素帽处的输液针头内先缓慢推注2～3ml，再边推余液边拔出输液针头，使封管液充满整个官腔（以拔出针头是针尖有液体溢出为佳）。

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封管方法正确封管是留置成功的关键。

肝素为一种酸274

静脉留置针常见的不良反应

常见不良反应：置管后局部渗血、穿刺部位发红、液体外渗、针眼渗血、静脉炎、疼痛、导管堵塞、导管脱出等。

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静脉留置针常见的不良反应

常见不良反应：置管后局28

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主要预防措施

（1）严格无菌操作、掌握穿刺技术、选择好穿刺血管的部位。（2）根据患者血管情况或液体滴速要求，适当选择留置针。（3）及时更换无菌敷料，若渗血不止给予拔管，局部按压。（4）控制输液速度、合理正确封管；发生堵管的时候，谨记不能用注射器推注，正确方法是回抽，以免将凝固的血栓推进血管内导致其他并发症的发生。预防导管堵塞的关键是正压封管，正确使用封管液浓度及掌握封管液的维持时间。（5）加强患者营养，增强机体抵抗力，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症抗炎能力。（6）应加强宣教，指导患者置管侧肢体勿负重或过度活动；神志不清者，应加约束带约束另一侧上肢，以免把针头拔出。

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主要预防措施

（1）严格无菌操作、掌握穿刺29（1）临床护士要具备高度的责任心、高尚的职业道德素质和业务素质，做到人人掌握留置针穿刺技能；（2）加强患者的心理护理工作，在穿刺前应做好患者解释工作，取得患者的理解和信任；（3）掌握正确的穿刺方法，如何提高留置针穿刺技术水平是关键，操作中严格执行无菌技术操作，注意每次输液结束后用生理盐水冲管，防止形成静脉血栓［8］；（4）在留置套管针期间，加强静脉留置针的护理工作，密切观察患者局部穿刺部位皮肤有无红肿、触痛，有无渗血、渗液、脱落等情况，如有发现问题及时对症处理；（5）在静脉留置针输液的过程中，护士要充分发挥其主观能动性，加强输液管理，更好地为患者服务，提高护理质量，最大限度地减少并发症发生［9］。

（1）临床护士要具备高度的责任心、高尚的职业道德素质和业务素30静脉留置针的护理体会1首先护士要具备高度的责任心、高尚的职业道德素质和业务素质。2做好健康宣教置管前护士应讲解有关静脉留置针的知识、常见的并发症及其预防方法，告知患者避免置管肢体过度活动，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁等，预防感染、堵管、液体渗漏等并发症的发生。3掌握正确的穿刺方法，操作中严格执行无菌技术操作，穿刺点以无菌敷贴覆盖，牢固固定套管针，输液管长短适宜。正确封管。4加强巡视及早发现问题静脉留置针的护理体会31

加强对患者的健康教育，可以以书面及口头的方式双重宣教，讲解有关留置针护理知识，对长期输液患者，指导其自行保护血管。在用药结束后要经常轻轻按摩四肢末梢血管和轻搓手背、足背。做手部伸